中醫(yī)內(nèi)科學(xué)鼓脹鑒別診斷

1、鼓鼓 脹脹主要內(nèi)容主要內(nèi)容 定義定義 歷史沿革歷史沿革 與西醫(yī)聯(lián)系與西醫(yī)聯(lián)系 病因病機(jī)病因病機(jī) 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 鑒別診斷鑒別診斷 辨證論治辨證論治定義定義 鼓脹是以腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為特征的病證。 多又濕熱毒邪久羈，情志所傷，酒食不節(jié)，血吸蟲(chóng)感染，或黃疸、積聚失治等，使肝、脾、腎功能失調(diào)，氣、血、水瘀積于腹內(nèi)而成。歷史沿革歷史沿革鼓脹病名，首見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)，對(duì)鼓脹的癥狀、治法、方藥有了概括性論述。巢元方諸病源候論認(rèn)為本病于感受“水毒”有關(guān)。醫(yī)門(mén)法律脹病論確立了鼓脹為氣、血、水停的病理觀(guān)。與西醫(yī)聯(lián)系與西醫(yī)聯(lián)系 本病多類(lèi)似于西醫(yī)學(xué)所指肝硬化腹水，其中包括血吸蟲(chóng)病，病毒性肝炎，膽汁性、營(yíng)養(yǎng)不

2、良及酒精中毒性肝硬化腹水等。病因病機(jī)病因病機(jī) 病因：1、酒食不節(jié) 2、情志所傷3、它病續(xù)發(fā)4、蟲(chóng)毒感染血吸蟲(chóng)病因病機(jī)病因病機(jī) 病機(jī)： 肝、脾、腎三臟受損，氣滯、血瘀、水飲互結(jié)于腹中。 病位： 肝、脾、腎三臟，且由肝脾累及于腎。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 1、臨床特征 初起脘腹作脹，食后尤甚，繼 則腹脹大，叩之呈鼓音或移動(dòng)性濁音，日久腹部脹滿(mǎn)高于胸部，重者腹壁脈絡(luò)暴露，臍突。常伴乏力、納呆、尿少、齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象?？梢?jiàn)面色萎黃、黃疸、肝掌、蜘蛛痣。 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 2、病史 多有脅痛、黃疸、肝掌、蜘蛛痣。 3、輔助檢查 B 超檢查顯示腹腔內(nèi)有葉性暗區(qū)。肝功能可有異常。X線(xiàn)食道鋇餐造影及胃鏡

3、檢查。1.1.水腫與鼓脹水腫與鼓脹 水腫鼓脹病因外感六淫、飲食不節(jié)情志郁結(jié)、酒食不節(jié)、或勞倦大過(guò)感染蟲(chóng)毒以及它病轉(zhuǎn)化病變臟腑肺、脾、腎肝、脾、腎病機(jī)肺失宣降，脾失健運(yùn)，肝脾腎功能失調(diào)，氣化不行。 氣血水互結(jié)于腹內(nèi)。臨床表現(xiàn)以顏面、四肢浮腫為主， 以腹部脹大堅(jiān)滿(mǎn)為主，水腫多在肌膚，初起從四肢不腫或枯瘦，水停在腹內(nèi)眼瞼部開(kāi)始，繼則延及為腹部脹大，甚則腹大如鼓。頭面四肢以至全身，初起腹部脹大但按之柔軟，亦有從下肢開(kāi)始水腫，逐漸堅(jiān)硬，以至臍心突起，后及全身，皮色一般不變。四肢消瘦，皮色蒼黃，后期病勢(shì)嚴(yán)重，可見(jiàn)腹脹滿(mǎn)，晚期可出現(xiàn)四肢浮腫，不能平臥等癥。 甚則吐血、昏迷等危象。2.2.鼓脹與積聚鼓脹與積聚

4、 不同點(diǎn)：鼓脹是以腹部脹大如鼓，甚者腹皮青筋暴露等為臨床特征。大部分鼓脹與積證都可有腹內(nèi)積塊，但鼓脹除腹內(nèi)積塊以外，更以水液不能排出體外，停聚于腹內(nèi)，使腹部脹大為主癥； 積證一般腹內(nèi)尚無(wú)停水，若積證日久損傷肝脾腎，水濕內(nèi)聚，亦可轉(zhuǎn)化為鼓脹。3.3.痞滿(mǎn)與鼓脹痞滿(mǎn)與鼓脹痞滿(mǎn)是指患者自覺(jué)有腹中脹滿(mǎn)感覺(jué)，但按之腹內(nèi)無(wú)積塊，外觀(guān)腹部無(wú)脹急如鼓之象。 鼓脹患者除自覺(jué)腹內(nèi)脹滿(mǎn)不舒之外，外觀(guān)可見(jiàn)腹大如鼓，或有腹筋顯露，有時(shí)可捫及腹內(nèi)癥積有形之物。辨證論治辨證論治（一）辯證要點(diǎn)（一）辯證要點(diǎn)1.1.辨虛實(shí)辨虛實(shí)虛證往往病程較長(zhǎng)，或鼓脹形成反復(fù)多次，面色枯槁，精神萎軟，少氣懶言，形體消瘦，畏寒，便溏，或頭面和下

5、肢浮腫，舌淡或紅絳，脈虛、緩、細(xì)。 實(shí)證一般病程較短，腹膨急起，納佳，身體壯實(shí)，大便艱，舌紅或紫暗，苔膩，脈弦滑或弦數(shù)。 （一）辯證要點(diǎn)（一）辯證要點(diǎn)2.2.辨氣血水辨氣血水 氣滯為主者，患者腹脹悶或脹痛，或兼兩脅脹痛，得矢氣而舒，腹部脹大，按之不堅(jiān)，叩之空空如鼓。 水濕偏重者，則腹脹且大，腹部膨隆，臍平或臍突，按之腹部堅(jiān)滿(mǎn)，如囊裹水，叩之聲濁，動(dòng)搖則有水聲。 血瘀甚者，腹脹堅(jiān)滿(mǎn)，腹壁青筋暴露，腹中觸及積塊，兩脅刺痛，面色黧黑，面頸胸臂紅縷赤痕，赤掌，舌質(zhì)紫暗或瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。3.3.辨寒熱辨寒熱 鼓脹初起，實(shí)證有寒濕與濕熱之分，鼓脹久病虛證，有肝腎陰虛與脾腎陽(yáng)虛之別。 寒證除腹脹尿少外，

6、可伴面色晄白或萎黃，畏寒，便溏等癥。 熱證除腹脹尿少外，可伴咽燥口干，大便秘結(jié)，舌紅等癥。 濕熱實(shí)證腹堅(jiān)滿(mǎn)，面目黃染，苔黃膩； 陰虛熱證腹脹朝輕暮重，舌紅光絡(luò)，無(wú)苔。（一）辯證要點(diǎn)（一）辯證要點(diǎn)4.4.辨證結(jié)合臨床輔助檢查辨證結(jié)合臨床輔助檢查 通過(guò)超聲波、CT等影像學(xué)檢查可了解腹水的多少及有關(guān)臟器病變的情況，有助于確定腹水形成的原因； 通過(guò)胃鏡與胃腸鋇8x線(xiàn)檢查，可了解是否存在食管、胃底靜脈曲張。 對(duì)于有齒衄、皮下瘀斑者需作肝功能、B超、血常規(guī)、出凝血時(shí)間等檢查。 此外，AFP（甲胎蛋白）、癌胚抗原、腎功能等檢查亦有助于疾病診斷。 對(duì)長(zhǎng)期少鹽飲食，或利水、攻下較猛的患者，須監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，以便

7、指導(dǎo)用藥。（二）治療原則（二）治療原則 治療原則為攻補(bǔ)兼施。 偏重脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛者應(yīng)以補(bǔ)虛為主，祛邪為輔；偏重氣滯、瘀血、水飲者應(yīng)以祛邪為主，補(bǔ)虛為輔。 本病初期根據(jù)病機(jī)采用理氣祛濕、行氣活血、健脾利水等法，必要時(shí)可暫用峻劑逐水，后期本虛標(biāo)實(shí)酌情政補(bǔ)兼施。治療時(shí)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。 1.分清緩急，隨證辨治 2.顧護(hù)正氣，慎用攻下（三）分證論治（三）分證論治基本辨證分型及治療基本辨證分型及治療 1 1氣滯濕阻氣滯濕阻 2 2寒濕困脾寒濕困脾 3. 3. 濕熱蘊(yùn)結(jié)濕熱蘊(yùn)結(jié) 4. 4. 肝脾血瘀肝脾血瘀 5. 5. 脾腎陽(yáng)虛脾腎陽(yáng)虛 6. 6. 肝腎陰虛肝腎陰虛 1.1.氣滯濕阻氣滯濕阻 主癥：主

8、癥：腹脹按之不堅(jiān)，脅下脹滿(mǎn)或疼痛，飲食減少，食后作脹，噯氣不適，小便短少，舌苔白膩，脈弦。治法：治法：疏肝理氣，行濕散滿(mǎn)。 方藥：方藥：柴胡疏肝散或胃苓湯加減。 如脅下脹滿(mǎn)疼痛較重，胸悶氣短，脈弦，肝氣郁滯為主者，用柴胡疏肝散。 柴胡、枳殼、赤芍、香附、郁金、川楝子、青皮：疏肝解郁； 陳皮、甘草： 順氣和中。 食少腹脹甚，小便短少，舌苔膩，質(zhì)淡體腫，脈弦滑，脾虛濕阻為主者，用胃苓湯。 白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉：健脾利濕； 桂枝： 辛溫通陽(yáng)，助膀胱之氣化而增強(qiáng)利水之力； 蒼術(shù)、陳皮、厚樸：行濕散滿(mǎn)。 可加郁金、青皮、香附以疏肝理氣。2.2.寒濕因脾寒濕因脾 主癥：主癥：腹大脹滿(mǎn)，按之如囊裹水，甚則

9、顏面微腫，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱稍舒，周身困重，精神困倦，怯寒懶動(dòng)，小便短少，大便溏薄，舌苔白膩，脈緩。 治法：治法：溫陽(yáng)健脾，行氣利水。 方藥：方藥：實(shí)脾飲為主方。 附子、干姜、白術(shù)、甘草：振奮脾陽(yáng)； 木瓜、大腹皮、茯苓：行氣利水； 厚樸、木香、草果、大棗：理氣健脾燥濕。3.3.濕熱蘊(yùn)結(jié)濕熱蘊(yùn)結(jié) 主癥：主癥：腹大堅(jiān)滿(mǎn)，脘腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，小便色赤，大便秘結(jié)或糖垢，舌尖邊，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)，或有面目肌膚發(fā)黃。 治法：治法：清熱利濕，攻下逐水。方藥：方藥：中滿(mǎn)分消丸合茵陳蒿湯加減。 黃芩、黃連、知母：清熱化濕； 厚樸、枳殼、半夏、陳皮：理氣燥濕； 茯苓、豬苓、澤瀉：淡滲利濕。

10、4.4.肝脾血瘀肝脾血瘀 主癥：主癥：腹大堅(jiān)滿(mǎn)，脈絡(luò)怒張，脅腹刺痛，面色黧黑，面頸胸臂有血痣，呈絲紋狀，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲飲，大便色黑，青質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀。 治法：治法：活血化瘀，行氣利水。 方藥：方藥：調(diào)營(yíng)飲加減。 當(dāng)歸、川芎、赤芍：活血化瘀； 莪術(shù)、延胡索、大黃：散氣破血； 瞿麥、檳榔、葶藶子、赤茯苓、桑白皮：以行氣利水。5.5.脾腎陽(yáng)虛脾腎陽(yáng)虛 主癥：主癥：腹大脹滿(mǎn)不舒，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈恍白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷，或下肢浮腫，小便短少不利，舌胖質(zhì)淡紫，苔厚膩而滑，脈沉細(xì)無(wú)力。 治法：治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。方藥：方藥：偏于脾陽(yáng)虛可用附子理中丸合五苓散；偏于腎

11、陽(yáng)虛用濟(jì)生腎氣丸或與附子理中丸交替使用。 附子理中丸附子理中丸中附子、干姜：溫運(yùn)中焦，祛散寒邪； 黨參、白術(shù)、甘草：補(bǔ)氣健脾，祛除濕邪。 五苓散五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉：淡滲利濕； 白術(shù)： 苦溫健脾燥濕； 桂枝： 辛溫通陽(yáng)。 濟(jì)生腎氣丸濟(jì)生腎氣丸中附子、桂枝：溫補(bǔ)腎陽(yáng)； 熟地、山茱萸、山藥、丹皮：滋腎填精； 茯苓、澤瀉、牛膝、車(chē)前子：利水退腫。6.6.肝腎陰虛肝腎陰虛 主癥：主癥：腹大脹滿(mǎn)，或見(jiàn)青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口燥，心煩，不寐，牙宣出血，鼻衄，小便短少，舌質(zhì)紅絳少津，脈弦細(xì)數(shù)。治法：治法：滋養(yǎng)肝腎，活血化瘀。方藥：方藥：六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯加減。 六味地黃丸六味地黃丸中熟地

12、黃、山茱萸、山藥：滋養(yǎng)肝腎； 茯苓、澤瀉、丹皮：淡滲在濕。 一貫煎一貫煎中生地、沙參、麥冬、枸杞：滋養(yǎng)肝腎； 當(dāng)歸、川楝子：和血疏肝。 膈下逐瘀湯膈下逐瘀湯中 五靈脂、赤芍、桃仁、紅花、丹皮：活血化瘀， 川芎、烏藥、延胡索、香附、枳殼：行氣活血， 甘草： 調(diào)和諸藥。演變與預(yù)后演變與預(yù)后 鼓脹可由積聚、黃疸，經(jīng)久不愈轉(zhuǎn)變而成，在鼓脹的病程中亦常合并積聚、黃疸。 鼓脹日久?？砂l(fā)生許多危重變證。如濕濁、瘀血、蘊(yùn)結(jié)化熱，灼傷陰液，引動(dòng)肝風(fēng)，擾亂心神，變生痙厥、昏迷。陰虛內(nèi)熱，灼傷陽(yáng)絡(luò)；或因熱毒熾盛，迫血妄行；或瘀血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)，演變?yōu)檠C，如鼻衄、齒衄，肌膚瘀斑，吐血，黑便等。若出血量大，氣隨血脫，

13、大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕，又可并發(fā)厥脫。 鼓脹屬四大頑證之一，病程漫長(zhǎng)，病情大多較重，預(yù)后一般欠佳，但其預(yù)后與原始疾病有關(guān)，如因癌腫轉(zhuǎn)移或病毒性肝炎肝硬化末期引起大多預(yù)后較差；如為血吸蟲(chóng)肝病、酒精性肝病引起，及早發(fā)現(xiàn)，并給予正確治療，醫(yī)患配合得當(dāng)，能使鼓脹減輕、消除，預(yù)后較前者為佳。但無(wú)論何種原因引起的鼓脹，病至晚期，腹大如甕，脈絡(luò)怒張，四肢消瘦，面色黧黑，舌質(zhì)紅絳者，則預(yù)后不良。預(yù)預(yù) 后后 小結(jié) 習(xí)題： 1、什么是鼓脹，原因有哪些？ 2、鼓脹應(yīng)該如何治療？ 3、鼓脹的分型、治法和方藥？ 1. 1.飲食飲食 情志抑郁 肝氣郁結(jié) 橫逆犯脾 或思慮傷脾 氣滯血瘀 脾運(yùn)不健 水谷不化精微而成水濕 互結(jié) 水濕停聚中焦 痞塞中焦