AMI理想再灌注治療046

1、北京國際心血管病論壇北京國際心血管病論壇 2004-9-4-6 Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850. T lymphocyte Macrophagefoam cell (tissue factor+) “Activated” intimal SMC (HLA-DR+) Normal medial SMC“穩(wěn)定穩(wěn)定” 斑塊斑塊“易損易損” 斑塊斑塊Lumenarea ofdetailMediaFibrous capLumenLipidcoreLipidcore“穩(wěn)定穩(wěn)定”斑塊斑塊“易損易損”斑塊斑塊心肌缺血心肌缺血?jiǎng)诹π孕慕g痛，勞力性心絞痛，CHF等等

2、堵塞管腔堵塞管腔斑塊破裂斑塊破裂管腔急性狹窄管腔急性狹窄或閉塞或閉塞ACS(SCD,AMI,UAP)血管重建血管重建PCI&CABG狹窄閉塞病變狹窄閉塞病變 (堵塞管腔堵塞管腔)（70100%)未狹窄病變未狹窄病變(未堵塞管腔未堵塞管腔） 060% 他汀他汀（ 穩(wěn)定消退斑塊）穩(wěn)定消退斑塊）死亡死亡1 .大冠脈再通：大冠脈再通：恢復(fù)恢復(fù)TIMI III級(jí)級(jí)血流血流2 .微血管再通：恢復(fù)心肌組織再灌注微血管再通：恢復(fù)心肌組織再灌注 溶栓治療溶栓治療 急診急診PTCA支架植入支架植入。 U.K (8.5攻關(guān)攻關(guān)） 60 S.K 60 r.S.K（ r.S.K 方案方案） 70？ r-tPA

3、(GUSTO，TUCC） 8085急診急診PTCA與溶栓治療對(duì)比與溶栓治療對(duì)比(weaver 10項(xiàng)薈萃分析項(xiàng)薈萃分析)直接直接PTCA優(yōu)于溶栓治療！優(yōu)于溶栓治療！急診急診PTCA與溶栓治療對(duì)比與溶栓治療對(duì)比(Keeley 23項(xiàng)薈萃分析項(xiàng)薈萃分析) PTCA 溶栓治療溶栓治療 P 值值 （n= 3872） （n=3867）死亡死亡 7%（270） 9%（360） 0.0002（去（去shock） 5%（199） 7%（276） 0.0003 再梗死再梗死 3%（80） 7%（222） 2.0心肌聲學(xué)顯影心肌聲學(xué)顯影 通過反映心肌微血管內(nèi)聲學(xué)顯影，直接反映心通過反映心肌微血管內(nèi)聲學(xué)顯影，直接反

4、映心 肌灌注好壞肌灌注好壞同位素心肌灌注顯象和心肌增強(qiáng)同位素心肌灌注顯象和心肌增強(qiáng)MRI 能直接反映心肌灌注的情況能直接反映心肌灌注的情況ECG ST段迅速回落段迅速回落(ST resolution) 間接反映心肌灌注好壞。間接反映心肌灌注好壞。 ST段迅速回落與段迅速回落與 MCE中心肌完全再灌注有關(guān)。中心肌完全再灌注有關(guān)。 ST段回落段回落50%對(duì)對(duì) 50%，在多因素分析中比，在多因素分析中比TIMI血流血流 能更好預(yù)測死亡。能更好預(yù)測死亡。影響心肌灌注的因素影響心肌灌注的因素 微血管微血管血栓栓塞血栓栓塞(包括血小板栓塞）包括血小板栓塞） 微血管微血管痙攣痙攣 微血管微血管再灌注損傷（水

5、腫、炎癥反應(yīng)）再灌注損傷（水腫、炎癥反應(yīng)） 微血管微血管完整性破壞（完整性破壞（Microvasculature Damage)改善心肌灌注的措施改善心肌灌注的措施 機(jī)械措施：減少冠脈栓塞機(jī)械措施：減少冠脈栓塞 直接支架植入直接支架植入(Direct Stenting) 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（DPD） 血栓旋吸術(shù)（血栓旋吸術(shù)（X-Sizer，Angiojet） 藥物保護(hù)藥物保護(hù) GP IIb/IIIa受體阻斷劑受體阻斷劑 血管擴(kuò)張劑（腺苷血管擴(kuò)張劑（腺苷 Adenosine 等等) 中藥中藥 (通心絡(luò)通心絡(luò)?)保護(hù)微血管保護(hù)微血管 00,511,522,533,5Emboli score

6、DSnonDSWebb et al. JACC 1999B. Chevalier et al. Eur Heart J 1999; 20: 505.AMI直接支架和常規(guī)支架隨機(jī)對(duì)照研究直接支架和常規(guī)支架隨機(jī)對(duì)照研究 直接支架直接支架 vs 常規(guī)支架常規(guī)支架 P值值 （n=102） （n=104）TIMI 3 血流血流 95.1% 93.3% 0.74TIMI FC 31.5+/-17 35.2+/-20 0.42慢慢/無再流無再流/栓塞栓塞 11.7% 26.9% 0.01Slow Flow 2.9% 12.5% 0.02無無ST回落回落 20.2% 38.1% 0.01死亡死亡/再梗再梗 2

7、例例 6例例 0.28JACC 2002；39：15-21 球囊堵塞裝置球囊堵塞裝置 (Balloon Occlusive Devices) PercuSurge 保護(hù)鋼絲保護(hù)鋼絲( Guardwire， Medtronic) 濾過裝置濾過裝置 (Filter Devices) Angioguard (Cordis) 血栓吸除裝置血栓吸除裝置 (Thrombectomy Devices) Angiojet X-SizerSAFER TRIAL: MACE(SVG Angioplasty Free of Emboli Randomized) 住院期間住院期間 30天天保護(hù)鋼絲組保護(hù)鋼絲組 （n=

8、273) 8.8% 9.9%非保護(hù)鋼絲組（非保護(hù)鋼絲組（n=278) 17.3% 19.8%Baim et al, Circulation 2002;105:1285-90Amann FW, Sutsch G. TCT 2000Note: CTFC of 21 denotes normal flowUnprotectedPercuSurge ProtectedComparison of PercuSurge to historical trial data- TIMI 4, 10A, 10B, 14, & LIMIT TrialsMarco De Carlo 報(bào)告過濾傘的應(yīng)用結(jié)果報(bào)告過

9、濾傘的應(yīng)用結(jié)果 AngioGuard No AngioGuard P （n=53連續(xù)連續(xù)） （n=53常規(guī)常規(guī)）到位成功率到位成功率 89%(47/53)操作成功率操作成功率 98%TIMI血流血流 3級(jí)級(jí) 2% 15% 0.03遠(yuǎn)端栓塞遠(yuǎn)端栓塞 2% 15% 0.03cTFC 22+/-14 31+/-19 0.005TMP 3級(jí)者級(jí)者 34% 64% 0.00630天天 WMSI 0.3 0.2 0.008D/ReMI/TVR 6% 11% 0.20TCT 2003RUBY登記資料（登記資料（FW Amann） AMI 患者患者188 例，例，80% 為糖尿病為糖尿病 均使用了均使用了Pe

10、rcuSerge保護(hù)鋼絲保護(hù)鋼絲 成功率高，大多數(shù)吸出了栓子，并獲得成功率高，大多數(shù)吸出了栓子，并獲得TIMI3級(jí)血流級(jí)血流EMERALD試驗(yàn)結(jié)果（試驗(yàn)結(jié)果（B Brodie） PercuSerge 保護(hù)鋼絲：保護(hù)鋼絲： 使使91%AMI患者獲得患者獲得TIMI3級(jí)血流級(jí)血流 使使54% AMI患者獲得患者獲得TMP 3級(jí)組織灌注級(jí)組織灌注TCT 2003X-AMINE ST試驗(yàn)試驗(yàn) 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)AMI急癥急癥PCI時(shí)使用時(shí)使用X-Sizer的療效的療效 在歐洲在歐洲14個(gè)中心進(jìn)行個(gè)中心進(jìn)行 共入選共入選12小時(shí)，有血栓病變的小時(shí)，有血栓病變的AMI患者患者201例例 術(shù)前均為術(shù)前均為TIMI 0

11、-1級(jí)血流級(jí)血流 隨機(jī)分成隨機(jī)分成X-Sizer導(dǎo)管組（導(dǎo)管組（n=100）和非和非X-Sizer 對(duì)照組（對(duì)照組（n=101）Thierry Leferve TCT 2003X-AMINE ST試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果 X-Siser 組組 vs 對(duì)照組對(duì)照組 P （n=100） （n=101）操作成功率操作成功率 89%（86/97）吸出血栓率吸出血栓率 95%（77/81）無無/慢血流率慢血流率 4.1% 16% 0.012栓塞發(fā)生率栓塞發(fā)生率 2.1% 10% 0.006操作時(shí)間操作時(shí)間 （分）（分） 55+/-25 45+/-28 0.003ST段回落總和段回落總和mm 8.5 6.8 0.

12、05ST段回落段回落50% 67% 53% 0.05TIMI 3級(jí)血流率級(jí)血流率 96% 89% 0.05E Garcia 報(bào)告：報(bào)告： 123例例AMI患者使用患者使用X-Sizer導(dǎo)管導(dǎo)管 使大多數(shù)患者獲得使大多數(shù)患者獲得TIMI 3級(jí)血流和級(jí)血流和ST段回落段回落 60%患者獲得患者獲得TMP 3級(jí)心肌組織灌注級(jí)心肌組織灌注B Reimers 報(bào)告：報(bào)告： 92例例AMI患者使用了患者使用了X-Sizer導(dǎo)管導(dǎo)管 使使58.7%的患者的患者ST段迅速回落段迅速回落 使使71.1%的患者獲得的患者獲得3級(jí)心肌灌注顯影級(jí)心肌灌注顯影TCT 2003IIb/IIIa受體阻滯劑受體阻滯劑 改善溶

13、栓治療的再灌注改善溶栓治療的再灌注 TIMI III級(jí)血流率級(jí)血流率 (TIMI 14, SPEED) 改善改善AMI介入時(shí)的再灌注介入時(shí)的再灌注 EPIC、PAPPORT和和NeumannGP2b/3a受體阻滯劑降低受體阻滯劑降低PCI患者的死亡患者的死亡率率 19個(gè)臨床研究結(jié)果薈萃分析個(gè)臨床研究結(jié)果薈萃分析 治療組治療組 對(duì)照組對(duì)照組 95%CI P30d 死亡率死亡率 0.9%(105/11676) 1.37%(116/8461) 10-47% 0.0066M死亡率死亡率 1.98%(172/8686) 2.53%(176/6965) 3-36% 0.028長期隨訪長期隨訪 2.9%(2

14、52/78686) 3.36%(234/6965) 6-34% 0.008GP2b/3a受體阻滯劑降低受體阻滯劑降低AMI患者的死亡患者的死亡率率 19個(gè)臨床研究結(jié)果薈萃分析個(gè)臨床研究結(jié)果薈萃分析 GP2b/3a受體阻滯劑降低受體阻滯劑降低MI和聯(lián)合終點(diǎn)的死亡和聯(lián)合終點(diǎn)的死亡率率 19個(gè)臨床研究結(jié)果薈萃分析個(gè)臨床研究結(jié)果薈萃分析 聯(lián)合終點(diǎn)包括死亡、心肌梗死和血管重建聯(lián)合終點(diǎn)包括死亡、心肌梗死和血管重建腺苷對(duì)豬腺苷對(duì)豬AMIAMI再灌注后心肌再灌注后心肌無再流范圍和壞死范圍的影響無再流范圍和壞死范圍的影響危險(xiǎn)心肌范圍危險(xiǎn)心肌范圍大體病理染色測定的大體病理染色測定的 對(duì)照組對(duì)照組 無再流區(qū)范圍無再

15、流區(qū)范圍腺苷對(duì)豬腺苷對(duì)豬AMIAMI再灌注后心肌再灌注后心肌無再流范圍和壞死范圍的影響無再流范圍和壞死范圍的影響大體病理染色測定的大體病理染色測定的 危險(xiǎn)心肌范圍危險(xiǎn)心肌范圍無再流區(qū)范圍無再流區(qū)范圍腺苷對(duì)豬腺苷對(duì)豬AMIAMI再灌注后心肌再灌注后心肌無再流范圍和壞死范圍的影響無再流范圍和壞死范圍的影響MCEMCE測定測定 對(duì)照組對(duì)照組無再流區(qū)范圍無再流區(qū)范圍危險(xiǎn)心肌范圍危險(xiǎn)心肌范圍腺苷對(duì)豬腺苷對(duì)豬AMIAMI再灌注后心肌再灌注后心肌無再流范圍和壞死范圍的影響無再流范圍和壞死范圍的影響MCEMCE測定測定 危險(xiǎn)心肌范圍危險(xiǎn)心肌范圍無再流區(qū)范圍無再流區(qū)范圍通心絡(luò)保護(hù)兔通心絡(luò)保護(hù)兔AMI 再灌注心肌損傷再灌注心肌損傷和微血管的完整性和微血管的完整性 NO , ET 循環(huán)血內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)循環(huán)血內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC) 心肌心肌MDA , SOD , NOS 梗塞面積梗塞面積 梗塞再灌注后心肌灶性出血梗塞再灌注后心肌灶性出血 心肌超微結(jié)構(gòu)損傷輕心肌超微結(jié)構(gòu)損傷輕心梗對(duì)照組心梗對(duì)照組通心絡(luò)組通心絡(luò)組無再流和再灌注損傷已成為再灌注治療時(shí)代國際醫(yī)學(xué)界的難題和研究熱點(diǎn)。無再流和再灌注損