急性細菌性鼻竇炎及抗生素選擇精選干貨

1、急性細菌性鼻竇炎及抗生素選擇2020-12-242鼻竇炎的重要影響：美國 是一個嚴重的社會經(jīng)濟問題 每年16%的成年人診斷急性細菌性鼻竇炎(abs)1 是花費最大的前位健康問題之一2 1996年: 萬次門診和急診3 每年花費為$35億 4 abrs占抗生素應(yīng)用第5位 占兒童應(yīng)用抗生素處方量的9% 占成年人抗生素處方量的21%1. brook i. ann otol rhinol larynogl. 2000;182(suppl):2-20.2. goetzel rz et al. j occup environ med. 2003;45:5-14.3. kaliner ma et al. ot

2、olaryngol head neck surg. 1997;116:s1s20.4. ray nf et al. j allergy clin immunol. 1999;103:408-414.2020-12-243鼻竇炎的影響 在美國每年1 1200萬天誤工 5900萬天活動受限 2000萬天臥床 是初級醫(yī)療保健咨詢的最常見原因之一1,2 可以導致嚴重的并發(fā)癥，降低病人的生活質(zhì)量（qol），降低工作效率1-41. brooks i et al. ann otol rhinol laryngol. 2000;182(suppl):220.2. laurier c et al. pharma

3、coeconomics. 1999;15:97113.3. dykewicz ms. j allergy clin immunol. 2003;111:s520s529.4. mucha sm, baroody fm. curr opin allergy clin immunol. 2003;3:33-38.2020-12-244 兒童和成人每年分別約有38次和23次病毒性上呼吸道感染 約0.5%2%形成繼發(fā)性急性細菌性鼻竇炎 美國每年有2000萬個急性細菌性鼻竇炎病例 按此估計，我國每年有1億個急性細菌性鼻竇炎病例？ahn j et al. international society of

4、pharmacoeconomic outcomes research 2002. poster pin 14 (prompt study).鼻竇炎的影響2020-12-245鼻竇炎的分類 (根據(jù)病程進行劃分) 急性 周以內(nèi) 亞急性 4到12周 急性復發(fā)性 每年至少次復發(fā)，每次復發(fā)均可以完全緩解 慢性 12 周 慢性鼻竇炎急性發(fā)作 慢性癥狀突然惡化，經(jīng)過治療可以恢復到基線水平benninger ms et al. otolaryngol head neck surg. 2003;129:s1-32.2020-12-246診斷: abs 臨床表現(xiàn) 面部疼痛/壓力感/ (單側(cè)) 鼻充血 鼻分泌物/膿

5、性分泌物 嗅覺減退/嗅覺喪失sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2000;123:s1-s31.desrosiers m. j otolaryngol. 2002;31(suppl 1):31-41. 發(fā)熱 鼻后滴涕 乏力 上頜部牙痛 咳嗽 耳內(nèi)壓力感/耳脹2020-12-247診斷: abs 臨床表現(xiàn)sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2000;123:s1-s31.desrosiers m. j ot

6、olaryngol. 2002;31(suppl 1):31-41.l 根據(jù)ct及mri,難以與uri鑒別 其中90%在ct上有鼻竇受累， 2周后79%都明顯改善或消失。l 醫(yī)生需依據(jù)臨床表現(xiàn)鑒別 - 57天緩解后，癥狀又加劇 -7-10天內(nèi)癥狀不緩解 上呼吸道感染超過10天以上時，60%并發(fā)細菌感染。2020-12-248診斷: abs 細菌培養(yǎng)上頜竇穿刺和抽吸術(shù) 在初級醫(yī)療單位不推薦 這種操作有一定痛苦 需要專業(yè)知識來降低并發(fā)癥（例如：感染） 由于科研目的或復雜的感染brook i et al. ann otol rhinol laryngol. 2000;109:2-20.2020-12

7、-249急性細菌性鼻竇炎的細菌學(成人)42%27%7%7%8%6%3%肺炎球菌肺炎球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌鏈球菌屬鏈球菌屬厭氧菌厭氧菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌其它其它(4%)sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2004;130:144.2020-12-2410急性鼻竇炎中的厭氧菌 急性鼻竇炎患者厭氧菌的分離率為0 到12%1,2 急性上頜竇炎3 30% 僅分離出厭氧菌 13% 是需氧菌和厭氧菌的混合感染 有并發(fā)癥的急性鼻竇炎4 38%僅分離出厭氧菌 43%是需氧菌和厭氧

8、菌的混合感染1. edelstein dr et al. laryngoscope. 1993;103:33-41.2. sinus and allergy health partnership. otolarnygol head neck surg. 2000;123:s1-s31.3. brook i. arch otolaryngol head neck surg. 2002;128:583-585.4. mertens j et al. oto-rhino-laryngologia nova. 1998;8:285-289.2020-12-2411急性鼻竇炎中的厭氧菌 經(jīng)常在急性鼻竇炎

9、分離的厭氧菌屬1,2擬桿菌屬. 梭形桿菌屬消化鏈球菌瘡皰丙酸桿菌 急性鼻竇炎患者分離出厭氧菌提示慢性疾病或口腔感染存在11. poole md. am j med. 1993;106:38s-52s.2. spector sl et al. j allergy clin immunol. 1998;102:s107-s144.2020-12-2412abs抗生素治療目標 減輕臨床癥狀1 殺死鼻竇中的細菌1 最大限度降低細菌負荷 清除細菌 “經(jīng)過抗生素治療，可是細菌依然存在，不僅可以造成感染早期復發(fā)，而且可能導致耐藥菌”1 最大限度減少并發(fā)癥或后遺癥2-41. agency for health

10、 care policy and research (ahcpr). diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (march 1999). available at .2. ball p et al. j antimicrob chemother. 2002;49:31-40.3. cohen jt et al. curr infect dis rep. 2000;2:130-140.4. kaiser l et al. eur j clin microbiol infect dis. 2001;20:445-451.2020-1

11、2-2413細菌性鼻竇炎抗生素治療強度不夠 abs患者中自發(fā)緩解率為40%到50%1,2 抗生素可以降低50%的臨床治療失敗率3,4 抗生素可以降低慢性鼻竇炎和其它嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，例如腦膜炎和腦膿腫，以及呼吸并發(fā)癥4-61.brook i et al. ann otol rhinol laryngol. 2000;182(suppl):220.2.sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2000;123:s1-s31.3.benninger ms et al. otolaryngol head nec

12、k surg. 2000;122:1-7.4.agency for health care policy and research (ahcpr). diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (march 1999). available at .5.cohen jt et al. curr infect dis rep. 2000;2:130-140.6.kaiser l et al. eur j clin microbiol infect dis. 2001;20:445-451.2020-12-24141.brook i e

13、t al. ann otol rhinol laryngol. 2000;182(suppl):220.2.sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2000;123:s1-s31.3.benninger ms et al. otolaryngol head neck surg. 2000;122:1-7.4.agency for health care policy and research (ahcpr). diagnosis and treatment of acute bacterial sinu

14、sitis (march 1999). available at .5.cohen jt et al. curr infect dis rep. 2000;2:130-140.6.kaiser l et al. eur j clin microbiol infect dis. 2001;20:445-451.l 抗生素應(yīng)用普遍抗生素應(yīng)用普遍-濫用濫用-病毒性鼻竇炎于細菌性鼻竇炎難以鑒別-臨床上，疑診者85%-98%使用抗生素l 抗生素應(yīng)用不當抗生素應(yīng)用不當-耐藥菌株增加耐藥菌株增加細菌性鼻竇炎常因抗生素耐藥而治療效果欠佳2020-12-2415莫西沙星治療急性細菌性鼻竇炎2020-12-241

15、6氟喹喏酮對主要abs致病菌的mic90sbl = -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶; mic = 最低抑菌濃度最低抑菌濃度 (mg/l).病原菌病原菌莫西沙星莫西沙星加替沙星加替沙星左氧氟沙星左氧氟沙星肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎(pens)0.06-0.250.51-2肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎(penr)0.12-0.250.51-2流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 bl ()0.03-0.060.030.03-0.32流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 bl (+)0.03-0.060.030.03-0.47卡他莫拉菌卡他莫拉菌 bl ()0.012-0.060.030.06卡他莫拉菌卡他莫拉菌 bl (+)0.0

16、12-0.060.030.06-0.094blondeau jm. j antimicrob chemother. 1999;43(suppl b):1-11.2020-12-2417莫西沙星：對abs致病菌，包括不常見的致病菌都有出色的殺菌活性，致病菌致病菌mic90 (g/ml)金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌0.12厭氧菌厭氧菌 脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌 消化鏈球菌屬消化鏈球菌屬 prevotella spp2 10 d 頭孢呋辛bid 慢性支氣管炎急性發(fā)作 (aecb) 5 d 莫西沙星 7 d 克拉霉素 bid, 7 d 頭孢呋辛 bid, or 7 d 阿莫西林 tid 社區(qū)獲得性肺炎 (

17、cap) 7-14 d 莫西沙星 7-14 d 阿莫西林/克拉維酸t(yī)id +/- 克拉霉素 bid 是唯一一個有如此優(yōu)越性的抗生素siegert r et al. respir med. 2000;94:337-344.wilson r et al. poster presented at: 12th annual meeting of the european respiratory society; september 14-18, 2002; stockholm, sweden.finch r. antimicrob agents chemother. 2002;46:1746-1754

18、.2020-12-2426siegert r et al. respir med. 2000;94:337344.abs中莫西沙星 7 天與頭孢呋辛酯 10 天比較設(shè)計 個國家多中心 (n=60), 雙盲，隨機iii期研究 患有abs的成年人隨機分組: 莫西沙星 400 mg qd，7 天或 頭孢呋辛酯 250 mg bid 10 天 通過拭子，插管，或鼻竇穿刺獲取微生物學資料病人 itt=493, 臨床評價組=436; 微生物學評價組=224 平均年齡=40 ys 嚴重abs患者在莫西沙星組的比例高于頭孢呋辛酯組(43% vs 32%;p=.016)2020-12-2427莫西沙星(7天)比

19、頭孢呋辛(10天)治療abs有更好的臨床和細菌學療效siegert r et al. respir med. 2000;94:337344.% 患者百分比患者百分比1000204060臨床成功率臨床成功率臨床可評價患者臨床可評價患者96.790.7莫西沙星莫西沙星 (7 d)頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯 (10 d)治療后治療后4-7 d 細菌學成功率細菌學成功率微生物可評價患者微生物可評價患者94.583.580n=211n=225n=109n=115*95% cis: 1.5%; 10.6%; 95% cis: 3.6%; 19.7%.2020-12-2428莫西沙星(7天)比頭孢呋辛(10天)對

20、于abs 致病菌有更好的清除率siegert r et al. respir med. 2000;94:337344.*中位數(shù); 統(tǒng)計學有顯著性.% 致病菌的比例致病菌的比例1000204060肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌80莫西沙星莫西沙星(7 d) 頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯 (10 d)9794n=39n=4895849786n=29n=3510089n=14n=98983n=9n=12卡他莫拉菌卡他莫拉菌全部全部流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌mic( g/ml)* 0.125 0.0160.03 1.00.06 0.50.06 1.02020-12-2429abs研究中莫西沙星

21、新治療終點 起效時間 細菌學清除 癥狀改善 恢復日?；顒幽芰?對醫(yī)療資源的占用2020-12-2430莫西沙星在有并發(fā)癥的abs和初始治療失敗的急性上頜竇炎(ams)的療效治療 34天治療后710 天臨床成功率* 總成功率 205/216 (95%) 200/216 (93%) 一線治療失敗的ams166/175 (95%) 有并發(fā)癥的abs 34/41 (83%)細菌學清除率*總清除率 88/92 (96%)89/92 (97%) *pp組; 臨床改善; 臨床治愈.gehanno p et al. j int med res. 2003;31:434-437.2020-12-2431莫西沙星

22、能更快緩解abs癥狀，活動能力:治療循環(huán)% 病人百分比病人百分比400102030癥狀緩解癥狀緩解2414 莫西沙星莫西沙星400 mg od 阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸 875 mg bid病人第病人第3天的評價天的評價恢復正?；顒踊謴驼；顒?835*p.02.rakkar s et al. int j clin pract. 2001;55:309315.2020-12-2432結(jié)論: 莫西沙星對abs的治療 抗菌譜包括耐藥的肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，厭氧菌 對主要的abs致病菌有快速殺菌活性 藥效優(yōu)于其它氟喹喏酮和大環(huán)內(nèi)酯類 可有效滲透入鼻竇粘膜組織，達到或超過

23、主要abs致病菌mic90s的濃度，并持續(xù)大于24小時2020-12-2433結(jié)論: 莫西沙星對abs的治療(繼續(xù)) 對于所有rtis，包括abs，莫西沙星均比標準治療方案優(yōu)越 比加酶抑制劑的青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素和頭孢菌素均優(yōu)越 在abs中，總臨床和細菌學成功率分別為87% 到 97% 和 94% 到 96% 原始數(shù)據(jù)顯示有更快的殺菌和癥狀緩解率 2020-12-2434急性細菌性鼻竇炎治療指南2020-12-2435治療指南 年美國鼻竇和變態(tài)反應(yīng)健康合作組織(sahp) 輕癥患者，最近周未用過抗生素: 阿莫西林/克拉維酸 阿莫西林 頭孢呋辛酯 頭孢泊肟酯 頭孢地尼 輕癥患者，最近周用過抗

24、生素: 莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星 阿莫西林（大劑量） /克拉維酸 頭孢曲松 聯(lián)合治療：大劑量阿莫西林或克林霉素，加頭孢克肟或利福平sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2004;130:144.大環(huán)內(nèi)酯對流感嗜血桿菌的治療：大環(huán)內(nèi)酯對流感嗜血桿菌的治療：“幾乎所有研究均證明大環(huán)內(nèi)酯與安慰劑相比，細菌清除率和臨床有效率相似或幾乎所有研究均證明大環(huán)內(nèi)酯與安慰劑相比，細菌清除率和臨床有效率相似或稍高稍高”2020-12-2436abs中抗生素治療后果： marchant/poole 計劃 鼻竇炎患者成

25、功治療預(yù)測模型: 細菌感染者(估計占就診于初級醫(yī)療機構(gòu)患者的60%) 全部患者 (估計在培養(yǎng)陰性患者中自發(fā)緩解率為88% ) 基于下列模型: 病原菌分布(美國資料) 耐藥率(美國資料) 抗生素的pk/pd折點sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2004;130:144.2020-12-2437氟喹喏酮類和阿莫西林/克拉維酸是治療急性細菌性鼻竇炎最有效的藥物 sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2004;130:144.2020-12-2438治療指南: 加拿大, 2002 起始治療: 阿莫西林 如果 72 96 h內(nèi)無改善，或阿莫西林失敗: 抗肺炎鏈球菌的氟喹喏酮類 (莫西沙星）, 克拉霉素 阿莫西林/克拉維酸 頭孢菌素類(頭孢克羅, 頭孢克肟，頭孢丙烯, 頭孢呋辛)desrosiers m et al. j otolaryngol. 2002;32:1-12.2020-12-2439治療指南: 法國, 2002 上頜竇炎 阿莫西林/克拉維酸 二代和三代頭孢菌素 普那霉素 額