青島市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

1、編號(hào)：青島市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：受傷害職工： 職工編號(hào)：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：單位名稱： 單位編號(hào)：單位地址： 郵政編碼：法定代表人： 單位電話 申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日青島市勞動(dòng)和社會(huì)保障局監(jiān)制填 表 說 明1鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。3企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。4傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。5診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。6職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。7受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，

2、當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫本申請(qǐng)表，并提交以下材料：受傷害職工身份證原件、復(fù)印件；勞動(dòng)合同文本原件及復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的有效證明材料的原件及復(fù)印件；用人單位事故調(diào)查報(bào)告書（個(gè)人申報(bào)的不必提供）；兩名以上證人證言（按手?。┘白C人身份證原件、復(fù)印件；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷、出院記錄原件及復(fù)印件，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書原件及復(fù)印件；非參保單位應(yīng)當(dāng)提交營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：因履行工

3、作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的交通事故認(rèn)定書或其他有效證明。因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明。對(duì)因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。8受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。親屬簽字的應(yīng)提交直系親屬關(guān)系證明。9用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。10.如需打印請(qǐng)用a3紙雙面打印。職工姓名身份證號(hào)碼家庭地址聯(lián)系電話工種或工作崗位參加工作時(shí) 間申請(qǐng)工傷或視同工傷事故時(shí)間事故地點(diǎn)傷害部位或疾病名稱接觸職業(yè)病危害時(shí)間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)初診時(shí)間門診號(hào)住院號(hào)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診時(shí)間住院號(hào)受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：受傷害職工或親屬意見：簽字：年