MODS--多器官功能障礙綜合征

1、(主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概述概述 病因與分類病因與分類 發(fā)病機制發(fā)病機制 各器官功能變化及診斷標(biāo)準(zhǔn)各器官功能變化及診斷標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重程度及評分系統(tǒng)嚴(yán)重程度及評分系統(tǒng) 治療治療Introduction概概 述述 一一、MODS的概念的概念(Concept of MODS) MODS是指機體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷是指機體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休休克克、感染及大手術(shù)等打擊后，同時或序感染及大手術(shù)等打擊后，同時或序貫發(fā)生貫發(fā)生兩個或兩個以上兩個或兩個以上系統(tǒng)或器官的功系統(tǒng)或器官的功能障礙或衰竭，不能維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)能障礙或衰竭，不能維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征定的臨床綜合征。 MODS臨床特點臨床特點v 高發(fā)病率，高病死率，

2、高耗資高發(fā)病率，高病死率，高耗資v 發(fā)病機制復(fù)雜，但發(fā)病機制復(fù)雜，但失控的炎癥失控的炎癥反應(yīng)反應(yīng)是其病情發(fā)生發(fā)展的根本原因是其病情發(fā)生發(fā)展的根本原因原原 因因發(fā)生率發(fā)生率嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷后嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷后約約10%急診大手術(shù)后急診大手術(shù)后8%22%大面積深度燒傷后大面積深度燒傷后約約30%腹腔膿腫伴敗血癥腹腔膿腫伴敗血癥30%50%MODS的病因的病因衰竭器官數(shù)量衰竭器官數(shù)量死亡率死亡率115%30%245% 55%2(其中有肺或腎其中有肺或腎)80%3(重要器官重要器官) 7天天幾乎幾乎100%死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)系死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)系 二、二、MODS概念形成的歷史背景概念形成

3、的歷史背景第一次世界大戰(zhàn)第一次世界大戰(zhàn)：失血性休克和感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷的：失血性休克和感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷的首要死因首要死因朝鮮戰(zhàn)爭朝鮮戰(zhàn)爭、越南戰(zhàn)爭越南戰(zhàn)爭：單器官衰竭：單器官衰竭(ARF, ,ARDS, ,DIC)是嚴(yán)重戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷復(fù)蘇后的主要死因是嚴(yán)重戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷復(fù)蘇后的主要死因70年代初年代初：一種新的臨床綜合征在外科領(lǐng)域引起人：一種新的臨床綜合征在外科領(lǐng)域引起人們的注意。們的注意。1975年年Baue： 70s syndromeprogressive sequential multiple system organ failure70年代綜合征年代綜合征進行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭進行性序貫性多系統(tǒng)

4、器官衰竭1973年年Tilney： sequential system failure (序貫性系統(tǒng)衰竭序貫性系統(tǒng)衰竭) 1976年年Border：多系統(tǒng)器官衰竭：多系統(tǒng)器官衰竭(multiple system organ failure, MSOF) 1977年年Eiseman：多器官衰竭：多器官衰竭(multiple organ failure, MOF) 1991年年：美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會MSOF & MOF： late stage of MODSmultiple organ dysfunction syndrome MODS （多器官功能

5、障礙綜合征多器官功能障礙綜合征） 1995年年：我國采納：我國采納MODS命名命名理解理解MODS應(yīng)注意應(yīng)注意v區(qū)別于其他種類器官功能不全區(qū)別于其他種類器官功能不全v勿過于強調(diào)器官衰竭這一終點勿過于強調(diào)器官衰竭這一終點Causes and Classification病因與分類病因與分類一、病一、病 因因Causes (一一) 感染性病因感染性病因Infectious Causesv 非菌血癥性臨床敗血癥非菌血癥性臨床敗血癥 (nonbacteremic clinical sepsis) v 全身感染全身感染 ( systemic infection )NoImage種種 類類特特 點點腸道細(xì)

6、菌移位腸道細(xì)菌移位bacterial translocation1.有感染癥狀有感染癥狀, ,無感染灶無感染灶2.血細(xì)菌培養(yǎng)血細(xì)菌培養(yǎng)（+）3.腸屏障功能障礙所致腸屏障功能障礙所致全身性炎癥反應(yīng)全身性炎癥反應(yīng)systemic inflammation response1.有感染癥狀有感染癥狀, ,無感染灶無感染灶2.血細(xì)菌培養(yǎng)血細(xì)菌培養(yǎng)（-）3.腸源性內(nèi)毒素或炎癥介質(zhì)所致腸源性內(nèi)毒素或炎癥介質(zhì)所致非菌血癥性臨床敗血癥非菌血癥性臨床敗血癥(二二)非感染性病因非感染性病因種種 類類共共 同同 特特 點點嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷1.可有全身感染癥狀可有全身感染癥狀2.血細(xì)菌培養(yǎng)血細(xì)菌培養(yǎng)（-）3.血內(nèi)毒素血

7、內(nèi)毒素（-）4.炎癥介質(zhì)大量釋放所致炎癥介質(zhì)大量釋放所致大面積燒傷大面積燒傷大手術(shù)大手術(shù)休克休克心肺復(fù)蘇后心肺復(fù)蘇后超量輸血超量輸血二、分二、分 類類Classification 1. 單相速發(fā)型單相速發(fā)型 (rapid single-phase type)2. 雙相遲發(fā)型雙相遲發(fā)型 (delayed two-phases type)別別 稱稱特特 點點原發(fā)型原發(fā)型primary type1.器官功能障礙由原始損傷本身所致器官功能障礙由原始損傷本身所致2.在原發(fā)病因作用后迅速發(fā)生在原發(fā)病因作用后迅速發(fā)生3.病程中只有一個時相、一個高峰病程中只有一個時相、一個高峰一次打擊型一次打擊型one hi

8、t type單相速發(fā)型單相速發(fā)型Rapid Single-Phase Type別別 稱稱特特 點點繼發(fā)型繼發(fā)型secondary type1.器官功能障礙非原始損傷本身所致器官功能障礙非原始損傷本身所致2.原發(fā)病因作用后有一相對穩(wěn)定期原發(fā)病因作用后有一相對穩(wěn)定期3.經(jīng)受二次打擊經(jīng)受二次打擊4.病程病程中有兩個時中有兩個時相、兩個高峰相、兩個高峰二次打擊型二次打擊型double hit type雙相遲發(fā)型雙相遲發(fā)型Delayed Two-Phases TypePathogenesis發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病機制 全身炎癥反應(yīng)失控全身炎癥反應(yīng)失控 缺血及缺血再灌注損傷缺血及缺血再灌注損傷 腸屏

9、障功能損傷及腸道細(xì)菌腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌/ /毒素移位毒素移位 二次打擊學(xué)說二次打擊學(xué)說一、全身炎癥反應(yīng)失控一、全身炎癥反應(yīng)失控感染原因感染原因非感染原因非感染原因機體炎癥機體炎癥反應(yīng)反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)促炎癥反應(yīng)促炎癥反應(yīng)促炎反應(yīng)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)促炎反應(yīng)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)抗炎反應(yīng) 全身炎癥反全身炎癥反應(yīng)綜合征應(yīng)綜合征 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, ): 因感染或非感染因素作用于機因感染或非感染因素作用于機 體而引起的一種全身性炎癥反應(yīng)臨床體而引

10、起的一種全身性炎癥反應(yīng)臨床 綜合征。綜合征。SIRS的主要病理生理變化的主要病理生理變化 全身持續(xù)高代謝全身持續(xù)高代謝(high metabolism) ； 高動力循環(huán)高動力循環(huán)(hyperdynamic circulation) ； 多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放。SIRS的主要表現(xiàn)的主要表現(xiàn) 體溫體溫38或或90次次/分；分； 呼吸呼吸20次次/分或分或PaCO2 12 109/L,或或10%。促炎反應(yīng)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)抗炎反應(yīng) 代償性抗炎代償性抗炎反應(yīng)綜合征反應(yīng)綜合征 代償性抗炎反應(yīng)綜合征代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatory anti-inflammatory

11、response syndrome, CARS)：指感染或創(chuàng)傷時機體產(chǎn)生可引起免：指感染或創(chuàng)傷時機體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的內(nèi)源性抗疫功能降低和對感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。炎反應(yīng)。二、缺血及缺血再灌注損傷二、缺血及缺血再灌注損傷Ischemia and Ischemia-reperfusion InjuryIschemiaInfectious causesNoninfectious causesSAMSVasopressinRASSAMS: Sympathetic-Adrenal Medulla SystemMicrocirculation hypoperfusionP

12、eripheral vasoconstrictionIschemia-reperfusion injuryOFR,Ca2+ overloadInflammatory mediators NeutrophilsEndothelial cellsOrgan dysfunction or failureSystemic inflammatory responseDistal organ dysfunction or failureATP No-reflowOFR: Oxygen Free Radical三、腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位三、腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位創(chuàng)傷創(chuàng)傷、休克休克、感染感染腸粘膜

13、供血不足腸粘膜供血不足腸粘膜屏障破壞腸粘膜屏障破壞通透性增加通透性增加SIRSMODS腸淋巴管腸淋巴管腸系膜淋巴結(jié)腸系膜淋巴結(jié)細(xì)菌、內(nèi)毒素細(xì)菌、內(nèi)毒素 體循環(huán)體循環(huán)細(xì)胞因子細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 細(xì)菌移位細(xì)菌移位(bacterial translocation)：腸道細(xì)菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血液腸道細(xì)菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血液循環(huán)抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官的過程。循環(huán)抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官的過程。 腸源性感染腸源性感染(intestinal infection)：無明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)中可無明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)中可見到腸道細(xì)菌，該情況稱為見到腸道細(xì)菌，該情況稱為。四、二次打擊學(xué)說四、二次打擊學(xué)說二次打擊

14、學(xué)說二次打擊學(xué)說 (Theory of Double-Hit)first hit炎癥細(xì)胞激活炎癥細(xì)胞激活recoverymildMODSexaggeratedsecond hitSIRSIR: systemic inflammatory response機制小結(jié)機制小結(jié)全身炎癥反應(yīng)失控全身炎癥反應(yīng)失控MODSSIRS : systemic inflammatory response syndrome腸屏障功能損傷及腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌腸道細(xì)菌/毒素移位毒素移位二次打擊學(xué)說二次打擊學(xué)說缺血及缺血缺血及缺血再灌注損傷再灌注損傷各系統(tǒng)器官的功能各系統(tǒng)器官的功能變化及診斷標(biāo)準(zhǔn)變化及診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生時間

15、發(fā)生時間最先受累，創(chuàng)傷、感染后最先受累，創(chuàng)傷、感染后2472小時小時發(fā)生率發(fā)生率83%100%，最高，最高主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征*:進行性呼吸困難、進行性呼吸困難、低氧血癥低氧血癥(PaO250mmHg )等等。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病，氧合指數(shù)急性起病，氧合指數(shù)200mmHg200mmHg（無論是否（無論是否應(yīng)用應(yīng)用PEEPPEEP），），X X線正位片見雙側(cè)肺浸潤，肺動脈線正位片見雙側(cè)肺浸潤，肺動脈嵌頓壓嵌頓壓18mmHg18mmHg或無左心房壓力升高的證據(jù)或無左心房壓力升高的證據(jù)肺的功能變化肺的功能變化腎功能衰竭發(fā)腎功能衰竭發(fā)生率生率40%55%，僅次于肺和

16、肝僅次于肺和肝主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、水、電解少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，嚴(yán)重時需透質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，嚴(yán)重時需透析析診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)血肌酐血肌酐177.3mol/L177.3mol/L，伴有少尿或多尿，伴有少尿或多尿，或需血液凈化或需血液凈化腎的功能變化腎的功能變化肝功能障礙發(fā)肝功能障礙發(fā)生率生率僅次于肺僅次于肺發(fā)生時間發(fā)生時間在肺腎之后或最先在肺腎之后或最先主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)黃疸或肝功能不全、有或無肝性腦病。黃疸或肝功能不全、有或無肝性腦病。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)血膽紅素血膽紅素35mmol/L,35mmol/L,伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，大于正常值大于正

17、常值2 2倍以上，或已出現(xiàn)肝性腦病倍以上，或已出現(xiàn)肝性腦病肝的功能變化肝的功能變化主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收功能減退和腸屏障功能減退。功能減退和腸屏障功能減退。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)上消化道出血，上消化道出血，24小時出血量超小時出血量超過過400ml，或胃腸蠕動消失不能耐，或胃腸蠕動消失不能耐受食物，或出現(xiàn)消化道壞死或穿孔受食物，或出現(xiàn)消化道壞死或穿孔胃腸道的功能變化胃腸道的功能變化心功能障礙心功能障礙發(fā)生率發(fā)生率10% 23%早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)高排低阻：心指數(shù)高排低阻：心指數(shù) ，外周阻力，外周阻力 ，組織攝，組織攝取利用氧障礙。與炎癥介質(zhì)及某些細(xì)胞

18、因子取利用氧障礙。與炎癥介質(zhì)及某些細(xì)胞因子的擴血管作用有關(guān)。的擴血管作用有關(guān)。晚期表現(xiàn)晚期表現(xiàn)急性心力衰竭：心肌收縮力急性心力衰竭：心肌收縮力 、心輸出量、心輸出量 、心指數(shù)心指數(shù) 、突發(fā)低血壓。與缺血、缺氧、酸、突發(fā)低血壓。與缺血、缺氧、酸中毒、細(xì)菌、毒素及炎癥介質(zhì)等的作用有關(guān)。中毒、細(xì)菌、毒素及炎癥介質(zhì)等的作用有關(guān)。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)心血管的功能變化心血管的功能變化表表 現(xiàn)現(xiàn)Neutrophil吞噬殺菌能力吞噬殺菌能力 、單核、單核吞噬細(xì)胞功吞噬細(xì)胞功能抑制、外周血淋巴細(xì)胞能抑制、外周血淋巴細(xì)胞 、TH/TS比例比例 、B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生分泌抗體能力淋巴細(xì)胞產(chǎn)生分泌抗體能力 、血漿纖維連接、血漿

19、纖維連接蛋白蛋白 。免疫功能全面抑制免疫功能全面抑制免疫系統(tǒng)的變化免疫系統(tǒng)的變化主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)血小板血小板計數(shù)進行性計數(shù)進行性 ，凝血時間、凝血酶原時間，凝血時間、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間和部分凝血活酶時間 ，纖維蛋白原，纖維蛋白原 ，纖維蛋，纖維蛋白白（原原）降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物（+），有出血傾向或出血，有出血傾向或出血。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)血小板血小板50*109/L，或降低，或降低25%，或出現(xiàn)，或出現(xiàn)DIC凝血系統(tǒng)的變化凝血系統(tǒng)的變化主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)意識模糊、嗜睡或昏迷意識模糊、嗜睡或昏迷診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)格拉斯哥昏迷平分（格拉斯哥昏迷平分（GCS）7分分神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)

20、高血糖，胰島素需要量增加，高分解代謝，高血糖，胰島素需要量增加，高分解代謝，代酸，骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒代酸，骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)不能為機體提供所需的能量，糖耐量降低，不能為機體提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰島素量增加，或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、需要用胰島素量增加，或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力等表現(xiàn)無力等表現(xiàn)代謝代謝MODSMODS病情嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)病情嚴(yán)重程度評分系統(tǒng) MODS的治療的治療治療原則治療原則 積極治療原發(fā)病，避免和消除誘因積極治療原發(fā)病，避免和消除誘因 臟器功能支持臟器功能支持 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 抗炎及免疫調(diào)理抗炎及免疫調(diào)理 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 及早發(fā)現(xiàn)并清除感染灶并抗感染及早發(fā)現(xiàn)并清除感染灶并抗感染 抗休克休克抗休克休克及時有效的液體復(fù)蘇及時有效的液體復(fù)蘇 酌情使用抗氧化劑和細(xì)胞保護劑酌情使用抗氧化劑和細(xì)胞保護劑 增強機體免疫力增強機體免疫力（一）（一）控制原發(fā)病控制原發(fā)?。ǘ┡K器功能支持（二）臟器功能支持 呼吸系統(tǒng) 保持呼吸道通暢、氧療、機械通氣、小劑量糖皮質(zhì)激素 心血管功能支持 測定血流動力學(xué)指標(biāo)、保證動脈血壓保持器官灌注、改善心臟功能 腎功能支持 補足血容量保證腎臟灌注、減少及避免應(yīng)用損傷腎臟