早期夾閉尿管改善術后患者排尿情況的研究現(xiàn)狀

1、早期夾閉尿管改善術后患者排尿情況的研究現(xiàn)狀1 吉林大學第一臨床醫(yī)院二部普外科吉林長春130031； 2 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 吉林長春 130021【摘 要】早期夾閉導尿是一種可以廣泛接受的排空膀 胱的辦法，對于一些術后患者，早期夾閉尿管，可提高患者 的獨立性和自我管理能力，提高術后恢復能力?！娟P鍵詞】早期夾閉尿管；術后排尿；膀胱 幾乎在任何外科手術之后，自主排尿功能會削弱。如果 自主排尿恢復較慢，膀胱擴張超過了最大容量，就會出現(xiàn)尿 潴留。留置導尿是尿潴留的基本治療方法。尿潴留的發(fā)生率 不詳：估計在 5%到 70%之間，這取決于如何去定義尿潴留 尿潴留的定義通?；趯＜业挠^點并且醫(yī)院之間標準

2、不同 1-3 ，如果尿潴留不處理，膀胱就會過度擴張，這將損害膀 胱逼尿肌，很可能導致完全不能排尿，終生都需要導尿。如 果過度擴張持續(xù)超過 2 至 3 個小時，這將更容易發(fā)生。對于術后膀胱功能障礙的患者來說，早期夾閉導尿是一 種可以廣泛接受的排空膀胱的辦法。夾閉導尿即排空膀胱后 將導尿管夾閉，是病人或者病人的護理員可以自己進行的一 項清潔技術。雖然早期夾閉導尿比長期留置導尿的并發(fā)癥少 的多，但是也并不是沒有并發(fā)癥，對于術后患者來說，最常 見的是尿儲留和泌尿系感染。所以對于術后患者來說，早期 夾閉導尿是一種非常好的辦法，它可以使病人有更好的獨立 性，更好的自我管理，保護他們的隱私，擁有正常的排尿功

3、 能，獲得更好的生活質(zhì)量。下尿路功能 下尿路的功能是存儲和排空尿液。這個過程需要膀胱平 滑肌、橫紋肌、膀胱頸、尿道和尿道括約肌的協(xié)調(diào)。這個協(xié) 調(diào)過程是通過復雜的神經(jīng)調(diào)節(jié)來完成的。這個自發(fā)的排空過 程需要交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)介導的自主性與軀干的傳出 途徑（由女性陰部神經(jīng)介導）相互作用來完成。當膀胱充盈 受牽拉時，交感神經(jīng)抑制逼尿肌的舒張和內(nèi)部括約肌的收縮。 當排空過程啟動時，副交感神經(jīng)興奮，使逼尿肌收縮，內(nèi)部 括約肌舒張。成人膀胱的平均容量為 350-500 毫升。然而，如果膀胱 有瘢痕形成或出現(xiàn)纖維化，容積可能小于 100 毫升，相反， 也有可能超過 500 毫升。雖然，尿液在 200 毫升左

4、右膀胱即 有充盈的感覺，但是在膀胱容量到達之前膀胱逼尿肌壓力沒 有明顯的增加。疾病和衰老可以影響膀胱的敏感性。當膀胱 充盈量達到 80-85%時，一個健康的青年人會接收到強烈的排 空信號，然而，老年人的感覺卻比較滯后。慢性尿潴留的患 者由于膀胱肌肉長期過度牽拉，致使敏感性嚴重下降，膀胱 充盈感消失。通常情況下，膀胱排空后，膀胱中仍有少量尿液殘留（小于75毫升），稱為排空后殘余尿量（PVR）。如果膀胱不能完全排空，排空后殘余尿量就會增加，從而導致泌 尿系感染、尿失禁、膀胱和腎臟不可逆損傷。膀胱容量可以 通過膀胱掃描儀來評估，明確排空后殘余尿量是不是顯著增 加。急性尿潴留是運輸尿液的功能突然喪失，

5、可引起恥骨聯(lián) 合上方劇烈的疼痛。急性尿潴留常見于患有良性前列腺增生 的男性患者、分娩后女性或術后的男性和女性患者，特別是 椎管外或硬腦膜外麻醉術后患者。慢性尿潴留發(fā)展緩慢，可以表現(xiàn)為尿頻、夜尿癥、尿淅 瀝或充盈性尿失禁，并且有典型的疼痛。慢性尿潴留常常會 有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如多發(fā)性硬化，脊柱損傷和中風，大多數(shù) 是由于逼尿肌活躍或逼尿肌 -括約肌失調(diào)所致。對于一些術后病人來說，早期夾閉尿管是一種非常好的 選擇，不僅能提高患者的獨立性和自我管理能力，還能保護 隱私，進而提高術后恢復質(zhì)量。早期夾閉尿管導尿指將膀胱或尿道中的尿液排空（就像 通過 Mitrofanoff 手術形成一個進入膀胱的通道） ，然

6、后拔夾 閉尿管。對于術后留置導尿的患者來說，早期夾閉尿管導尿 是一種清潔、無菌的技術。完全無菌只有在手術室或者診療 環(huán)境在才是必需的。無菌技術要求所有的材料都是無菌的， 整個操作過程要求戴無菌手套，穿無菌衣等等。無菌技術包 括使用無菌導管，消毒和清潔外陰皮膚，無菌手套和無菌潤 滑劑（如果導管是未經(jīng)過潤滑處理的）。在緊急情況下這一 技術應該由專業(yè)人員操作，但是早期夾閉尿管導尿是由病人（或護理員）可自行進行的。古特曼和弗蘭克爾首次報道了 無菌性導尿管在椎管狹窄損傷所致的神經(jīng)源性膀胱病人的 使用。拉皮德斯等人首次倡導使用清潔技術進行早期夾閉尿 管導尿，并把這一技術轉(zhuǎn)換成一種便于病人學習的過程，幫 助

7、他們更好的控制膀胱功能。早期夾閉尿管導尿的理念并不 比留置開放導尿差。雖然早期夾閉尿管導尿被推薦用于間斷 性膀胱排空，但是它并不是適合所有人。在決定使用早期夾 閉尿管導尿前，病人的意愿應該被考慮進去。包括病人是否 可以獨立地操作這一技術或者是否需要護理員協(xié)助，以及病 人是否足夠的精明且具有一定的能動性去操作這一技術。對 于那些完全慢性尿潴留的病人來說，應該先評估他們的膀胱 容量，如果膀胱容量過小，那么夾閉導尿次數(shù)就比較頻，就 會增加并發(fā)癥，患者的依從性也比較差。早期夾閉尿管導尿的優(yōu)點早期夾閉尿管導尿有非常多的優(yōu)勢，包括：提高自我護理能力和獨立性減少長期留置導尿相關性并發(fā)癥的產(chǎn)生減少二次置管率保

8、護隱私減少在留置導尿期間產(chǎn)生的尿頻、尿急、尿失禁等下尿路癥狀。潛在的并發(fā)癥 早期夾閉尿管導尿的禁忌癥幾乎沒有，但是膀胱內(nèi)（膀 胱/逼尿?。?壓力過高是相對禁忌癥， 因為膀胱輸尿管返流可 能會導致腎臟損傷。有些病人因為操作能力差或視力差，或 缺少合適的護理員而不能進行早期夾閉尿管導尿。雖然早期夾閉尿管導尿在內(nèi)置型導尿中被作為首選，但 仍有并發(fā)癥和不良事件發(fā)生，包括尿道和膀胱相關的并發(fā)癥， 特別是長期使用導尿的人群。尿道并發(fā)癥在男性患者中較多 見，女性常見的并發(fā)癥包括泌尿系感染、出血和尿道炎。膀 胱相關性事件可以引起泌尿系感染，出血和結石。尿道出血 在初始學習間歇性自行導尿技術的女性患者中是極其常

9、見 的，長期進行間歇性自行導尿的病人中也是較常出現(xiàn)的。持 續(xù)出血可能是泌尿系感染或者尿道損傷的一個信號。尿道損 傷是另一個常見的并發(fā)癥，可能與使用無潤滑劑的導管有關， 或者是導尿管植入時誘發(fā)尿道痙攣，強行將導管插入也易誘 發(fā)尿道損傷。尿道損傷破壞了粘膜的屏障作用易導致泌尿系 感染。使用含有親水層的導尿管可以使產(chǎn)生血尿的風險降低， 使用潤滑劑（可以是與導管一體的，也可以是專門涂膜在導 管表面）可以使尿道損傷的風險降低。長期間歇性自行導尿 使膀胱結石的風險增加。這一病理過程與陰毛有關，它參與 了結石產(chǎn)生的啟動過程。 疼痛可以出現(xiàn)在植入和拔 除導尿管的過程中，常常是由于膀胱痙攣或者泌尿系感染所 致。

10、女性導尿痛可能與盆底肌肉未完全放松有關，在老年女 性中，也可能與肌肉萎縮有關。疼痛也與導管拔除有關。當 導尿管被拔除時會產(chǎn)生一個吸力，的教育，病人的配合，使 用合適型號和材質(zhì)的導管和可重復性的技術。將膀胱壁吸入導管眼中；緩慢拔除導尿管可以避免這種 情況的發(fā)生。感染早期夾閉尿管導尿的一個主要優(yōu)點是減少泌尿系感染。 目前尚沒有隨機對照研究證明早期夾閉尿管導尿泌尿系感 染的幾率較低。然而，有一些研究表明間歇性自行導尿可以 減少泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生，是一種安全的方法。但是，每日進行多日夾閉導尿仍可以引起并發(fā)癥，其中 感染是最常見的。真正的發(fā)病率，流行病學和相對風險尚不 明確，因為不同研究對泌尿系感染的定

11、義，研究對象和統(tǒng)計 方法都是不同的。女性泌尿系感染的風險高是因為她們的尿道較短；細菌 更容易到達膀胱，并定居在膀胱壁。另一個使女性泌尿系感 染風險增高的原因是腸道細菌的移位。正常情況下，雌激素 可以阻止女性泌尿系感染的發(fā)生。然而，絕經(jīng)后，隨著雌激 素水平下降，陰道乳酸桿菌數(shù)量明顯減少，陰道乳酸桿菌桿 菌作為益生菌可以阻止位于陰道口的腸道細菌的入侵。所以 絕經(jīng)后女性更容易出現(xiàn)泌尿系感染。發(fā)病機理尿道自然的防御機制包括尿道的長度和尿液的沖刷作 用，尿液可以沖走膀胱內(nèi)的微生物。間歇性自行導尿妨礙了 這一防御機制。引起泌尿系感染最常見的病原微生物包括大 腸桿菌、腸球菌、假單胞菌、克雷伯氏桿菌屬、腸桿菌

12、和假 絲酵母菌，這些細菌均可以通過導管的外表面入侵。泌尿系感染的預防 對于實行早期夾閉尿管導尿的術后患者來說，最重要的 預防措施是正確早期夾閉尿管導尿的管理對于失去排空能力的術后患者來說，每日需要進行 4-6 次間歇性夾閉導尿。如果膀胱尚有排空能力，可以根據(jù)殘余 尿量決定間歇性自行夾閉導尿的次數(shù)，一般情況下每日需要 1-3 次。參考文獻：1 Brouwer TA : Retention d ' urines et anomalies de la miction en postop SatoireJPostoperative urinary retention and void -ing disturbancesLe Praticien en Anesth esie-Reanimation 2003: 129-352 Baldini G，Bagry H，Aprikian A，Carli F: Postoperativeuri -nary re