抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

1、世界衛(wèi)生日專(zhuān)題講座 2011.4.7陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 孫普增孫普增antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrowantimicrobial resistance is not a new problem but one that is becoming more dangerous; urgent and consolidated efforts are needed to avoid regressing to the pre-antibiotic era. drug resistance is becomi

2、ng more severe and many infections are no longer easily cured, leading to prolonged and expensive treatment and greater risk of death. under the theme combat drug resistance, who calls for urgent and concerted action to slow down the spread of drug resistance, limit its impact today and preserve med

3、ical advances for future generations. the world is on the brink of losing these miracle cures. for world health day 2011, who is introducing a six-point policy package to combat the spread of antimicrobial resistance.who is publishing a policy package that sets out the measures governments and their

4、 national partners need to combat drug resistance. the policy steps recommended by who include:develop and implement a comprehensive, financed national plan 制定并實(shí)施廣泛的全民籌資計(jì)劃制定并實(shí)施廣泛的全民籌資計(jì)劃strengthen surveillance and laboratory capacity 加強(qiáng)監(jiān)督和實(shí)驗(yàn)?zāi)芰訌?qiáng)監(jiān)督和實(shí)驗(yàn)?zāi)芰nsure uninterrupted access to essential medicine

5、s of assured quality 確保連續(xù)獲取優(yōu)質(zhì)的重要藥物確保連續(xù)獲取優(yōu)質(zhì)的重要藥物regulate and promote rational use of medicines 規(guī)范和促進(jìn)藥物的合理使用規(guī)范和促進(jìn)藥物的合理使用enhance infection prevention and control 加強(qiáng)感染預(yù)防和控制加強(qiáng)感染預(yù)防和控制foster innovation and research and development for new tools. 鼓勵(lì)創(chuàng)新、研究、開(kāi)發(fā)新產(chǎn)品。鼓勵(lì)創(chuàng)新、研究、開(kāi)發(fā)新產(chǎn)品。 4月7日是世界衛(wèi)生日，,今年世界衛(wèi)生日的主題是“抵御耐藥性：今抵

6、御耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”。據(jù)相關(guān)資料顯示，我國(guó)居民濫用抗生素的情況比較嚴(yán)重。濫用抗生素可使病菌耐藥性增強(qiáng)而導(dǎo)致疾病無(wú)藥可治。在醫(yī)院里、在社區(qū)中，耐藥性越來(lái)越強(qiáng)的各種“超級(jí)細(xì)菌”頻繁出現(xiàn)，被喻為“隨時(shí)可能發(fā)生爆炸的定時(shí)炸彈”。近兩年來(lái)全球超級(jí)細(xì)菌呈現(xiàn)放大性增長(zhǎng)，傳播迅速，的確到了“今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”的程度。目前，耐藥性正變得愈發(fā)嚴(yán)重，很多傳染病難以治愈，這導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴，同時(shí)還使死亡風(fēng)險(xiǎn)上升。今年世界衛(wèi)生日的主題為“抵御耐藥性抵御耐藥性”。世衛(wèi)組織呼吁采取緊急行動(dòng)，減緩耐藥性的蔓延、限制其現(xiàn)有影響并為后世子孫保存醫(yī)療進(jìn)展。在

7、2011年的世界衛(wèi)生日，世界衛(wèi)生組織將推出六點(diǎn)政策一攬子計(jì)劃，制止抗菌素耐藥性的傳播。后抗生素時(shí)代如果來(lái)臨，人類(lèi)感染上病菌之后，醫(yī)生也束手無(wú)策，因?yàn)椴【呀?jīng)強(qiáng)大到無(wú)藥可醫(yī)，等待人類(lèi)的只有死亡。 各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見(jiàn)，抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛中細(xì)菌性感染最常見(jiàn)，抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一的藥物之一 目前已用于臨床的抗菌藥品種目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過(guò)余種，抗菌藥過(guò)多使用及濫用普遍存在多使用及濫用普遍存在 據(jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門(mén)診處方的據(jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門(mén)診處方的21

8、57 全國(guó)全國(guó)178家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，住院病人中使用抗菌藥者平家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的均占床位數(shù)的57(個(gè)別高達(dá)個(gè)別高達(dá)97)，聯(lián)合用抗菌藥，聯(lián)合用抗菌藥者占者占41 國(guó)內(nèi)門(mén)診普通感冒患者中約國(guó)內(nèi)門(mén)診普通感冒患者中約75患者使用了抗菌藥患者使用了抗菌藥 外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)95抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀1. 抗菌藥物應(yīng)用指征太松抗菌藥物應(yīng)用指征太松2. 過(guò)度應(yīng)用為主要傾向過(guò)度應(yīng)用為主要傾向 重復(fù)使用重復(fù)使用 過(guò)大劑量使用過(guò)大劑量使用 過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用 過(guò)多聯(lián)合使用過(guò)多聯(lián)合使用3對(duì)抗菌藥物了解不足對(duì)抗菌藥物了解不

9、足 抗菌活性抗菌活性 抗菌譜抗菌譜 藥代藥效特征藥代藥效特征 毒副反應(yīng)毒副反應(yīng)4. 利益驅(qū)使利益驅(qū)使5. 抗生素自由購(gòu)買(mǎi)抗生素自由購(gòu)買(mǎi)6. 患方因素：患方因素：u 住院患者的抗菌藥物使用率住院患者的抗菌藥物使用率60%-90% 60%-90% u 廣譜抗生素和聯(lián)合用藥廣譜抗生素和聯(lián)合用藥58% 58% u 住院藥費(fèi)占總額比例住院藥費(fèi)占總額比例50% 50% u 我國(guó)我國(guó)adr(adr(藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)) ) 死亡率死亡率2020萬(wàn)人萬(wàn)人/ /年，其中年，其中40% 40% 抗菌藥物抗菌藥物u 我國(guó)我國(guó)3 3萬(wàn)兒童萬(wàn)兒童/ /年藥物性耳聾，其中年藥物性耳聾，其中95% 95% 氨基糖苷類(lèi)

10、氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物抗菌藥物 比例比例(%) - -內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi) 50.950.9 頭孢菌素類(lèi)頭孢菌素類(lèi) 31.9 31.9 青霉素類(lèi)青霉素類(lèi) 19.019.0喹諾酮類(lèi)喹諾酮類(lèi) 19.619.6氨基糖甙類(lèi)氨基糖甙類(lèi) 8.48.4大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)大環(huán)內(nèi)脂類(lèi) 4.04.0其他其他 17.117.1 抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面： （1）有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物； （2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征及血

11、、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥敏）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確

12、病原菌和藥敏結(jié)果；門(mén)診病人可以根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。 各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過(guò)程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合

13、用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。 （一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。 （二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。 （三）給藥途徑： 1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 2.抗菌藥

14、物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。 此情況見(jiàn)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類(lèi)、頭孢

15、菌素類(lèi)等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類(lèi)等耳毒性藥不可局部滴耳。 （四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。 (五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 （六）

16、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。 1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。 5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素b與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或

17、相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等其他內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合，兩性霉素b與氟胞嘧啶聯(lián)合聯(lián)合用藥。通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。 a 繁殖期殺菌藥：內(nèi)酰胺類(lèi)（青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)，頭霉素類(lèi)，硫霉素類(lèi)等），萬(wàn)古霉素類(lèi)。 b 靜止期殺菌藥：氨基甙類(lèi)，喹諾酮類(lèi)，桿菌肽類(lèi)，多粘菌素。 c 快速抑菌藥：氯霉素類(lèi)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（紅霉素），四環(huán)素類(lèi)，林可霉素類(lèi)。 d 慢效抑菌藥：磺胺類(lèi)，環(huán)絲氨酸。 a+b=協(xié)同，即作用加強(qiáng)。a+c=拮抗，即效果降低。b+d=協(xié)同或無(wú)關(guān)。c+d=累加，即作用互補(bǔ)。a+d=累加

18、或無(wú)關(guān)。c+b=累加或協(xié)同。 協(xié)同作用協(xié)同作用112相加作用相加作用1+1=2無(wú)關(guān)作用無(wú)關(guān)作用1+1=1拮抗作用拮抗作用1+150-8010-50442血尿素氮血尿素氮(mmol/l)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4 21.4血非蛋白氮血非蛋白氮(mmol/l)14.3-2528.6-42.8 42.8-71.4 71.4輕度損害：正常劑量的輕度損害：正常劑量的1/22/3中度損害：正常劑量的中度損害：正常劑量的1/21/5重度損害：正常劑量的重度損害：正常劑量的1/51/101. 用正常劑量或劑量略減 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西環(huán)素、青霉

19、素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)的部分品種。氯霉素和兩性霉素b則宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊決定用藥，并減量應(yīng)用。2.劑量須適當(dāng)調(diào)整者 青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)的多數(shù)品種、氧氟及左氧氟。3. 劑量必需按腎功能減退程度而調(diào)整，有條件時(shí)及某些患者做tdm(therapeutic drug monitoring,治療藥物監(jiān)測(cè))。氨基糖苷類(lèi)、多黏(少用)4. 不宜應(yīng)用四環(huán)素類(lèi)(多西環(huán)素除外)、呋喃類(lèi)、萘啶酸1. 根據(jù)腎功能試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)腎功能試驗(yàn)結(jié)果(反映腎功能損害程反映腎功能損害程度度)調(diào)整劑量調(diào)整劑量2. 根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量3. 根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整也可自血肌酐值按下

20、式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率也可自血肌酐值按下式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率(140年齡年齡)標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重(kg) - =內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率(男男,ml/min) 血肌酐值血肌酐值(mg/dl) 72內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率(男男) 0.85內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率（女）（女）根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整查表根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整查表藥物藥物治療濃度范圍治療濃度范圍可能中毒濃度可能中毒濃度峰濃度峰濃度谷濃度谷濃度峰濃度峰濃度谷濃度谷濃度慶大、妥布、慶大、妥布、奈替米星奈替米星5-80.5-1.5102阿米卡星、卡阿米卡星、卡那、異帕米星那、異帕米星15-251-4305鏈霉素鏈霉素20540兩性

21、霉素兩性霉素b2氯霉素氯霉素*2025smz115tmp3氟胞嘧啶氟胞嘧啶80* 不能測(cè)定血藥濃度時(shí)早產(chǎn)兒、新生兒避免使用不能測(cè)定血藥濃度時(shí)早產(chǎn)兒、新生兒避免使用抗菌藥物抗菌藥物腎功能減退時(shí)腎功能減退時(shí)的應(yīng)用的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素b異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁

22、美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用 肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類(lèi)藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類(lèi)藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。由于藥物在肝臟代謝過(guò)程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情 (1)

23、主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除減少，主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。 處理處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(除外酯除外酯化物化物)、林可、克林、林可、克林(2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退時(shí)清除減少或代謝物排出減少導(dǎo)致毒性反時(shí)清除減少或代謝物排出減少導(dǎo)致毒性反應(yīng)。應(yīng)。 處理處理：避免應(yīng)用。氯霉素、利福平、紅霉：避免應(yīng)用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性性b、四、磺、酮康唑等、四、磺、酮康唑等(3)經(jīng)肝、腎清除。肝功

24、能減退時(shí)血濃度增經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時(shí)血濃度增 高，如高，如同時(shí)有腎功能減退，血濃度增高更明顯。同時(shí)有腎功能減退，血濃度增高更明顯。 處理處理：嚴(yán)重肝病時(shí)減量。哌拉西林、阿洛西林、：嚴(yán)重肝病時(shí)減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(lèi)美洛西林、頭孢菌素類(lèi)(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(lèi)、喹諾酮類(lèi)(氟氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等) (4)主要經(jīng)腎排泄主要經(jīng)腎排泄 處理處理：不需調(diào)整劑量：不需調(diào)整劑量 氨基糖苷類(lèi)、青霉素、氨基糖苷類(lèi)、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古、多黏頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古、多

25、黏抗菌藥物抗菌藥物肝功能減退時(shí)的肝功能減退時(shí)的應(yīng)用應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類(lèi)萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素 培氟沙星 異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類(lèi)氯霉素利福平兩性霉素b酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用 由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見(jiàn)減退，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需注意以下事

26、項(xiàng)。 1.老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/31/2。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他內(nèi)酰胺類(lèi)的大多數(shù)品種即屬此類(lèi)情況。 2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等內(nèi)酰胺類(lèi)為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀(guān)察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、

27、有效的目的。 新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。 1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥物。 2.新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。可影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的

28、磺胺類(lèi)藥和呋喃類(lèi)藥避免應(yīng)用。 3.新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等內(nèi)酰胺類(lèi)藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。 4.新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。 抗菌藥物抗菌藥物 不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類(lèi)軟骨損害(動(dòng)物)不明四環(huán)素類(lèi)齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類(lèi)腎、耳毒性腎

29、清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高萬(wàn)古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類(lèi)磺胺藥及呋喃類(lèi)溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生兒抗菌藥物用后可能的不良反應(yīng)新生兒抗菌藥物用后可能的不良反應(yīng) 小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 1.氨基糖苷類(lèi)抗生素：該類(lèi)藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類(lèi)藥物，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀(guān)察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。 2.萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類(lèi)藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察不良反應(yīng)，并

30、應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。 3.四環(huán)素類(lèi)抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。 4.喹諾酮類(lèi)抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類(lèi)藥物避免用于18歲以下未成年人。 （一）（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見(jiàn)表1.4）：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。 1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等，妊娠期避免應(yīng)用。 2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。 3.藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠

31、期感染時(shí)可選用。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等內(nèi)酰胺類(lèi)和磷霉素等均屬此種情況。 美國(guó)食品藥品管理局（fda）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為a、b、c、d及x類(lèi)，可供藥物選用時(shí)參考 a類(lèi)：在孕婦中進(jìn)行的研究無(wú)危險(xiǎn)性；類(lèi)：在孕婦中進(jìn)行的研究無(wú)危險(xiǎn)性；b類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn)性，但人類(lèi)研究無(wú)足夠資料，類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn)性，但人類(lèi)研究無(wú)足夠資料，或動(dòng)物中有毒性，人類(lèi)研究無(wú)危險(xiǎn)性；或動(dòng)物中有毒性，人類(lèi)研究無(wú)危險(xiǎn)性；c類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類(lèi)研究資料少，但藥物類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類(lèi)研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；的應(yīng)用可能利大于弊；d類(lèi)：已證實(shí)對(duì)人類(lèi)的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用獲益類(lèi)：已證實(shí)對(duì)人類(lèi)的危險(xiǎn)性，但藥

32、物的應(yīng)用獲益可能大；可能大；x類(lèi)：人類(lèi)中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益。類(lèi)：人類(lèi)中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益。藥物藥物分類(lèi)分類(lèi)藥物藥物分類(lèi)分類(lèi)藥物藥物分類(lèi)分類(lèi)氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)d利奈唑胺利奈唑胺c磺胺藥磺胺藥/tmpc內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)b大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)b四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素類(lèi)d氯霉素氯霉素c克拉霉素克拉霉素c萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素c喹諾酮類(lèi)喹諾酮類(lèi)c甲硝唑甲硝唑b兩性霉素兩性霉素bb克林霉素克林霉素b呋喃妥因呋喃妥因b氟胞嘧啶氟胞嘧啶c磷霉素磷霉素b吡咯類(lèi)吡咯類(lèi)cfda分類(lèi)抗微生物藥a. 在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性b. 動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類(lèi)研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類(lèi)研究無(wú)危險(xiǎn)性青霉素

33、類(lèi)頭孢菌素類(lèi)青霉素類(lèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素b特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因c. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬(wàn)古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類(lèi)利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺d. 已證實(shí)對(duì)人類(lèi)有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類(lèi) 四環(huán)素類(lèi)x. 對(duì)人類(lèi)致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林 抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi)抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi)( () ) 1. 本品有較強(qiáng)的致畸作用，家兔日劑量1mg/kg即引

34、起胚胎損害，故禁用禁用于孕婦和有可能懷孕的婦女（本品在體內(nèi)消除很慢，停藥后4周尚不能完全自體內(nèi)清除）。 2. 少量藥物由乳汁排泄，且對(duì)母子二代動(dòng)物均具毒性，因此哺乳期婦女在用藥期間需暫停哺乳，乳汁也應(yīng)丟棄。 （二）二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等在乳汁中含量低。 然而無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類(lèi)抗生素可導(dǎo)致乳兒聽(tīng)力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類(lèi)可致乳齒黃染，青霉素類(lèi)可致過(guò)敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。給藥方案給藥方案 合合 理理 基本合理基本合理不合理不合理適 應(yīng)