曲安奈得治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫的臨床觀察

1、曲安奈得治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫的臨床觀察 作者：賈萬程,王翠紅,王靜,張春娣,尤建忠,周梅娟【摘要】 目的 觀察評價曲安奈得治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫的療效和安全性。 方法 22例25眼次（1例1眼曾2次注射, 1例1眼曾3次注射）視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫患者。給予玻璃體腔注射曲安奈得0.1 ml（4 mg）；根據(jù)不同病情和熒光素眼底血管造影（FFA）選擇視網(wǎng)膜光凝。隨訪16個月，觀察視力、眼壓、前房反應(yīng)、晶體及眼底改變和FFA。結(jié)果 所有患者視力均有不同程度提高，其中1例病史3年的患者從0.1到0.5，有4例出現(xiàn)眼壓升高，2例局部滴降眼壓藥、1例加用口服藥、1例行小梁切除術(shù)后控制，3

2、例出現(xiàn)假性眼內(nèi)炎。黃斑水腫均有減輕。結(jié)論 曲安奈得玻璃體內(nèi)注射可以改善視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫并提高視力，個別出現(xiàn)眼壓升高和假性眼內(nèi)炎以及復(fù)發(fā)，尚需進一步觀察長期療效和安全性。 【關(guān)鍵詞】 黃斑水腫；曲安奈得；療效 Abstract Objective To observe and evaluate the therapeutic effect and security of triamcinolone acetonide（TA） for treating macular edema of rentinal vein obstruction. Methods 22 patients （25 e

3、yes） with macular edema of rentinal vein obstruction （One had been injected twice, another three times.） were treated with intravitreous injecting with 0.1 ml（4 mg） triamcinoione acetonide.Retinal laser was applied according to various clinical symptom and fundus fluorescein angiography （FFA）. Durin

4、g 16 months followup, the visual acuity, intraocular pressure, fundus inflammation in anterior chamder, lens and FFA were observed. Results The visual acuity of all the patients had been improved in varying degrees, one was from 0.1 to 0.5 （The patient has had the disease for 3 years.）.Elevation of

5、intraocular pressure occurred in 4 patients, in which two patients intraocular pressure were controlled by eyedrops, one patient by additional oral medicine and another by trabeculectomy. 3 patients got pseudoophthalmia. Macular edema was improved in all patients. Conclusion Its an effective and saf

6、e way to treat macular edema of retinal vein obstruction by TA and laser. The presence of elevation of intraocular pressure, pseudoophthalmia, recurrence in only few patients need longterm followup to observe the therapeutic effect and security. Key words macular edema; triamcinolone acetonide; effi

7、cacy 黃斑水腫是視網(wǎng)膜靜脈阻塞導(dǎo)致視力下降的主要原因,因損害中心視功能造成嚴(yán)重視力障礙，長期的黃斑水腫還會導(dǎo)致永久性視力喪失，甚至引起黃斑裂孔，且尚無好的治療方法而備受關(guān)注。近來國內(nèi)外陸續(xù)報道曲安奈得（triamcinolone acetonide,TA）玻璃體內(nèi)注射可使黃斑水腫減輕或消退13，我們自2004年8月2006年9月進行了玻璃體內(nèi)注射TA,結(jié)合進行激光光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 2004年8月2006年9月在我科就診，經(jīng)眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography FFA）檢查明確診斷

8、的黃斑水腫22例25眼次（1例1眼曾2次注射, 1例1眼曾3次注射）。其中視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞14例（17眼次），視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞8例8眼。患者年齡4682歲，平均59.63歲，男9例9眼，女13例16眼次。 1.2 檢查項目 所有患者用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表常規(guī)檢查裸眼視力及矯正視力、近視力，非接觸眼壓計眼壓測量，美多麗滴眼液散瞳后裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)及+90D前置鏡眼后節(jié)檢查，F(xiàn)FA檢查，有2例進行了光學(xué)相干斷層掃描檢查。 1.3 治療納入標(biāo)準(zhǔn) （1）雙目間接檢眼鏡及裂隙燈+90D前置鏡檢查發(fā)現(xiàn)黃斑水腫和（或）囊樣水腫。（2）FFA檢查顯示黃斑水腫。（3）糖尿病患者血糖8 mmol/L，血壓&

9、;lt;150/90 mm Hg。（4）無青光眼病史，眼壓<21 mm Hg。注藥治療前沖洗淚道，抗生素眼液點眼3天，46次/d，需視網(wǎng)膜光凝者先行下方視網(wǎng)膜光凝。 1.4 方法 治療時在手術(shù)室按內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)消毒，愛爾卡因表麻，根據(jù)術(shù)中不要遮擋顯微鏡視線，患者右眼在顳下、左眼在鼻下2%利多卡因結(jié)膜下浸潤麻醉，做穹隆為基底的結(jié)膜瓣，角膜緣后4 mm向球心垂直進針（29 G超細(xì)針頭，美國BD公司），防止損傷晶體，手術(shù)顯微鏡下看到針頭后向玻璃體內(nèi)緩慢注入40 mg/ml的TA混懸液（意大利BristolMyers Squibb公司）0.1 ml,快速出針后壓迫針孔，根據(jù)情況是否行前房穿

10、刺，結(jié)膜瓣電凝粘合，結(jié)膜下注射慶大霉素2萬u+地塞米松2.5mg，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏加眼罩包眼，半坐位46 h，夜晚睡眠側(cè)臥位。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素3天，妥布霉素和氧氟沙星滴眼液滴眼1周，術(shù)后前3天檢查視力、眼壓、裂隙燈觀察創(chuàng)口、前房，散瞳后查晶體、玻璃體炎性細(xì)胞及TA藥液、眼底等情況。第1個月內(nèi)每周檢查1次，以后每月1次。 2 結(jié)果 術(shù)后所有患者黃斑水腫逐漸減輕或消退,視力均有不同程度改善提高。有15眼術(shù)后第1天即有視力提高，術(shù)后1個月內(nèi)視力提高明顯，之后變化不顯著，3個月后有少數(shù)患者視力開始下降。有1例視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞行視網(wǎng)膜全光凝后3年的患者，注藥后視力從0.1恢復(fù)到0.6,術(shù)后5個月又

11、下降為0.1,再次注藥又恢復(fù)到0.4，6個月后視力再次降為0.04,第3次注藥后視力升高穩(wěn)定到0.3。眼壓有4例升高，其中2例升高大于50 mm Hg，但患者只有輕度的眼脹，均無眼痛、頭痛、惡心等高眼壓癥狀；2例局部滴降眼壓藥控制，1例加口服降眼壓藥控制，1例行小梁切除術(shù)后控制；2例分別于術(shù)后3天、6天發(fā)現(xiàn)前部玻璃體混濁，視力均從0.4下降為0.2，給予慶大霉素2萬u+地塞米松2.5 mg球旁注射，隔日1次，注射3次后，玻璃體混濁1周后逐漸消退，視力提高,術(shù)后1個月視力分別從術(shù)前的0.1和0.2升高為0.6和0.4；另1例術(shù)后第4天發(fā)現(xiàn)后部玻璃體混濁，視力從0.2下降為0.1，疑似感染或假性眼

12、內(nèi)炎，給以慶大霉素2萬u+地塞米松2.5 mg球旁注射，每日1次，注射2次后，玻璃體混濁加重，無眼痛等刺激癥狀，眼前節(jié)正常，視力下降為0.04，遂行眼球穿刺抽取玻璃體0.1 ml,做細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，同時給予萬古霉素1 mg玻璃體內(nèi)注入，術(shù)后全身應(yīng)用抗生素、激素3天，妥布霉素和氧氟沙星滴眼液滴眼1周，術(shù)后1個月玻璃體混濁消退，視力升高為0.5，細(xì)菌和真菌培養(yǎng)7天均為陰性；有2例并發(fā)黃斑板層裂孔的患者術(shù)后均消失。 3 討論 黃斑水腫是由于視網(wǎng)膜血管通透性增加而表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液體積存，它的發(fā)生、發(fā)展是多因素參與的復(fù)雜的病理過程，具體機制尚不清楚，但主要是視網(wǎng)膜屏障功能的破壞而導(dǎo)致。TA是一種長

13、效糖皮質(zhì)激素，能抑制細(xì)胞免疫，減輕炎癥及毛細(xì)血管的擴張，維持毛細(xì)血管的通透性，穩(wěn)定血房水屏障，而起到治療作用3。TA最早用于關(guān)節(jié)病和皮膚科疾病的治療，2001年國外首報用于黃斑水腫的治療1。我們根據(jù)患者原發(fā)病的不同，F(xiàn)FA發(fā)現(xiàn)病情需要視網(wǎng)膜光凝，先給以激光黃斑區(qū)的格柵樣光凝和（或）視網(wǎng)膜光凝，然后再給以TA玻璃體內(nèi)注射治療，這樣可以阻止病情的進一步發(fā)展，有效地預(yù)防視網(wǎng)膜新生血管的形成，也控制了原發(fā)病的病情。 玻璃體內(nèi)注射TA的并發(fā)癥主要有手術(shù)操作和藥物進入眼內(nèi)的毒性危害,手術(shù)感染仍是對患者和醫(yī)生最大的風(fēng)險,Moshfeghi等4報道其眼內(nèi)炎的發(fā)生率為0.87%。本組患者均采用內(nèi)眼手術(shù)前的準(zhǔn)備，

14、治療中按內(nèi)眼手術(shù)操作，仍有3例假性眼內(nèi)炎的患者，只有視力下降，無眼痛等刺激癥狀，眼前節(jié)正常，2例未做玻璃體病原體培養(yǎng)，1周后恢復(fù)；另1例做了玻璃體細(xì)菌和真菌培養(yǎng)為陰性，并給予球內(nèi)注射抗生素后恢復(fù)；考慮這3例可能為無菌性假性眼內(nèi)炎，是對活性物質(zhì)、防腐劑、藥物內(nèi)賦形劑或混懸液中其他物質(zhì)的不良反應(yīng)所致。手術(shù)操作可能帶來的視網(wǎng)膜脫離和玻璃體積血均未出現(xiàn)。TA在眼內(nèi)的不良反應(yīng)主要為眼壓升高和白內(nèi)障，本組有4例眼壓升高，3例藥物控制，1例手術(shù)，但眼壓升高的時間不均衡，2例術(shù)后40天出現(xiàn)，1例術(shù)后60天，1例術(shù)后70天出現(xiàn)，因而患者定期的眼壓測量非常必要。另外眼壓的升高與反復(fù)注藥關(guān)系不大，本組1例3次注藥的

15、患者，第一次注藥后做了前房穿刺，有少許藥液進入前房而引起眼壓升高，可能是藥物阻塞房角所致，后2次注藥均未行前房穿刺眼壓也未升高。在觀察的病例中未發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障的發(fā)生或白內(nèi)障的明顯發(fā)展現(xiàn)象。 玻璃體內(nèi)注射TA結(jié)合激光光凝，可以有效地治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫，雖然有的持續(xù)時間較短，但再次注射同樣有效，同時有效的預(yù)防了病情的進一步發(fā)展和黃斑裂孔發(fā)生的可能性。另有2例黃斑板層裂孔的患者術(shù)后均消失，機制尚不清楚。個別出現(xiàn)眼壓升高和假性眼內(nèi)炎以及復(fù)發(fā)，尚需進一步觀察長期療效和安全性。由于我們治療的病例少，觀察的時間也較短，因而其確切的療效、重復(fù)治療的安全性等尚需大樣本、長期的觀察才能確定，所以應(yīng)用要謹(jǐn)慎，

16、應(yīng)嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征，防止濫用。【參考文獻】 1 Antcliff RJ,Spalton DJ,Stanford MR,et al. Intravitreal triamcinolone for uveitic cystoid macular edema:an optical coherence tomography study,Ophthalmology,2001,108:765772.2 Jonas JB,Kreissig I,Sofker A,et al.Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular