附表1人感染豬鏈球菌病個(gè)案調(diào)查表精品課件

1、附表 1人感染豬鏈球菌病個(gè)案調(diào)查表縣區(qū)名稱： 國標(biāo)碼 病例編號(hào)-一、病例一般情況1. 姓名： 6 / 62. 年齡： （歲）3. 性別：男 女4. 職業(yè)（可多選）：農(nóng)民 屠夫 獸醫(yī) 生肉銷售人員 廚師 飼養(yǎng)員 醫(yī)務(wù)人員 民工 工人 學(xué)生 干部職員 兒童 家務(wù)及待業(yè)教師 其它： .5. 現(xiàn)住址： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（街） 二、發(fā)病和就診情況1. 發(fā)?。簳r(shí)間 年 月 日 時(shí)，發(fā)病地點(diǎn) 2. 初診：時(shí)間 年 月 日 時(shí)，初診機(jī)構(gòu) ，診斷 （病名）.3. 若入院，首次入院時(shí)間： 年 月 日，機(jī)構(gòu)： ，入院診斷 （病名）.三、臨床資料1. 初診體溫： ，發(fā)病后最高體溫 2. 首次入院體

2、檢：脈博 次/分 呼吸 次/分 血壓 / kpa（或 / mmhg）.3. 發(fā)病后，是否曾有以下臨床表現(xiàn)？（框內(nèi)打“”）畏寒咳嗽咽痛咽紅惡心嘔吐腹痛腹瀉如有腹瀉，每日大便：每日次數(shù)3-5次6-10次性狀軟便稀便水樣便膿血便粘液便血便頭痛全身酸痛淋巴結(jié)腫脹關(guān)節(jié)腫痛昏迷抽搐瘀點(diǎn)瘀斑眼結(jié)膜充血外周性面神經(jīng)癱瘓眼球震顫聽力減退（單側(cè) 雙側(cè) ）克氏征布氏征頸項(xiàng)強(qiáng)直呼吸困難低血壓最低血壓 / kpa（或 / mmhg）其他臨床表現(xiàn)： 4. 血常規(guī)： 編號(hào)檢驗(yàn)日期wbc(109/升)淋巴細(xì)胞(%)中性粒(%)血小板(109/升)12345. 腦脊液檢查編號(hào)檢驗(yàn)日期渾濁（是/否）潘氏球蛋白試驗(yàn)（陽性/陰性）葡

3、萄糖（mmol /l）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（/l）氯化物（mmol /l）123四、流行病學(xué)調(diào)查（一）豬只接觸史（含屠宰后豬肉加工）1. 發(fā)病前7天內(nèi)接觸過豬（外表健康豬以及?。ㄋ溃┴i）：是否不詳2. 若接觸過豬，則具體情況為：（?。ㄋ溃┴i每次接觸填寫一行，外表健康豬接觸情況如類似，可合并填寫一行）編號(hào)接觸情況接觸部位及傷口情況及時(shí)洗手備 注接觸時(shí)間接觸方式具體操作接觸豬只接觸物品接觸次數(shù)接觸部位傷口數(shù)量產(chǎn)生時(shí)間傷口類型出血情況接觸方式：（可多選）1喂養(yǎng) 2屠宰 3銷售 4洗清 5切割 6搬運(yùn) 7深埋 8其它（注明）具體操作：（可多選）1喂養(yǎng) 2用口直接吹氣 3刮毛 4開膛 5分割 6清洗 7蒸煮 8其

4、它（注明）接觸豬只：1病豬 2病死豬 3外表健康豬接觸物品：（可多選）1皮毛2內(nèi)臟 3豬血 4糞尿 5生肉 6熟肉 7屠宰污水/物 8其它（注明）接觸次數(shù)：接觸病死豬，每次接觸填寫一行；接觸次數(shù)均填寫“1次”；接觸外表健康豬時(shí)，多次反復(fù)接觸如情況類似，則合并填寫，分“1-3次”、“4-10”和“10次以上”.接觸部位：（可多選）1手 2前臂 3上臂 4腳 5小腿 6背部 7其它（注明）傷口數(shù)量：直接填寫接觸部位存在的傷口數(shù)量，無傷口則為0，有傷口者繼續(xù)填寫-產(chǎn)生時(shí)間：指距本次接觸的時(shí)間間隔，1超過24小時(shí) 2 24小時(shí)內(nèi) 3接觸時(shí) 4不詳傷口類型：（多個(gè)傷口可多選）1表淺劃痕 2片狀皮損 3深

5、度傷口 4不詳出血情況：（多個(gè)傷口可多選）1結(jié)痂封閉 2開放未出血 3開放出血 4不詳及時(shí)洗手：（指本次接觸后是否及時(shí)洗手）1未及時(shí)洗手 2清水洗手 3洗滌劑或肥皂洗手 4不詳（二）市售豬肉接觸史1. 發(fā)病前7天內(nèi)是否接觸過豬肉：是否不詳如接觸過2. 常規(guī)接觸方式為（多選）：豬肉銷售購買市售豬肉專業(yè)加工豬肉（如廚師）日常加工豬肉（市民）3. 接觸的豬肉中是否曾發(fā)現(xiàn)病死豬的豬肉：發(fā)現(xiàn) 未發(fā)現(xiàn)不詳4. 接觸部位（多選）：1手 2前臂 3上臂 4腳 5小腿 6背部 7其它 ；.5. 接觸時(shí)，接觸部位是否曾出現(xiàn)傷口：有無不詳6. 傷口類型（多個(gè)傷口可多選）：1表淺劃痕 2片狀皮損 3深度傷口 4不詳7. 傷口出血（多個(gè)傷口可多選）：1結(jié)痂封閉 2開放未出血 3開放出血 4不詳（三）豬肉制品接觸史1. 發(fā)病前7天內(nèi)是否接觸過豬肉制品：是否不詳如接觸過2. 豬肉制品種類： 3. 接觸時(shí)，接觸部位是否曾出現(xiàn)傷口：有無不詳五、最終診斷及轉(zhuǎn)歸情況1最終診斷（1）病例類型：疑似病例 臨床診斷病例 確診病例（2）如為確診病例，確診依據(jù)（實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果）： ；（3）臨床類型：普通型 中毒性休克型 腦膜炎型 混合型（4）若排除人感染豬鏈球菌病，診斷為： （病名）2診斷時(shí)間： 年 月 日，診斷單位： 3疾病轉(zhuǎn)歸：死