雙吻合技術在中低位直腸癌保肛手術中的臨床應用

1、雙吻合技術在中低位直腸癌保肛手術中的臨床應用 作者：張發(fā)明 曾慶良 潘奕 程曉明程家平 謝銘【摘要】 目的： 探討雙吻合技術（double stapling technique ，DST）在中低位直腸癌保肛手術（sphincterreserving operation ，SPO）中的應用價值及并發(fā)癥的防治。方法：對比分析采用DST者32例（研究組）與采用單吻合技術者（single stapling technique，SST） 43例（對照組）兩組患者臨床病理指標、術后并發(fā)癥及腫瘤復發(fā)情況。結果： 全組患者手術順利，無手術死亡。兩組患者在術后3個月和6個月時的排便功能比較差異有統(tǒng)計學意義（P&

2、amp;lt;0.05），但1年后兩組大部分患者排便功能基本正常。 DST組術后發(fā)生吻合口瘺3例（9.38%），吻合口狹窄4例（12.5%），吻合口出血1例（3.13%），局部復發(fā)2例（6.25%）；SST組術后發(fā)生吻合口瘺2例（4.65%），吻合口狹窄3例（6.98%），吻合口出血2例（4.65%），局部復發(fā)2例（4.65%）。結論： DST在中低位直腸癌手術治療中是有效、安全的，能夠提高中低位直腸癌保肛手術成功率，改善患者生存質量。 【關鍵詞】 雙吻合器·直腸腫瘤·保肛手術 Clinical application of double stapling techniqu

3、e in anus-preserving operation of low and middle rectal cancer 【ABSTRACT】 Objective: To study the clinical application and postoperative complication of double stapling technique （DST） in anus-preserving operation of low and middle rectal cancer. Method: From April 2002 to April 2006, clinical data

4、of 75 cases with low and middle rectal cancer were analyzed retrospectively. Of those 32 cases used DST underwent sphincter-reserving operation（SPO）,regard as study group; and 43 cases used SST received SPO, as control group. Clinical pathologic parameters、 postoperative complication and tumor recur

5、rence were compared between the two groups. Results: Operation of all the 75 patients was successful without operative mortality. In DST group patients, defecation function was different from SST group after postoperative 3 and 6 months （P<0.05）, but defecation function of most of two group p

6、atients was basically normal after 1 year, and had no difference. In DST group postoperative complication included anastomotic leakage 3 patients（9.38%）, anastigmatic stricture 4 patients （12.5%）, anastigmatic bleeding 1 patient （3.13%）, local recurrence 2 patients （6.25%）; in SST group anastigmatic

7、 leakage 2 patient （4.65%）, anastomotic stricture 3 patients （6.98%）, anastomotic bleeding 2 patients （4.65%）, local recurrence 2 patient （4.65%）. Conclusion: The clinical application of DST was effective and safe in sphincter preserving operation of low and middle rectal cancer , enable to increase

8、 sphincter preserving operation achievement ratio, elevate patients quality of life. 【KEY WORDS】 Double stapling technique·Rectal Neoplasms·Anus-preserving operation 直腸癌中以低位直腸癌多見，約占全部直腸癌的7075。自1908年Mile倡導經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術（Miles術）以來，此術式一直作為治療低位直腸癌的金標準。近年來，隨著人們對直腸癌淋巴引流以及遠端浸潤規(guī)律的深入了解及雙吻合技術（double s

9、tapling technique，DST）的廣泛臨床應用，保肛手術（sphincter-reserving operation，SPO）正逐漸取代傳統(tǒng)Miles術的地位。本文探討DST的臨床應用價值及術后并發(fā)癥的防治。 1資料與方法 1.1一般資料遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院普通外科自2002年4月2006年4月共手術治療中低位直腸癌（腫瘤下極距肛緣10 cm）162例，其中行姑息造瘺30例，占18.5；行Miles 57例，占35.2；行SPO 75例，占46.3。SPO術中采用DST者32例，其中男20例，女12例，平均年齡（57.00±14.29）歲。采用SST者43例，其中男26例，

10、女17例，平均年齡（53.77±14.01）歲。 1.2器械類型全部選用美國強生公司器械，包括圓形吻合器（PROXIMATE Circular Stapler）、關節(jié)頭直線型閉合器（PROXIMUlTE Access 55）、線型切割閉合器（Endo-GIA45）和荷包鉗。 1.3手術方法 1.3.1DST手術組按全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）和保留盆腔自主神經(jīng)術（pelyic autonomic nerve preservation，PANP）操作原則游離直腸及乙狀結腸下端，將直腸系膜游離至距腫瘤下極約5 cm。在腫瘤下緣1.53 c

11、m置閉合器，切斷擬切除之腸管，移去標本，斷端絡合碘消毒后，將圓形吻合器抵釘座荷包縫合于近端腸管內(nèi)。從肛門緩慢插入圓形吻合器至直腸閉合處后輕輕旋出穿刺器，與釘鉆頭對合銜接，旋轉吻合器螺旋，使遠近端對合嚴密，指針達指示窗的綠色安全區(qū)時，打開保險，擊發(fā)，聽到“咔”的一聲表示切割和吻合完畢。檢查近遠兩端吻合圈是否完整，可在盆腔內(nèi)倒入生理鹽水，自肛管向肛門內(nèi)注氣，以觀察吻合口處有無滲漏。將吻合口置于盆底腹膜外，縫合盆腔腹膜并于骶前置雙管引流，自直腸旁戳孔引出。 1.3.2SST手術組采用手工縫合方法或者荷包鉗將直腸殘端縫制荷包，其它操作與吻合同DST手術組。 1.4隨訪情況通過問診及電話、信件調查方法進

12、行隨訪，隨訪時間為1260個月。全組失訪3例（DST組1例，SST組2例）隨訪率96。 1.5統(tǒng)計學處理用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料用x±s表示，兩組樣本均數(shù)比較用t檢驗，計數(shù)資料用2或確切概率法檢驗，P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 2結果 2.1臨床資料兩組患者手術順利，均無手術死亡；兩組患者的性別和年齡分布差異無統(tǒng)計學意義，P均>0.05。兩組患者的腫瘤侵犯周徑、病理類型、浸潤深度、Dukes分期方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）；腫瘤位置比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05（表1）。 2.2超低位吻合DS

13、T組中超低位吻合（吻合口距肛緣4 cm以內(nèi)）22例，占68.75（22/32）；SST組中超低位吻合15例，占34.88（15/43）。兩組對比，28.42，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。 2.3術后排便功能兩組患者大多數(shù)術后發(fā)生了不同程度的排便功能障礙，采用徐忠法提出的標準評價兩組患者術后排便功能。兩組患者術后3個月和6個月排便功能比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但一年后兩組患者大部分恢復基本正常（表2）。 2.4術后并發(fā)癥兩組患者在吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血和局部復發(fā)方面比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05（表3）。 3討論 3.1關

14、于SPO術的研究和臨床應用近30年的研究表明，直腸癌向遠側腸壁內(nèi)浸潤的發(fā)生率為8%24%，浸潤范圍絕大多數(shù)1 cm，>2 cm者02.5%，直腸癌遠側腸管切除的安全距離是在無牽拉狀態(tài)下2 cm，而非傳統(tǒng)概念的5 cm。1982年Goligher首次指出直腸是臥在弧形的骶凹上，一旦被充分游離后，可有35 cm的延伸。雙重器械吻合技術是Knight等在1980年首先提出，Varm4研究認為DST可以幫助完成齒狀線上0.12 cm以內(nèi)的結腸直腸或結腸肛管吻合。在本研究中，DST組超低位吻合22例，SST組15例，兩組對比P<0.05。劉中寧等5研究顯示，保留齒狀線上1 c

15、m直腸就可保留一定的控便功能。在本研究中，大多數(shù)患者術后均有不同程度的便頻、便急、便稀，一般于36個月以后逐漸恢復，1年后基本正常。1982年英國學者Heald首次提出術中應遵循TME的原則。TME的臨床實踐證明可顯著降低低位直腸癌術后局部復發(fā)、提高保肛率，Enker6綜合有關報道后指出TME可使低位直腸癌術后的局部復發(fā)率從30降至58，保肛率增加20。近5年來，遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院普通外科應用上述方法直腸癌保肛率亦明顯增加。 3.2DST的適應證結合國內(nèi)外有關資料，筆者認為在選擇DST行保肛術時應注意按TME的操作原則充分游離直腸至盆底，切除腫瘤及其遠端23 cm腸段，特殊病例（如黏液腺癌、印

16、戒細胞癌、未分化癌）其遠端需切除5 cm。國內(nèi)研究表明，欲保留一定的控便功能需保留齒狀線以上1 cm的直腸，否則術后排便功能障礙會嚴重影響患者生活質量。對殘留直腸>2 cm者，選用DST、SST或手法吻合行保肛術；如提肛肌上殘留的直腸12 cm者，使用DST行保肛術；如<1 cm，則行Miles術或根據(jù)患者的要求行保肛術（Parks或改良Bacon）。直線型閉合器體積較大，需有足夠的盆腔操作空間，否則難以行SPO。本研究中DST組有2例男性患者，由于骨盆狹小，加之較胖，嘗試使用線型閉合器未成功，改用線型切割閉合器完成乙狀結腸直腸吻合。 3.3DST術后并發(fā)癥與防治

17、3.3.1吻合口瘺吻合口瘺發(fā)生率各家報道不一，2.48-。Averbach曾報道乙狀結腸直腸吻合吻合口瘺為1，降結腸直腸吻合為10%，橫結腸直腸吻合為29。本研究中DST組術后發(fā)生3例吻合口瘺，占9.38。結合文獻，認為可能與如下因素有關：1）吻合口張力大。邱輝忠等主張吻合后的“新直腸”應松弛地躺在盆底。本研究DST組中有1例術中發(fā)現(xiàn)“新直腸”呈“索橋”狀，術后發(fā)生吻合口瘺。2）術中腸脂垂清除過多、吻合口張力過大等因素引起吻合口局部血運不良。3）各種與DST器械有關的問題發(fā)生率為6，如吻合器型號偏大、吻合口兩端組織太厚或者夾有其他組織、經(jīng)肛門插入或拔出吻合器時用力粗暴等損傷遠端直腸。4）直腸癌

18、前切除創(chuàng)面較大，術后骶前空虛，容易積血積液，影響吻合口愈合。5）直腸腔內(nèi)壓力過高及腸蠕動恢復后腸內(nèi)容物積聚。發(fā)生吻合口瘺后，一般主張積極保守治療，包括通暢引流、抗感染及靜脈營養(yǎng)支持治療等，23周后瘺口可閉合，但合并嚴重出血或腹膜刺激征時，需再次手術處理。本研究的5例吻合口瘺均經(jīng)保守治療而愈。 3.3.2吻合口狹窄吻合口狹窄發(fā)生率的統(tǒng)計差異較大，2.522-。本研究中DST組術后發(fā)生吻合口狹窄4例，占12.5%。認為可能與以下因素有關：1）術后吻合口瘺形成局部組織增生，本研究中DST組3例和SST組1例均發(fā)生于吻合口瘺保守治愈后。2）吻合口周圍組織嵌入形成瘢痕而造成狹窄。3）吻合器內(nèi)徑較小。4）

19、超低位吻合病例由于吻合口受到肛管括約肌收縮，容易發(fā)生狹窄。本研究中DST組超低位吻合較SST組例數(shù)多，術后吻合口狹窄發(fā)生率亦較SST組高。術后吻合口狹窄只要及時發(fā)現(xiàn)，進行手指擴張，均能糾正。本研究中7例吻合口狹窄均經(jīng)保守治療而愈。 3.3.3吻合口出血直腸癌術后發(fā)生吻合口出血者鮮有報道，本研究中2例（DST組1例，SST組1例）為吻合口滲血，量少，經(jīng)止血、輸液治療而愈。另1例（SST組）出血較大，24 h出血達量300 mL，經(jīng)肛門縫扎才得以止血?？紤]發(fā)生原因與結腸直腸兩端系膜和脂肪垂未作適當清除、電刀切除腸脂垂根部未縫扎或調節(jié)間隙指示針未達到綠色安全區(qū)域內(nèi)等有關。吻合口小量滲血可保守處理，大

20、量出血則需手術治療，吻合口偏低者可經(jīng)肛門壓迫或縫扎止血，偏高者則需通過結腸鏡甚至開腹手術止血。 3.4術后排便功能大部分患者術后均出現(xiàn)了不同程度的便頻、便急、氣便辨別障礙及便不盡感等癥狀。本研究結果顯示，在術后3個月和6個月，DST組與SST組排便功能障礙程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這與兩組患者保留齒狀線以上直腸長度的不同有關。Hida等研究表明吻合口距肛緣越近，排便功能障礙的發(fā)生率越高，我們的結果與之相吻合。但隨著時間的延長，患者仍可維持基本的排便功能。本組資料顯示，大部分患者術后1年均恢復正常排便功能，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。由于均

21、保留了齒狀線以上1.0 cm的直腸，無一例完全大便失禁。為了改善直腸癌低位或超低位前切除術后的排便功能，可采用 J 形結腸貯袋與直腸或肛管吻合，而對于盆腔狹窄或結腸系膜過短者，可行結腸縱切橫縫成形后再與直腸或肛管吻合。 3.5術后局部復發(fā)本研究大多數(shù)采用Heald提出的TME手術方法，但仍有4例術后發(fā)生吻合口和會陰部腫瘤復發(fā)，DST組和SST組各2例。可能的原因為：1）手術操作上的差異。遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院普通外科近年才開展TME手術，有其學習過程，且手術非一人所做，可能存在操作上的差異。2）遠端殘留。DST組有1例術后病理檢查示遠側吻合圈見腫瘤細胞浸潤，術后3個月發(fā)生吻合口復發(fā)；3）分期晚，惡

22、性程度高 。郁寶銘等行DST加TME治療306例直腸癌患者，術后復發(fā)20例，其中Dukes B期4例，占2.3；C期9例，占12.5；D期7例，占53.9。本研究中DST組1例Dukes D期患者，術中行左肝結節(jié)不規(guī)則切除加Dixon術，術后3年發(fā)生吻合口復發(fā)及肝轉移結節(jié)。 綜上所述，熟悉雙吻合器性能、掌握其技術操作及適應證后，DST在中低位直腸癌手術治療中是有效、安全的，能夠增加中低位直腸癌保肛手術成功率，提高患者生存質量。與SST相比，DST更適用于直腸癌低位或超低位吻合術。但亦存不足之處，如閉合器較大，不適用于小骨盆且肥胖的患者，價格較高等，相信隨著科技的進步，將會有更好的方法應用于臨床

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