血液凈化治療血液凈化原理和模式選擇ppt課件

1、血液凈化原理和治療模式選擇血液凈化原理和治療模式選擇周維桂周維桂青島大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科青島大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科case 1n男性，70歲n因低血鉀口服補(bǔ)鉀20天n測(cè)血鉀7.0mmol/ln循環(huán)及生命體征穩(wěn)定n血液凈化方式？case 2男性，34歲雙上肢繩索束縛25小時(shí)，無尿1天。雙上肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙。腎功能：cr 367umol/l bun 18.1mmol/lck 58280u/l診診 斷斷擠壓傷 雙上肢臂叢神經(jīng)損傷橫紋肌溶解急性腎損傷病因臨床表現(xiàn)：肌肉痛，乏力，小便顏色變深(敏 感性、特異性均較差)實(shí)驗(yàn)室檢查： ck：5倍以上要警惕橫紋肌溶解。 5000 存在橫紋肌溶解且并發(fā)腎功

2、能 衰竭可能性較大。 尿、血清肌紅蛋白：不是必需的指標(biāo)。治療：清除ck，血液凈化方式？clin chem lab med 2010;48:749756case 3case 3n女性，女性，65歲歲n口服敵敵畏口服敵敵畏200ml后后6小時(shí)小時(shí)n意識(shí)不清意識(shí)不清n氣管插管、機(jī)械通氣氣管插管、機(jī)械通氣診斷診斷n有機(jī)磷農(nóng)藥敵敵畏中毒有機(jī)磷農(nóng)藥敵敵畏中毒( (重度）重度）n急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭n上消化道出血上消化道出血 問題問題n急性中毒的治療原則？急性中毒的治療原則？n清除毒物清除毒物n應(yīng)用特效解毒劑應(yīng)用特效解毒劑n器官功能維護(hù)器官功能維護(hù)n血液中毒物清除：血液凈化方式？血液中毒物清除：血液凈化

3、方式？case 4 n男性，23歲n車禍傷后30小時(shí)，突發(fā)腹痛27小時(shí)n腹部ct：肝臟破裂出血ndsa下肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝（右）動(dòng)脈門靜脈瘺n術(shù)后患者血紅蛋白反復(fù)下降，反復(fù)輸液及輸血n術(shù)后第三天，患者腹脹、尿少，監(jiān)護(hù)示心率112次/分，血壓190/100mmhg，腹內(nèi)壓40cmh2o，腹部b超示大量腹腔積液n外科會(huì)診后認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，家屬放棄手術(shù)診診 斷斷肝挫傷并破裂出血急性肝功能損傷急性腎功能衰竭 腹腔間隙綜合征腹腔出血肝動(dòng)脈-門靜脈瘺左髂骨骨折肋骨骨折問題問題n腹腔間隙綜合征有哪些非手術(shù)治療措施？n增加腹壁順應(yīng)性n清空臟器內(nèi)容物n清除腹腔積液n糾正液體正平衡n糾正液體正平衡，血液凈

4、化治療的方式？糾正液體正平衡，血液凈化治療的方式？case 5n女性，31歲n上腹痛2天n腹部ct：急性胰腺炎（水腫型），大量腹腔積液n血淀粉酶：913u/l，白細(xì)胞20.76*109/ln甘油三酯：28mmol/l診斷診斷n急性胰腺炎急性胰腺炎n腹腔積液腹腔積液n高脂血癥高脂血癥問題問題n嚴(yán)重高脂血癥的治療？n嚴(yán)格控制脂肪攝入n強(qiáng)化血糖控制n應(yīng)用降脂藥物n血液凈化治療n控制高脂血癥，血液凈化治療的方式？控制高脂血癥，血液凈化治療的方式？ncbp: 血液凈化nrrt: 替代腎臟清除水和溶質(zhì)的治療技術(shù)ncrrt：持續(xù)腎臟替代治療n1995年第一屆crrt學(xué)術(shù)會(huì)議在美國(guó)圣地亞哥舉行，每年一次學(xué)術(shù)會(huì)

5、議cbp基本概念內(nèi)內(nèi) 容容n血液凈化溶質(zhì)清除原理血液凈化溶質(zhì)清除原理n血液凈化方式n濾器和膜n血液凈化方式的選擇 crrt水和溶質(zhì)清除原理水和溶質(zhì)清除原理清除水超濾ultrafiltration清除溶質(zhì)彌散diffusion對(duì)流convection吸附adsorption超濾（ultrafiltration） ：特殊形式對(duì)流。利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動(dòng)（清除溶液），不能通過膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓。超濾超濾正壓負(fù)壓影響超濾的因素影響超濾的因素1. 半透膜兩側(cè)壓力梯度差(tmp)2. 透析器特性(膜超濾系數(shù)、膜面積) ufr=lp*a*tmplp:膜超濾系數(shù)、a:膜面積 crrt溶質(zhì)清除原理溶

6、質(zhì)清除原理清除溶質(zhì)彌散diffusion對(duì)流convection吸附adsorption 白蛋白 albumin (55,000 - 60,000) beta 2 microglobulin (11,800) inulin (5,200) vitamin b12 (1,355) aluminum/desferoxamine complex (700) glucose (180) uric acid (168) creatinine (113) phosphate (80) urea (60) phosphorus (31) sodium (23) potassium (35)100,00050

7、,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“ 小份子”“ 中份子”“ 大份子”物質(zhì)分子量物質(zhì)分子量inflammatory media小分子物質(zhì)小分子物質(zhì)n氯化鈉 sodium chloride 58.5n尿素 urea 60n磷酸 phosphate acid 96n肌酐 creatinine 113n尿酸 uric acid 168n葡萄糖 glucose 180中分子物質(zhì)中分子物質(zhì)n多肽 peptide a 778n維生素b12 vitamin b12 1355n菊糖 inulin 5200n微球蛋白

8、 b2-microglobulin 11800n肝素 heparin 11200n肌球蛋白 myoglobin 17000n因子d factor d 24000n白介素1 interleukin-1 31000n蛋白酶 pepsin 35000n腫瘤壞死因子 tumor necrosis factor 39000-225000 大分子物質(zhì)大分子物質(zhì)n前白蛋白 pre-albumin 55000n抗凝血酶原3 antithrombin 3 65000n白蛋白 albumin 66000n血紅蛋白 hemoglobin 68000n凝血酶原 prothrombin 68000n轉(zhuǎn)鐵蛋白 trans

9、ferrin 76500n免疫球蛋白g igg 160000n纖維蛋白原 fibrinnogen 341000n纖維連接蛋白 fibronectin (dimer) 450000 擴(kuò)散/彌散 (diffusion) ： 由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動(dòng)到低濃度一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)擴(kuò)散擴(kuò)散/彌散彌散彌散diffusion彌散有效清除小分子溶質(zhì)彌散有效清除小分子溶質(zhì)n小分子物質(zhì)血液濃度高小分子物質(zhì)血液濃度高n膜內(nèi)外濃度差大膜內(nèi)外濃度差大n小分子物質(zhì)易于擴(kuò)散小分子物質(zhì)易于擴(kuò)散n相同膜對(duì)小分子物質(zhì)阻力小相同膜對(duì)小分子物質(zhì)阻力小彌彌 散散 彌

10、散轉(zhuǎn)運(yùn)依從fick定律： j= da c/x j 溶質(zhì)的彌散量 d 彌散系數(shù)(以濃度梯度等于1時(shí),單位時(shí)間通過多孔介質(zhì)單位面積的溶質(zhì)質(zhì)量 ) a 透析膜的表面積 c 溶質(zhì)濃度梯度差 x 溶質(zhì)彌散距離 a=nr2，n為膜孔數(shù) r為膜孔半徑影響彌散作用的因素影響彌散作用的因素1. 血流速 qb2. 透析液流速 qd3. 血液與透析液之間的 濃度梯度4. 透析器特性 u 提高血流量和透析液流量可提高溶質(zhì)清除量 清除率 ci 溶質(zhì)入透析器濃度 co 溶質(zhì)出透析器濃度 qb 入透析器的血流量(ml/min) 血液和透析液流速血液和透析液流速cicoci qb對(duì)流 (convection) ：溶質(zhì)伴隨含有

11、該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動(dòng)。跨膜的動(dòng)力是膜兩側(cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。 對(duì)流對(duì)流對(duì)對(duì) 流流溶質(zhì)隨水流移動(dòng)， “溶劑拖移”影響對(duì)流作用的因素影響對(duì)流作用的因素 增加某種溶質(zhì)的對(duì)流清除率有兩種方法:1. 選擇一塊更易于溶質(zhì)通過的簿膜2. 增加超濾出來的容量 c=s*ufrufr=lp*a*tmps:篩過系數(shù)對(duì)流有效清除中小分子溶質(zhì)對(duì)流有效清除中小分子溶質(zhì)n血液濾過清除溶質(zhì)的機(jī)理血液濾過清除溶質(zhì)的機(jī)理n對(duì)流有效清除中小分子溶質(zhì)對(duì)流有效清除中小分子溶質(zhì)n超濾率越高，清除越多超濾率越高，清除越多n需要補(bǔ)充置換液，維持機(jī)體正常溶質(zhì)濃需要補(bǔ)充置換液，維

12、持機(jī)體正常溶質(zhì)濃度度吸附（adsorption）：通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物( 如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。吸附吸附吸附吸附adsorption adsorption 吸附作用吸附作用有些膜材料帶有吸附特性:(例如an69膜) 發(fā)生在膜表面的吸附 如果分子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層 分子粘附在膜的表面或深層 各種溶質(zhì)的清除機(jī)制各種溶質(zhì)的清除機(jī)制 代表物質(zhì)代表物質(zhì) 清除機(jī)制清除機(jī)制小分子溶質(zhì)小分子溶質(zhì)（mw300mw50000mw50000）白蛋白白蛋白 對(duì)流對(duì)流內(nèi)內(nèi) 容容n血液

13、凈化溶質(zhì)清除原理n血液凈化方式血液凈化方式n濾器和膜n血液凈化方式的選擇血液凈化血液凈化血液濾過（對(duì)流）血液灌流（吸附）血漿置換(高通透性膜)血液透析（彌散）血液凈化緩慢超濾（超濾）模式模式nscu/scuf scu/scuf 緩慢緩慢連續(xù)超濾連續(xù)超濾ncvvhcvvh/hvhf/hvhf 連續(xù)靜靜脈連續(xù)靜靜脈血液血液濾過濾過ncvvhd cvvhd 連續(xù)靜靜脈連續(xù)靜靜脈血液透析血液透析ncvvhdf cvvhdf 連續(xù)靜靜脈連續(xù)靜靜脈血液透析血液透析濾過濾過緩慢連續(xù)性超濾緩慢連續(xù)性超濾slow continuous ultrafiltration,scufslow continuous ul

14、trafiltration,scuf 單純超濾原理是對(duì)流，在跨膜壓力作用下，血液中單純超濾原理是對(duì)流，在跨膜壓力作用下，血液中的水經(jīng)透析膜濾出而清除。水分清除多于溶質(zhì)清除，血的水經(jīng)透析膜濾出而清除。水分清除多于溶質(zhì)清除，血漿滲透壓不會(huì)降低，有利于組織水向血漿水轉(zhuǎn)移，病人漿滲透壓不會(huì)降低，有利于組織水向血漿水轉(zhuǎn)移，病人耐受良好。但溶質(zhì)清除很低，易發(fā)生高血鉀，不能保持耐受良好。但溶質(zhì)清除很低，易發(fā)生高血鉀，不能保持肌酐在可以接受的水平。技術(shù)要點(diǎn)是：常規(guī)血流量，中肌酐在可以接受的水平。技術(shù)要點(diǎn)是：常規(guī)血流量，中或高效透析器，不用置換液、透析液。適應(yīng)證：須大量或高效透析器，不用置換液、透析液。適應(yīng)證：

15、須大量脫水但耐受性差的血透病人；嚴(yán)重左心衰的血透病人。脫水但耐受性差的血透病人；嚴(yán)重左心衰的血透病人。須注意這類病人的補(bǔ)液中的鈉濃度應(yīng)保持在須注意這類病人的補(bǔ)液中的鈉濃度應(yīng)保持在140mm140mm，并定時(shí)補(bǔ)鈣、鎂。并定時(shí)補(bǔ)鈣、鎂。accessaccessreturnreturneffluent廢液 高壓低壓液體容量減少超濾超濾 scufscufprisma removal of water is done by uf no substitution liquid is used used mainly for chf + fluid overload緩慢連續(xù)超濾scuf血液透析血液透析(he

16、modialysis, hd)(hemodialysis, hd)n主要通過彌散來清除毒物n適用于清除小分子量(5000d,主要清除500d以下)、分布容積小(1 l/kg)、彌散性強(qiáng)、水溶性、蛋白結(jié)合率低(20ml/min的膜稱為高通透膜n通量（flux）：半透膜對(duì)溶劑（水分子）清除能力，主要決定于平均膜孔徑大小，其次決定于膜孔的數(shù)目。 20ml/h/mmhg的濾器稱為高通量濾器濾器的通透性和通量是兩個(gè)相互獨(dú)立的特性。如纖維濾器的通透性和通量是兩個(gè)相互獨(dú)立的特性。如纖維素高通透性膜卻是低通量膜素高通透性膜卻是低通量膜 seminars in dialysis,2002, 15: 191-19

17、5.n截留分子量（molecular weight cut-off）：平均膜孔直徑濾出的溶質(zhì)分子量n生物相容性(biocompatibility)：由生物材料引起的生化反應(yīng)和生物反應(yīng)，既往專指生物膜對(duì)白細(xì)胞和補(bǔ)體系統(tǒng)的活化作用，目前泛指血液與生物膜接觸后發(fā)生的一切不良反應(yīng)，包括對(duì)血小板和內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響n機(jī)械強(qiáng)度（mechanical strength ）：評(píng)價(jià)膜的機(jī)械力學(xué)特征，包括斷裂強(qiáng)度（break strength）、爆破壓力（burst pressure）理想濾器定義理想濾器定義高通透性高通透性膜膜高通量膜高通量膜生物相容生物相容性好性好具有吸附具有吸附功能功能濾過膜面濾過膜面積大積

18、大預(yù)充量小預(yù)充量小機(jī)械性能機(jī)械性能優(yōu)良優(yōu)良濾器分類濾器分類n根據(jù)半透膜材料分類根據(jù)半透膜材料分類 低通透性、低通量低通透性、低通量 生物相容性差、無吸附能力生物相容性差、無吸附能力 銅仿膜（銅仿膜（cuprophan)天然纖維素膜 低通透性、低通量低通透性、低通量 生物相容性改善、無吸附能力生物相容性改善、無吸附能力 血仿膜（血仿膜（hemophan）改良纖維素膜 高通透性、低高通透性、低/高通量高通量 生物相容性好、具有吸附能力生物相容性好、具有吸附能力 polysulfone、polyacrylonitrile、pmma、pan etc合成膜濾器的歷史濾器的歷史hemodialysis i

19、nternational 2008; 12:173210.濾器發(fā)展趨勢(shì)濾器發(fā)展趨勢(shì) 增大膜孔直徑，增大膜孔直徑，10nm， 清除大分子清除大分子50-100kd高截留分子量膜高截留分子量膜 包被新型吸附劑，改善生物相容性包被新型吸附劑，改善生物相容性 非選擇性吸附；選擇性吸附（內(nèi)毒素）非選擇性吸附；選擇性吸附（內(nèi)毒素）包被有吸附劑膜包被有吸附劑膜 清除內(nèi)毒素清除內(nèi)毒素 改善改善sepsis shock 患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)包被有多粘菌素膜包被有多粘菌素膜 包被有人近曲腎小管細(xì)胞包被有人近曲腎小管細(xì)胞 降低血漿炎癥介質(zhì)、減少血管活性藥劑量降低血漿炎癥介質(zhì)、減少血管活性藥劑量生物人

20、工腎生物人工腎crit care med, 2008 , 36: s243-s252.內(nèi)內(nèi) 容容n血液凈化溶質(zhì)清除原理n血液凈化方式n濾器和膜n血液凈化方式的選擇血液凈化方式的選擇血液凈化方式選擇血液凈化方式選擇n原則：n清除物質(zhì)：水/溶質(zhì)?n溶質(zhì)特性：大小 溶解性 蛋白結(jié)合率？ 分布容積？n患者血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：間斷/ 持續(xù)溶解性溶解性n水溶性 甲醇、乙醇、乙二醇、丙醇、鋰鹽、二甲雙胍、百草枯、乙酰水楊酸等n脂溶性 對(duì)乙酰氨基酚、氨茶堿、地西泮、氯氮平、苯妥英鈉、卡馬西平、毒鼠強(qiáng)、有機(jī)磷中毒、地高辛等常見藥物的分子量常見藥物的分子量化學(xué)物質(zhì)化學(xué)物質(zhì)分子式分子式分子量分子量(d)甲醇甲醇ch4o

21、32乙二醇乙二醇c2h6o262異丙醇異丙醇c3h7oh60碳酸鋰碳酸鋰li2co374二甲雙胍二甲雙胍c4h11n5165.6茶堿茶堿c7h8n4o2180丙戊酸丙戊酸c8h16o2144.2卡馬西平卡馬西平c15h12n2o236血肌酐 113 d，肌紅蛋白 17 kd ，tnf- 17 kd蛋白結(jié)合率與分布容積蛋白結(jié)合率與分布容積n蛋白結(jié)合率：代表溶質(zhì)與血漿蛋白的結(jié)合程度 決定溶質(zhì)存在的形態(tài)：游離的還是與蛋白結(jié)合決定溶質(zhì)存在的形態(tài)：游離的還是與蛋白結(jié)合 蛋白結(jié)合率很高的不易被透析清除蛋白結(jié)合率很高的不易被透析清除 n分布容積：代表溶質(zhì)在機(jī)體內(nèi)的分布情況 決定溶質(zhì)主要在血液中還是分布到組織決定溶質(zhì)主要在血液中還是分布到組織 0.7l/kg(5l)，存在組織分布，越高越不易透析清除，存在組織分布，越高越不易透析清除常見物質(zhì)分布容積和蛋白結(jié)合率常見物質(zhì)分布容積和蛋白結(jié)合率化學(xué)物質(zhì)化學(xué)物質(zhì)分布容積分布容積(l/kg)蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率(%)對(duì)乙酰氨基酚0.91.123乙酰水楊酸0