二甲雙胍最新共識(shí)

1、從從adaada與與easdeasd的共識(shí)的共識(shí)看二甲雙胍在高血糖治療中的地位看二甲雙胍在高血糖治療中的地位美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)與歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)的一致聲明美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)與歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)的一致聲明共識(shí)主要內(nèi)容共識(shí)主要內(nèi)容 血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo) 選擇降糖藥物的原則選擇降糖藥物的原則 特定降糖策略的選擇和比較特定降糖策略的選擇和比較 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) 藥物治療藥物治療 如何開(kāi)始和調(diào)整治療方案如何開(kāi)始和調(diào)整治療方案 特殊的聯(lián)合治療的合理性特殊的聯(lián)合治療的合理性 特殊的考慮和特殊的病人特殊的考慮和特殊的病人diabetes care.2006; 29(8):1963-1972血糖的控制目標(biāo)

2、血糖的控制目標(biāo)-2006ada/easd共識(shí)共識(shí)hba1c 7%diabetes care.2006; 29(8):1963-1972 診 斷 生活方式干預(yù)+二甲雙胍 hba1c7+加基礎(chǔ)胰島素最有效 +加磺脲類(lèi) 最便宜 +加tzds 沒(méi)有低血糖hba1c7hba1c7hba1c7胰島素強(qiáng)化 +tzds +基礎(chǔ)胰島素 +磺脲類(lèi) hba1c7hba1c7加基礎(chǔ)胰島素或胰島素強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化+二甲雙胍+/-格列酮類(lèi)第一步第二步第三步持持續(xù)生活方式干預(yù)和二甲雙胍續(xù)生活方式干預(yù)和二甲雙胍共識(shí)推薦高血糖治療路徑-二甲雙胍貫穿始終diabetes care.2006; 29(8):1963-1972二甲雙胍

3、與生活方式干預(yù)作為起始治療的理由二甲雙胍與生活方式干預(yù)作為起始治療的理由 生活方式干預(yù)不能長(zhǎng)期有效地控制血糖生活方式干預(yù)不能長(zhǎng)期有效地控制血糖 生活方式干預(yù)沒(méi)有使體重減輕，或出現(xiàn)減重后體生活方式干預(yù)沒(méi)有使體重減輕，或出現(xiàn)減重后體重再次增加重再次增加 2 2型糖尿病是進(jìn)展性疾病，型糖尿病是進(jìn)展性疾病，細(xì)胞功能進(jìn)行性衰退細(xì)胞功能進(jìn)行性衰退diabetes care.2006; 29(8):1965 降糖效果降糖效果 安全性、副作用、耐受性安全性、副作用、耐受性 費(fèi)用分析費(fèi)用分析 對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素的作用對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素的作用diabetes care.2006; 29(8):1963-197

4、2二甲雙胍作為全程治療貫穿始終的理由二甲雙胍作為全程治療貫穿始終的理由-符合降糖藥物選擇的原則符合降糖藥物選擇的原則單個(gè)干預(yù)措施的降糖效力單個(gè)干預(yù)措施的降糖效力干預(yù)措施預(yù)期hba1c降低(%)生活方式(降低體重和增加活動(dòng))1-2 二甲雙胍1.5 磺脲類(lèi)1.5 格列奈類(lèi)1-1.5 格列酮類(lèi)0.5-1.4 -糖苷酶抑制劑0.5-0.8 胰島素 胰高血糖素樣肽1激動(dòng)劑0.5-1.5 胰淀素激動(dòng)劑0.5-0.7diabetes care.2006; 29(8):1964單個(gè)干預(yù)措施的優(yōu)缺點(diǎn)單個(gè)干預(yù)措施的優(yōu)缺點(diǎn)干預(yù)措施優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)生活方式干預(yù)低費(fèi)用，多獲益第1年大部分失敗二甲雙胍對(duì)體重?zé)o影響、便宜胃腸道副作

5、用，罕見(jiàn)乳酸酸中毒磺脲類(lèi)便宜低血糖，體重增加格列奈類(lèi)作用快一天3次，昂貴格列酮類(lèi)改善血脂譜水潴留、體重增加、昂貴-糖苷酶抑制劑對(duì)體重?zé)o影響較多胃腸道副作用，一天3次，昂貴 胰島素?zé)o劑量限制，便宜，改善血脂譜注射，監(jiān)測(cè)，低血糖，體重增加 exenatide（glp-1)降低體重注射，較多胃腸道副作用，昂貴，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少普蘭林肽（pramlintide)降低體重注射，一天3次，較多胃腸道副作用，昂貴，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少diabetes care.2006; 29(8):1964二甲雙胍的安全性和耐受性二甲雙胍的安全性和耐受性 單藥治療不會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生單藥治療不會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生 總體耐受性良好，最常見(jiàn)不

6、良反應(yīng)是胃腸道副作用總體耐受性良好，最常見(jiàn)不良反應(yīng)是胃腸道副作用 乳酸酸中毒非常罕見(jiàn)（乳酸酸中毒非常罕見(jiàn)（1/100000）diabetes care.2006; 29(8):1965-6二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)與劑量調(diào)節(jié)有關(guān)二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)與劑量調(diào)節(jié)有關(guān) 二甲雙胍總體耐受性好，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道副作二甲雙胍總體耐受性好，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道副作用，但通過(guò)指導(dǎo)調(diào)節(jié)劑量可以有效避免這個(gè)副作用用，但通過(guò)指導(dǎo)調(diào)節(jié)劑量可以有效避免這個(gè)副作用 起始低劑量起始低劑量（500mg），qd/bid，餐時(shí)服用餐時(shí)服用（早餐和/或晚餐）；5-7天后，如果無(wú)胃腸道反應(yīng)，則增加劑量無(wú)胃腸道反應(yīng)，則增加劑量,

7、 早餐或晚餐前增加至850或1000mg；提高劑量后如果發(fā)生胃腸道反應(yīng)，將劑量降至之前較低的劑量發(fā)生胃腸道反應(yīng)，將劑量降至之前較低的劑量，過(guò)一段時(shí)間再?lài)L試增大劑量再?lài)L試增大劑量diabetes care.2006; 29(8):1968-9二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)與劑量調(diào)節(jié)有關(guān)二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)與劑量調(diào)節(jié)有關(guān) 二甲雙胍總體耐受性好，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道副作二甲雙胍總體耐受性好，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道副作用，但通過(guò)指導(dǎo)調(diào)節(jié)劑量可以有效避免這個(gè)副作用用，但通過(guò)指導(dǎo)調(diào)節(jié)劑量可以有效避免這個(gè)副作用 通常通常最大劑量是每日最大劑量是每日2000毫克毫克，劑量提高至，劑量提高至3g/天療效天療效增加不

8、多，胃腸道的不良反應(yīng)限制了這種劑量的使用。增加不多，胃腸道的不良反應(yīng)限制了這種劑量的使用。在可耐受的前提下，應(yīng)該在可耐受的前提下，應(yīng)該在在12月內(nèi)增加到能達(dá)到最月內(nèi)增加到能達(dá)到最大效果的劑量大效果的劑量diabetes care.2006; 29(8):1968-9ukpds 34:二甲雙胍二甲雙胍-唯一充分證據(jù)證明唯一充分證據(jù)證明具有大血管保護(hù)作用具有大血管保護(hù)作用uk prospective diabetes study (ukpds) group, lancet, 1998糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件32%32%0.00230.00237%7%nsns糖尿病相關(guān)死亡糖尿病相關(guān)死亡

9、 42%42%0.0170.01720%20%nsns全因死亡全因死亡 36%36%0.0110.0118%8%nsns心肌梗死心肌梗死 39%39%0.010.0121%21%nsns二甲雙胍磺脲類(lèi)/胰島素 危險(xiǎn)變化危險(xiǎn)變化 p p值值 危險(xiǎn)變化危險(xiǎn)變化 p p值值唯有二甲雙胍可以強(qiáng)效降糖同時(shí)降低體重唯有二甲雙胍可以強(qiáng)效降糖同時(shí)降低體重磺脲類(lèi)和磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)格列奈類(lèi)二甲雙胍二甲雙胍tzd(tzd(格列酮類(lèi)格列酮類(lèi)) ) - -糖苷抑制劑糖苷抑制劑 fpg (mg/dl)6070607035402030 hba1c (%) 1.02.0 1.52.0 1.01.5 0.71.0 tg升高或無(wú)

10、作用升高或無(wú)作用 下降下降下降或無(wú)作用下降或無(wú)作用 nahdl-cna輕度增加輕度增加 升高升高 naldl -c na下降下降 升高或無(wú)作用升高或無(wú)作用na體重 增加下降升高na 血清胰島素血清胰島素 增加增加顯著下降顯著下降 顯著下降顯著下降 無(wú)作用無(wú)作用 ann intern med. 1999;131:281-303 診 斷 生活方式干預(yù)+二甲雙胍 hba1c7+加基礎(chǔ)胰島素最有效 +加磺脲類(lèi) 最便宜 +加tzds 沒(méi)有低血糖hba1c7hba1c7hba1c7胰島素強(qiáng)化 +tzds +基礎(chǔ)胰島素 +磺脲類(lèi) hba1c7hba1c7加基礎(chǔ)胰島素或胰島素強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化+二甲雙胍+/-格列

11、酮類(lèi)第一步第二步第三步持持續(xù)生活方式干預(yù)和二甲雙胍續(xù)生活方式干預(yù)和二甲雙胍在二甲雙胍的基礎(chǔ)上聯(lián)合用其他藥物diabetes care.2006; 29(8):1963-1972聯(lián)合用藥的考慮聯(lián)合用藥的考慮 不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合具有更大的協(xié)同作用不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合具有更大的協(xié)同作用 胰島素聯(lián)合二甲雙胍或胰島素聯(lián)合二甲雙胍或tzd在降糖方面療效特別突出，在降糖方面療效特別突出，胰島素聯(lián)合胰島素聯(lián)合tzds （歐盟未認(rèn)可）須考慮液體潴留問(wèn)題（歐盟未認(rèn)可）須考慮液體潴留問(wèn)題 tzds和二甲雙胍聯(lián)用也有相加作用和二甲雙胍聯(lián)用也有相加作用diabetes care.2006; 29(8):1968-

12、9磺脲類(lèi)二甲雙胍磺脲類(lèi)二甲雙胍 磺脲類(lèi)磺脲類(lèi)增加胰島素分泌增加胰島素分泌 二甲雙胍二甲雙胍改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性減少肝糖輸出減少肝糖輸出減少減少cvdcvd危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性降低大血管病變和臨床終點(diǎn)事件降低大血管病變和臨床終點(diǎn)事件改善血糖控制格列酮類(lèi)二甲雙胍格列酮類(lèi)二甲雙胍格列酮類(lèi)格列酮類(lèi)改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性增加骨骼肌葡萄糖糖利用增加骨骼肌葡萄糖糖利用改善大血管病變危險(xiǎn)因素改善大血管病變危險(xiǎn)因素保護(hù)保護(hù) 細(xì)胞細(xì)胞二甲雙胍二甲雙胍改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性減少肝糖輸出減少肝糖輸出減少減少cvdcvd危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性降低大血管病變和臨床終點(diǎn)事件降低大血管病變和臨床終點(diǎn)事件改善血糖

13、控制減少cvd危險(xiǎn)性胰島素二甲雙胍：胰島素二甲雙胍： 胰島素胰島素外源性胰島素外源性胰島素 二甲雙胍二甲雙胍改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性減少肝糖輸出減少肝糖輸出減少減少cvdcvd危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性降低大血管病變和臨床終點(diǎn)事件降低大血管病變和臨床終點(diǎn)事件顯著的降糖效果起始治療基礎(chǔ)上的增加用藥起始治療基礎(chǔ)上的增加用藥 推薦藥物包括推薦藥物包括: 胰島素、磺脲類(lèi)和胰島素、磺脲類(lèi)和tzds 格列奈類(lèi)、格列奈類(lèi)、-糖苷酶糖苷酶抑制劑抑制劑不在推薦之列不在推薦之列,原因是原因是: 降糖效力較弱降糖效力較弱 臨床數(shù)據(jù)較少臨床數(shù)據(jù)較少 價(jià)格昂貴價(jià)格昂貴 但這些藥物對(duì)某些病人還是合適的選擇但這些藥物對(duì)某些病人還

14、是合適的選擇diabetes care.2006; 29(8):1968-9因?yàn)橐驗(yàn)椋?降糖效果確切降糖效果確切 除降糖外可以降低心血管危險(xiǎn)因素和心血管長(zhǎng)期臨床除降糖外可以降低心血管危險(xiǎn)因素和心血管長(zhǎng)期臨床事件事件 不導(dǎo)致體重增加或?qū)е螺p微體重下降（這一點(diǎn)與其它不導(dǎo)致體重增加或?qū)е螺p微體重下降（這一點(diǎn)與其它降糖藥物不同）降糖藥物不同） 單藥不引起低血糖，副作用少，耐受性好單藥不引起低血糖，副作用少，耐受性好 價(jià)格便宜價(jià)格便宜diabetes care.2006; 29(8):1969二甲雙胍二甲雙胍高血糖起始治療及全程治療采用的口服藥物高血糖起始治療及全程治療采用的口服藥物所以所以： ada/

15、easd專(zhuān)家共識(shí)推薦一旦診斷專(zhuān)家共識(shí)推薦一旦診斷t2dm，在沒(méi)有特，在沒(méi)有特殊禁忌癥的情況下，絕大多數(shù)患者在采用生活方式殊禁忌癥的情況下，絕大多數(shù)患者在采用生活方式干預(yù)的同時(shí)使用二甲雙胍治療干預(yù)的同時(shí)使用二甲雙胍治療 二甲雙胍應(yīng)在二甲雙胍應(yīng)在12個(gè)月內(nèi)調(diào)節(jié)到最大耐受劑量，如個(gè)月內(nèi)調(diào)節(jié)到最大耐受劑量，如果持續(xù)存在癥狀性高血糖才考慮增加其它藥物果持續(xù)存在癥狀性高血糖才考慮增加其它藥物二甲雙胍二甲雙胍高血糖起始治療及全程治療采用的口服藥物高血糖起始治療及全程治療采用的口服藥物diabetes care.2006; 29(8):1969二甲雙胍在二甲雙胍在2006ada/easd共識(shí)中的地位至關(guān)共識(shí)中

16、的地位至關(guān)重要，是由一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)奠定的，而所有重要，是由一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)奠定的，而所有二甲雙胍的重要循證醫(yī)學(xué)研究，都是由格華止完二甲雙胍的重要循證醫(yī)學(xué)研究，都是由格華止完成的。成的。 格華止奠定了二甲雙胍在共識(shí)中的地位格華止奠定了二甲雙胍在共識(shí)中的地位二甲雙胍的歷史-就是格華止的歷史格華止格華止 50年（年（1957-2006）1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010全球醫(yī)生支持率全球醫(yī)生支持率臨床首次臨床首次使用使用1957dpp研究研究2002格華止格華止在美國(guó)批準(zhǔn)上市在美國(guó)批準(zhǔn)上市1995ukpds研究研究1998 2007ada指南推薦指南推薦200

17、5 cochrane綜述推薦綜述推薦 2006ada/easd共識(shí)推薦共識(shí)推薦 2005idf指南推薦指南推薦格華止格華止主要研究主要研究研究名稱(chēng)研究人群結(jié) 論ukpds研究4209例t2dm患者在超重患者中，與磺脲類(lèi)和胰島素治療相比，只有格華止可以降低大血管并發(fā)癥的發(fā)生率dpp研究3234例igt患者格華止和強(qiáng)化生活方式干預(yù)都可以降低igt患者發(fā)生糖尿病風(fēng)險(xiǎn)cochrane薈萃分析5259例t2dm患者(29個(gè)試驗(yàn))無(wú)證據(jù)證明二甲雙胍與提高乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)modification on saenz a, et al. cochrane database syst rev. 2005; 20:cd002966 格華止格華止長(zhǎng)期安全性證據(jù)最充分長(zhǎng)期安全性證據(jù)最充分50年臨床安全使用