有機(jī)磷農(nóng)藥中毒ICU綜合治療(說課)

1、仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的ICU救治ICU 鄭巧巧仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民說課提綱一、課程內(nèi)容定位二、教學(xué)資源三、學(xué)情與學(xué)法指導(dǎo)四、教學(xué)分析五、教學(xué)過程設(shè)計(jì)六、教學(xué)評價(jià)仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民一、課程內(nèi)容定位學(xué)科地位學(xué)科地位章節(jié)定位章節(jié)定位教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民教學(xué)目標(biāo)能復(fù)述有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的中毒機(jī)理、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度分級、急救原則和措施、臨床護(hù)理措施。認(rèn)知認(rèn)知培養(yǎng)分析問題解決問題能力，能運(yùn)用所學(xué)知識進(jìn)行急救處理，能為病人進(jìn)行洗胃、導(dǎo)瀉等操作，合理使用阿托品維持阿托品化狀態(tài)，合理氣道濕化

2、保持呼吸道通暢等，能獨(dú)立完成血液灌流操作。技能技能重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的護(hù)理任務(wù)重、繁瑣，培養(yǎng)年輕護(hù)士不怕臟不怕累的敬業(yè)精神。情感情感仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民重點(diǎn) 難點(diǎn)重點(diǎn)：重點(diǎn)：臨床表現(xiàn)中毒程度分級急救處理原則ICU集束化治療護(hù)理 難點(diǎn)：難點(diǎn)：清除毒物阿托品化把握血液灌流實(shí)施與監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄 講課 案例分析 情境模擬練習(xí)仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民二、教學(xué)資源教學(xué)資料教學(xué)資料教學(xué)環(huán)境教學(xué)環(huán)境仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民三、學(xué)情分析與學(xué)法指導(dǎo)學(xué)情學(xué)情基礎(chǔ)知識實(shí)踐能力學(xué)法學(xué)法課前預(yù)習(xí)模擬操作總結(jié)法 指指 導(dǎo)導(dǎo)仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民四、教學(xué)方法講授

3、法比較學(xué)習(xí)法PBL案例教學(xué)法示范演練法總結(jié)法仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民五、教學(xué)程序有機(jī)磷中毒機(jī)理臨床表現(xiàn)急救原則ICU集束化治療與護(hù)理PBL教學(xué)查房 課前預(yù)習(xí) 案例分析 情境模擬 鞏固知識5-10分鐘20-30分鐘20-25分鐘操作示范1學(xué)時(shí)30-40分鐘1學(xué)時(shí)1學(xué)時(shí)仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民五、教學(xué)程序 重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的ICU救治救治 1、概述 2、中毒機(jī)理 3、臨床表現(xiàn) 4、中毒程度分級 徹底清除毒物 5、急救原則和措施 早期血液灌流 6、ICU集束化治療實(shí)施 個(gè)體化反復(fù)足量應(yīng)用解毒復(fù)能劑 7、護(hù)理診斷和護(hù)理措施 聯(lián)用阿托品與654-2 器官

4、支持、營養(yǎng)支持板書注：標(biāo) 為重點(diǎn)，標(biāo) 為難點(diǎn)仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民六、教學(xué)評價(jià)1、學(xué)生學(xué)習(xí)效果評價(jià) 課后提問、護(hù)士長查房提問、現(xiàn)場操作考核2、教師教學(xué)過程評價(jià) 聽課法、調(diào)查法仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民概述 有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，廣泛使用于農(nóng)業(yè)，但對人、畜、家禽均有毒性。 除敵百蟲外，一般難溶于水、多種有機(jī)溶劑，在堿性條件下易分解失效。 分類：根據(jù)小白鼠經(jīng)口半數(shù)致死量（LD50）分為劇毒、高毒、中度毒、低毒四類。仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民 毒性強(qiáng)弱分為劇毒、高毒、中毒、低毒四類馬拉硫磷馬拉硫磷 辛

5、硫磷等辛硫磷等敵百蟲敵百蟲 樂果等樂果等氧化樂果氧化樂果 甲基對硫磷甲基對硫磷 對硫磷對硫磷(1605)(1605) 敵敵畏敵敵畏等等甲拌磷（甲拌磷（39113911）對硫磷對硫磷 等等LD50 10mg/kgLD50 10-100mg/kgLD50 100-500mg/kgLD50 500mg/kg仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民中毒途徑及代謝生產(chǎn)及使用過程中的不當(dāng)生活性中毒誤服、自服皮膚、黏膜皮膚、黏膜呼吸道呼吸道消化道消化道吸收后分布全身各臟器，濃度肝腎肺脾，肌肉和腦最少；主要經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)消化道排出仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民中毒機(jī)理有機(jī)磷酸酯乙酰膽堿酯酶磷酰化膽堿酯

6、酶平滑肌、心臟、腺體、汗腺、骨骼肌血管等M受體受體骨骼肌N受體受體乙酰膽堿仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）副交感神經(jīng)興奮癥狀瞳孔縮小；支氣管平滑肌收縮及腺體分泌增加，導(dǎo)致呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)肺水腫；惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉；尿失禁；大汗和流涎；小血管痙攣及微循環(huán)障礙導(dǎo)致面色蒼白煙堿樣癥狀（N樣癥狀）橫紋肌-肌肉接頭和腎上腺髓質(zhì)及交感神經(jīng)節(jié)前纖維肌束顫動(dòng)，甚至痙攣；嚴(yán)重者出現(xiàn)肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹可致窒息而死亡中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮后抑制的癥狀早期頭暈、頭痛、倦怠無力；以后可出現(xiàn)憂郁不安、嗜睡甚至昏迷、驚厥；急性嚴(yán)重中毒，可很快神志不清及中樞性呼吸衰竭或呼吸停止，

7、晚期可出現(xiàn)腦水腫。循環(huán)系統(tǒng)M樣作用、N樣作用使表現(xiàn)復(fù)雜多數(shù)早期表現(xiàn)為心率加快、血壓增高；危重病例可出現(xiàn)急性循環(huán)障礙。仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民臨床表現(xiàn) 中毒后反跳中毒后反跳 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 中間綜合征中間綜合征仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民中毒程度分級分級分級臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)膽堿酯酶活性膽堿酯酶活性輕度中毒患者有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊、瞳孔縮小、多汗等50%-70%中度中毒大汗、流涎、瞳孔更小、有胸部壓迫感、呼吸困難、出現(xiàn)肌束顫動(dòng)30%-50%重度中毒瞳孔針尖樣、呼吸極度困難、肺水腫、肌束顫動(dòng)更明顯，最后昏迷、呼吸肌麻痹、少數(shù)出現(xiàn)腦水腫。30

8、%仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民急救處理1、立即清除毒物2、使用解毒、抗毒藥物3、給予生命支持仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民ICU集束化治療與護(hù)理1、徹底清除毒物（洗胃+導(dǎo)瀉、皮膚處理、利尿）2、早期血液灌流3、個(gè)體化、足量、反復(fù)應(yīng)用抗毒、復(fù)能劑4、聯(lián)用阿托品與654-2（或東莨菪堿）5、器官支持和營養(yǎng)支持仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民病例 患者，男，55歲，“口服敵敵畏后意識不清3小時(shí)余”入院。PE：中度昏迷，體溫不升，HR92次/分，R13次/分，BP66/46mmHg，瞳孔針尖樣，帶經(jīng)口氣管插管，全身皮膚冰冷，兩側(cè)兩肺呼吸音對稱，兩肺底聞及濕羅音。腸鳴音3次/分，

9、未見明顯肌顫。 輔檢：膽堿酯酶72 IU/L 診斷：口服農(nóng)藥敵敵畏中毒（重度）、呼吸循環(huán)衰竭仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民徹底清除毒物洗胃+導(dǎo)瀉皮膚清潔利尿（血液透析）仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民早期血液灌流 利用活性炭的吸附吸附作用清除血液中的有機(jī)磷。 護(hù)理：管道維護(hù) 抗凝與預(yù)防出血 預(yù)防感染仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民個(gè)體化、足量、反復(fù)應(yīng)用抗毒、復(fù)能劑 膽堿酯酶復(fù)能劑：解磷定、氯磷定、碘解磷定 解除煙堿樣癥狀 M受體阻斷藥：阿托品 解除毒蕈堿樣癥狀聯(lián)用阿托品與聯(lián)用阿托品與654-2（或東莨菪堿）（或東莨菪堿）仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民阿托品化vs阿托

10、品中毒 阿托品化 阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng) 意識清楚或模糊 譫妄、躁動(dòng)、幻覺、抽搐、昏迷 皮膚 干燥、顏面潮紅 干燥、紫紅瞳孔 由小擴(kuò)大后不再縮小 極度散大體溫 正常或輕度升高 高熱，39心率 120次/分，脈搏快而有力 心動(dòng)過速，甚至有室顫肺部 啰音減少或消失 啰音消失又出現(xiàn)仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民器官支持和營養(yǎng)支持呼吸支持氣道護(hù)理早期腸內(nèi)營養(yǎng)仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民總結(jié)中毒過程中毒過程有機(jī)磷有機(jī)磷+膽堿酯酶 磷?；憠A酯酶磷酰化膽堿酯酶消化道呼吸道皮膚M樣癥狀中樞神經(jīng)癥狀 阿托品阿托品解磷定解磷定洗胃導(dǎo)瀉洗胃導(dǎo)瀉皮膚清潔皮膚清潔利尿、利尿、HP救治過程救治過程N(yùn)樣癥狀乙酰膽堿乙酰膽堿清毒仁愛仁愛 敬業(yè)敬業(yè) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)民濟(jì)民學(xué)科地位學(xué)科地位 重癥病人監(jiān)護(hù)治療手冊和 急救護(hù)理學(xué)是研究危急重癥病人搶救、護(hù)理和科學(xué)管理的一門綜合性應(yīng)用學(xué)科，是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在社會(huì)醫(yī)療保健工作中發(fā)揮著越來越重要的作用，同時(shí)對護(hù)士職