腰椎管狹窄癥

1、腰椎管狹窄癥的診斷與治療一、概 述n所謂腰椎管狹窄癥n腰椎管狹窄癥（vertebral canal stenosis)從總體概念上來講是指因組成椎管的骨性或纖維性組織異常，引起椎管內(nèi)的有效容量減小，以致位于管道中的神經(jīng)組織受壓或刺激而產(chǎn)生功能障礙等的一系列癥狀(1-3)。形成狹窄壓迫的具體組織有腰椎間盤膨出、椎弓、椎間關(guān)節(jié)、黃韌帶肥厚、椎體滑脫等。椎管的前壁由椎間盤，后縱韌帶和椎體構(gòu)成，后壁由黃韌帶和椎板構(gòu)成，外側(cè)壁是椎弓根。神經(jīng)孔的前壁是椎間盤和椎體，后壁是脊柱關(guān)節(jié)，上壁和下壁均由椎弓根構(gòu)成。二 、分類 臨床上，一般將腰椎椎管狹窄癥分為以下兩大類：三、病理解剖特點n (一)原發(fā)性腰椎椎管狹窄

2、n 原發(fā)性腰椎椎管狹窄癥主要是由于椎節(jié)在生長過程中發(fā)育不良所造成的其中包括椎弓根變短、兩側(cè)椎弓根橫徑間距較近、兩側(cè)椎弓與棘突相交的夾角狹小，發(fā)育性椎板肥厚椎體后緣或小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)肥大或變異等，均屬于此范疇三、病理解剖特點n（二）繼發(fā)性椎管狹窄n繼發(fā)性椎管狹窄是指后天因素所造成的包括黃韌帶的肥厚(亦可為先天性，但少見)與松弛、椎體間關(guān)節(jié)的松動與脫位椎間盤的突出與脫出、小關(guān)節(jié)突及椎體后緣的骨質(zhì)增生等均屬后天因素其大多見于成年之后。醫(yī)源性者是由于醫(yī)療后所產(chǎn)生的。四、臨床表現(xiàn)n腰椎管狹窄癥主要癥狀是行走時引起慢性的“坐骨神經(jīng)痛”(腰痛、腿痛、麻木感)、神經(jīng)性間歇跛行，并在反復(fù)加重、改善過程中緩慢進(jìn)展。但

3、并無椎間盤脫出樣劇烈的神經(jīng)刺激或去神經(jīng)癥狀，也沒有像脊椎轉(zhuǎn)移癌及化膿性脊椎炎時安靜狀態(tài)下的劇烈疼痛。四、臨床表現(xiàn)n1、神經(jīng)性間歇跛行是疼痛與體位相關(guān)的行走(對脊柱的體重負(fù)荷)時下肢疼痛、麻木、乏力感的加劇，繼之不能前進(jìn)的狀態(tài)。有前傾(前屈位)姿勢下休息后改善可再度行走的特征(騎自行車、稍有前傾姿勢可無癥狀)。由于行走也可出現(xiàn)異常感覺，如從足尖上行到臀部及會陰，或從臀部下行到下肢的感覺變化。有時也因行走而產(chǎn)生尿意、尿失禁、陰莖勃起等膀胱、直腸障礙。四、臨床表現(xiàn)n神經(jīng)性間歇跛行根據(jù)臨床癥狀和狹窄狀態(tài)分為三種類型。n 神經(jīng)根型間歇跛行是以單一神經(jīng)根障礙，與神經(jīng)根分布一致的一側(cè)下肢疼痛、麻木感為特征，

4、大多數(shù)腰椎病均屬此類。n 馬尾型間歇跛行是全部馬尾受到擠壓，主訴雙腿麻木，呈多神經(jīng)根性障礙。常伴有會陰部感覺障礙及膀胱直腸障礙，但無疼痛為其特征。n 混合型間歇跛行是神經(jīng)根型與馬尾型病變聯(lián)合引起的障礙。病理生理學(xué)基礎(chǔ) 上述臨床癥狀的出現(xiàn)主要是由于下肢肌肉的舒縮使椎管內(nèi)相應(yīng)脊節(jié)的神經(jīng)根部血管叢生理性充血，繼而靜脈淤血，使此處微循環(huán)受阻出現(xiàn)缺血性神經(jīng)根炎。當(dāng)稍許蹲下或坐、臥后由于消除了肌肉活動的刺激來源，淤血的血管叢恢復(fù)常態(tài)，從而也使椎管恢復(fù)了正常的寬度，因此癥狀也隨之減輕或消失。四、臨床表現(xiàn)2、主訴與客觀的矛盾 在本病的各期，均有許多主訴尤其是當(dāng)患者長距離步行或處于各種增加推管內(nèi)壓的被迫體位時主

5、訴更多，甚至可有典型的坐骨神經(jīng)放射性疼表現(xiàn)但在就診檢查時多無陽性表現(xiàn)直腿抬高試驗常為陰性四、臨床表現(xiàn)與主觀癥狀相比通?？陀^檢查陽性所見較少。神經(jīng)根型障礙時如同腰椎間盤脫出，有感覺障礙、肌力降低、下肢深部腱反射減弱等。還有神經(jīng)根刺激癥狀及去神經(jīng)癥狀，對診斷障礙的位置有所幫助。馬尾型障礙時即使是安靜時兩側(cè)跟腱反射通常均消失。如果安靜時未引出跟腱反射，負(fù)荷試驗下兩側(cè)跟腱反射也消失。病理生理學(xué)基礎(chǔ)n 此癥狀主要是由于臨診前的短暫休息及恢復(fù)前屈體位而使椎管內(nèi)容積增加內(nèi)壓也隨之恢復(fù)到原來的狀態(tài)同時根管內(nèi)靜脈叢淤血的迅速恢復(fù)亦有助了消除癥狀。這種主訴與體檢的不統(tǒng)一性，易誤為“夸大主際”n或“詐病”。但在本病

6、后期由于各種附加固素如合并椎間盤脫出、骨質(zhì)增生和椎管內(nèi)粘連等，可構(gòu)成椎管內(nèi)的持續(xù)性占位病變而有陽性體征出現(xiàn);但有動力性加劇這一特征四、臨床表現(xiàn)n3、腰部后伸受限及疼痛 指腰椎向后仰伸時患者訴說局部疼痛，并可放射至雙側(cè)或單側(cè)下肢；但是只要改變體位，如使身體前屈或蹲下，以及開步行走或騎車上路，癥狀則立即消失。此種現(xiàn)象亦可稱為姿勢性跛行病理生理學(xué)基礎(chǔ)n 此組癥狀的發(fā)生主要是由于管腔內(nèi)有效間隙減小或消失之故。因為，當(dāng)腰椎由中立位改變到后伸位時，除使椎管后方的小關(guān)節(jié)囊及黃韌帶擠向椎管和神經(jīng)根管外，椎管長度亦縮短2.2mm，椎間孔亦相應(yīng)變狹，椎間盤凸向椎管、神經(jīng)根斷面亦隨之增粗，以致管腔內(nèi)壓急驟增高。因此

7、，患者后伸必然受限，并由此而出現(xiàn)各種癥狀。但將腰部恢復(fù)至伸直位或略向前屈時，則由于椎管又恢復(fù)到原來的 寬度，癥狀也就立即消除后緩解。因此這類患者雖不能挺胸站立，卻可以彎腰步行，能騎車。但如同時合并腰椎間盤脫出癥時，則腰部不能繼續(xù)前屈甚至微屈也出現(xiàn)腰痛與坐骨神經(jīng)痛癥狀。四、臨床表現(xiàn)五、影像學(xué)檢查nx線診斷要點：椎管矢狀徑：測量時先找出椎管后界，在腰椎側(cè)位片上因與橫突重疊，故常顯示不清。測定方法為：在腰1腰3為上、下關(guān)節(jié)突尖連線；在腰4為此線向后1毫米；腰5為棘突弓狀透明緣向前1毫米。 上述后界與椎體后緣中點的距離是其矢狀徑。正常矢狀徑大于17毫 米，椎管狹窄者小 于15毫米。 橫徑：（兩側(cè)椎弓根

8、斷面內(nèi)緣間的最短距離）小于20毫米者則被認(rèn)為是椎管狹窄 ct診斷要點：椎管中央前后徑：頸椎管10mm，腰椎管12mm （相對狹窄）或10mm（絕對狹窄）；腰椎椎弓根間徑16mm，腰椎椎管橫斷面積1.45cm2；側(cè)隱窩前后徑2mm。 五、影像學(xué)檢查nmri檢查在t1加權(quán)像上，觀察黃韌帶及硬膜外脂肪組織的狀態(tài)，在t2加權(quán)像上，因為腦脊液變成高信號，所以能夠觀察到硬膜管的壓迫范圍及程度。但由于骨組織變?yōu)榈托盘枺^察骨質(zhì)病變，則以ct影像為優(yōu)。五、影像學(xué)檢查n脊髓造影檢查：脊髓造影屬微創(chuàng)性檢查，但可作為難以被mri及ct發(fā)現(xiàn)病變的輔助檢查手段，并已達(dá)到實用化程度。與mri相比在腰椎前、后伸屈運動中可

9、有效地觀察到壓迫馬尾、神經(jīng)根的動態(tài)原因。除適用于觀察硬膜管“流砂樣”的絞窄壓迫影、完全阻滯、神經(jīng)根袖套影缺損等之外，還適于觀察蛛網(wǎng)膜炎等。六、治療n1 、保守治療n 針對狹窄類型而選擇不同的治療。一般保守治療對神經(jīng)根型多能奏效，故首選保守療法。馬尾型因其無自然緩解傾向，故馬尾型及混合型，最初一段時間保守療法會給患者造成無效的感覺，在取得理解的基礎(chǔ)上宜選擇手術(shù)療法。五、治療n(一)手法治療n急性期應(yīng)臥床休息，一般23周。病情穩(wěn)定者，可行手法治療，以活血舒筋、疏散瘀血、松解粘連，使癥狀得以緩解或消失。一般可采用按揉法、點壓法、滾法、提捏法，配合蹬腿牽引法、腰部按抖法、直腿屈腰法、斜扳法、屈膝屈髖法

10、，但手法均應(yīng)輕柔，禁用強(qiáng)烈的旋轉(zhuǎn)手法，以防病情加重六、治療n(二)藥物治療n中醫(yī)認(rèn)為本病是因腎氣虧虛，勞損久傷，或外邪侵襲，以致風(fēng)寒濕邪瘀積不散所致。辨證屬腎虛型偏于腎陽虛者，治宜溫補腎陽，方用青娥丸、右歸丸，或用補腎壯筋湯加減；偏于腎陰虛者，治宜滋補腎陰，方用左歸丸、大補陰丸；外邪侵襲，屬寒濕腰痛型者，治宜祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò)。風(fēng)濕甚者，以獨活寄生湯為主；寒邪重者，以麻桂溫經(jīng)湯為主；濕邪重者，以加味術(shù)附湯為主。屬濕熱證者，治宜清熱化濕，方用加味二妙散為主。氣虛血瘀證治宜益氣養(yǎng)血、活血化瘀，方用補陽還五湯加減。 六、治療n(三)封閉療法 n 封閉療法多行硬膜外腔類固醇類藥注射療法，有減輕神經(jīng)根水

11、腫、粘連，緩解癥狀的作用。方法同腰椎間盤突出癥硬膜外腔注射療法。六、治療n2、手術(shù)治療n 手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）保守治療無效的持續(xù)性疼痛；（2）間歇性跛行出現(xiàn)的步行距離或站立的持久力不斷下降；（3）主要神經(jīng)功能障礙；（4）神經(jīng)受累范圍不斷增加；（5）直腸和膀胱機(jī)能障礙。手術(shù)的目的是使脊椎結(jié)構(gòu)破壞停止于最小程度，同時對馬尾神經(jīng)根行充分減壓。但小范圍減壓不充分時反有再度狹窄之慮；相反廣泛減壓時，也擔(dān)心術(shù)后脊椎結(jié)構(gòu)學(xué)的削弱而不穩(wěn)定。六、治療n臨床常用術(shù)式及選擇n 1因黃韌帶肥厚所致者；僅行黃韌帶切除即可。n 2一般骨性推管狹窄者：對癥狀嚴(yán)重者應(yīng)行報管擴(kuò)大減壓術(shù)。n 3.側(cè)隱窩狹窄音：在確認(rèn)受壓神經(jīng)報后，取擴(kuò)大開宙或半椎板人路，鑿去小關(guān)節(jié)突內(nèi)半，再沿神經(jīng)根向下切除相臨椎板上緣以擴(kuò)大神經(jīng)根管直到神經(jīng)根充分松解。術(shù)中不宜擠壓神經(jīng)根。六、治療n 4單純小關(guān)節(jié)變異、肥大者：應(yīng)