耳鳴診斷與治療的研究進(jìn)展

1、 嘉興市第一醫(yī)院嘉興市第一醫(yī)院 朱朱 峰峰 耳鳴研究耳鳴研究新新進(jìn)展進(jìn)展 隨著我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程的發(fā)展，人們工作、生活的隨著我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程的發(fā)展，人們工作、生活的壓力日益增加，加之環(huán)境噪聲污染及人口老齡化等因壓力日益增加，加之環(huán)境噪聲污染及人口老齡化等因素的影響，耳鳴的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)報(bào)素的影響，耳鳴的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)報(bào)告告60歲以上人群的耳鳴總患病率為歲以上人群的耳鳴總患病率為14.5，耳鳴患者，耳鳴患者占門(mén)診量的占門(mén)診量的7.5%，而更為擔(dān)心的是需要醫(yī)療干預(yù)的比，而更為擔(dān)心的是需要醫(yī)療干預(yù)的比例從五年前的例從五年前的3-4%上升到上升到10-20%，所以耳鳴正在成為，所

2、以耳鳴正在成為一種嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的心身疾病，是臨床迫切一種嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的心身疾病，是臨床迫切需要解決的難題之一。需要解決的難題之一。耳鳴耳鳴-為什么令人煩惱？為什么令人煩惱？o 89.6%（1111/1240例）存在不良心理反應(yīng) o 63.7%（ 790/1240例）患者表示耳鳴已經(jīng)影響了睡眠o 41.6%（ 516/1240例）患者已經(jīng)影響了正常的心理情 緒表現(xiàn)出易怒、易暴的傾向o 30.3%（ 376/1240例）患者表示耳鳴使他們的注意力 難以集中o 9.7%（ 120/1240例）患者表示難以正常工作或?qū)W習(xí) 是指在周?chē)h(huán)境中無(wú)相應(yīng)聲刺激或電刺激存在的情況下，是指在周?chē)h(huán)境

3、中無(wú)相應(yīng)聲刺激或電刺激存在的情況下，患者自覺(jué)耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀感覺(jué)；患者自覺(jué)耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀感覺(jué)； 常伴或不伴有聽(tīng)力下降、睡眠障礙、心煩、惱怒、注意力無(wú)法常伴或不伴有聽(tīng)力下降、睡眠障礙、心煩、惱怒、注意力無(wú)法集中、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)集中、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng) 伴或不伴有聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏。伴或不伴有聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏。 耳鳴定義耳鳴定義1.聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)疾?。?）外耳 外耳道耵聹栓塞、腫物或異物。（2）中耳 各種中耳炎、耳硬化癥。（3）內(nèi)耳 梅尼埃病、突發(fā)性聾、外傷、噪聲性聾、老年性聾等。2.全身性疾?。?）心腦血管疾病、高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、低血壓等。（2）自主神經(jīng)功能紊亂、精神緊張、

4、抑郁等。（3）內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ墚惓?、糖尿病等。（4）其他：神經(jīng)退行性變（如脫髓鞘性疾?。?、炎癥（病毒感染）、外傷、藥物中毒、頸椎病、顳頜關(guān)節(jié)性疾病或咬合不良等。耳鳴的病因 耳鳴的診斷程序應(yīng)該包括：采集病史，耳鼻喉科檢查，聽(tīng)力學(xué)檢查，如高頻聽(tīng)力損失以及聽(tīng)力損失導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)交流障礙程度等，心理素質(zhì)診斷：如性格特征、心理承受能力及抑郁癥、焦慮程度等，影像學(xué)檢查。耳鳴是一種臨床癥狀，鑒別診斷主要是針對(duì)病因的鑒別診斷，盡可能尋找耳鳴的病因，如能明確耳鳴的病因，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行病因治療。 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷耳鳴治療耳鳴治療史史 耳鳴治療以消除耳鳴為目的歷史很長(zhǎng)國(guó)國(guó)外外1980-1990年年，美國(guó)

5、Jastreboff（代表人物代表人物）,提出了耳鳴神經(jīng)生理學(xué)模型，并創(chuàng)新建立了不以消除耳鳴為目的，針對(duì)不良心理反應(yīng)的治療即Tinnitus Retraning Tharepy TRT， 國(guó)內(nèi)譯為“習(xí)服療法”國(guó)國(guó)內(nèi)內(nèi)自古以來(lái)，我們大多數(shù)臨床醫(yī)生治療都以消除耳鳴為第一目標(biāo)，也因此而失敗，所以多年來(lái)主流醫(yī)院對(duì)耳鳴多采取放棄的態(tài)度20062006年年，上海岳陽(yáng)舉辦耳鳴論壇上海岳陽(yáng)舉辦耳鳴論壇成為一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，開(kāi)始從關(guān)注消除耳鳴本身的治療逐漸轉(zhuǎn)移到對(duì)耳鳴繼發(fā)的不良癥狀的治療。2010年底，提出耳鳴綜合治療耳鳴綜合治療理念目前目前在臨床治療上應(yīng)以針對(duì)耳鳴引發(fā)的不良癥狀治療為主，將達(dá)到適應(yīng)上升為第一目標(biāo)，而

6、將而將消除耳鳴作為第二目標(biāo)。同時(shí)進(jìn)行同時(shí)進(jìn)行對(duì)耳鳴機(jī)理、中樞等基礎(chǔ)研究，努力尋找，開(kāi)發(fā)新的藥物及治療方法 最終消除耳鳴目前正在熱門(mén)研究的方向目前正在熱門(mén)研究的方向o1、 基礎(chǔ)研究基礎(chǔ)研究 耳鳴的中樞研究耳鳴的中樞研究 耳鳴相關(guān)基因研究耳鳴相關(guān)基因研究 中醫(yī)體質(zhì)研究中醫(yī)體質(zhì)研究o2、 臨床研究臨床研究 人工耳蝸植入治療耳鳴人工耳蝸植入治療耳鳴 經(jīng)顱磁刺激治療耳鳴的研究經(jīng)顱磁刺激治療耳鳴的研究 中醫(yī)五音治療中醫(yī)五音治療 微血管減壓術(shù)微血管減壓術(shù) 電刺激電刺激 耳鳴助聽(tīng)器（禪）的治療耳鳴助聽(tīng)器（禪）的治療 針灸（針灸（對(duì)耳鳴現(xiàn)代研究成果結(jié)合中醫(yī)理論指導(dǎo)下新的取穴思想）對(duì)耳鳴現(xiàn)代研究成果結(jié)合中醫(yī)理論指

7、導(dǎo)下新的取穴思想） 新藥開(kāi)發(fā)（耳鳴新藥開(kāi)發(fā)（耳鳴1號(hào)、號(hào)、2號(hào)）號(hào)） 1、耳鳴是多因素所形成的、耳鳴是多因素所形成的2、耳鳴是可以被治療的（可以得到控制的）、耳鳴是可以被治療的（可以得到控制的）3、對(duì)耳鳴患者應(yīng)該給予正面疏導(dǎo)，需要綜合治療、對(duì)耳鳴患者應(yīng)該給予正面疏導(dǎo)，需要綜合治療4、耳鳴治療重點(diǎn)應(yīng)在于因耳鳴引起的不良癥狀、耳鳴治療重點(diǎn)應(yīng)在于因耳鳴引起的不良癥狀5、藥物不是必需的、藥物不是必需的6、耳鳴的助聽(tīng)治療、耳鳴的助聽(tīng)治療7、人工耳蝸植入術(shù)治療耳鳴是研究方向之一、人工耳蝸植入術(shù)治療耳鳴是研究方向之一目前耳鳴臨床研究達(dá)成了一些初步共識(shí)目前耳鳴臨床研究達(dá)成了一些初步共識(shí) 2006年成立了耳鳴診

8、療中心并建立了耳鳴專(zhuān)病數(shù)據(jù)庫(kù)，采用綜合療法臨床效果顯著，特別是運(yùn)用PET/CT耳鳴中樞腦區(qū)定位研究達(dá)到了國(guó)際先進(jìn)水平，rTMS技術(shù)治療難治性耳鳴臨床研究為國(guó)內(nèi)領(lǐng)先，通過(guò)中醫(yī)體質(zhì)研究、中醫(yī)五音治療耳鳴充分發(fā)揮中醫(yī)中藥在耳鳴研究中的應(yīng)用并已取得良好的療效，后期將進(jìn)一步開(kāi)展人工耳蝸治療耳鳴研究。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院 一般認(rèn)為，耳蝸是耳鳴的主要病變部位，但大量的證據(jù)表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮層參與了耳鳴的產(chǎn)生與維持。耳蝸病變完全恢復(fù)之后，耳鳴仍可持續(xù)存在，特別是迷路破壞或聽(tīng)神經(jīng)切斷后，一部分患者仍有耳鳴，或者原有的耳鳴反而加重。雙側(cè)耳鳴患者的雙側(cè)耳鳴患者的PET/CT圖像圖像耳鳴耳鳴中樞中樞研究研

9、究耳鳴經(jīng)治療消失后耳鳴經(jīng)治療消失后PET/CT圖像圖像耳鳴耳鳴中樞中樞研究研究rTMS治療耳鳴的研究治療耳鳴的研究耳鳴咨詢室耳鳴咨詢室耳鳴咨詢室耳鳴咨詢室耳鳴咨詢過(guò)程耳鳴咨詢過(guò)程音樂(lè)曲療法治療耳鳴音樂(lè)曲療法治療耳鳴 “五音樂(lè)曲療法五音樂(lè)曲療法”亦屬聲音療法的范亦屬聲音療法的范疇，是在中醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)下，根據(jù)五疇，是在中醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)下，根據(jù)五音音-五臟相關(guān)原理，運(yùn)用角、徵、宮、商、五臟相關(guān)原理，運(yùn)用角、徵、宮、商、羽羽 5 種不同音調(diào)的音樂(lè)，結(jié)合耳鳴咨詢種不同音調(diào)的音樂(lè)，結(jié)合耳鳴咨詢來(lái)治療耳鳴的一種特殊的聲音治療方法。來(lái)治療耳鳴的一種特殊的聲音治療方法。 聽(tīng)神經(jīng)微血管減壓術(shù)聽(tīng)神經(jīng)微血管減壓術(shù)耳

10、鳴習(xí)服治療o(wú) 基于目前對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)，針對(duì)耳鳴的治療，不同學(xué)者提出了不同的理論和方法。例如美國(guó)Jastreboff于1990年根據(jù)耳鳴的神經(jīng)生理模型提出的耳鳴習(xí)服治療(Tinnitus retraining therapy TRT)。耳鳴習(xí)服治療在國(guó)內(nèi)外有較多的應(yīng)用。這一療法主要根據(jù)神經(jīng)生理學(xué)和心理學(xué)的模型提出，主要強(qiáng)調(diào)：1，通過(guò)耳鳴咨詢，使患者將耳鳴歸入不重要的神經(jīng)信號(hào)。2，聲音治療，通過(guò)耳鳴的不全掩蔽，減弱耳鳴相關(guān)的神經(jīng)活動(dòng)。 耳鳴咨詢是耳鳴治療的第一步，很多輕度的耳鳴患者僅僅通過(guò)耳鳴咨詢，無(wú)需其它治療。耳鳴咨詢作為耳鳴治療的重要方面，在國(guó)外已廣泛開(kāi)展，在國(guó)內(nèi)由于就診患者數(shù)量大，目前尚未受到

11、足夠的重視。同時(shí)耳鳴咨詢還可以檢查患者對(duì)于耳鳴所產(chǎn)生的心理反應(yīng)，并且告訴患者我們面對(duì)耳鳴應(yīng)采取怎樣的積極心態(tài)來(lái)處理。通常患者可能會(huì)出現(xiàn)耳鳴相關(guān)的一些情況比如聽(tīng)力、睡眠、注意力集中以及情感方面的問(wèn)題，我們可以從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，引導(dǎo)解決這些問(wèn)題。有些咨詢過(guò)程可以檢查患者對(duì)耳鳴的關(guān)注程度，并且與患者討論如何改變他們的反應(yīng)；耳鳴咨詢還可以檢查患者對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)情況，幫助他們接受耳鳴。放松治療（Relaxation Therapy）可以幫助耳鳴患者放松因?yàn)槎Q引起的緊張情緒，例如一些舒緩的音樂(lè)，或者使用生物反饋治療。對(duì)耳鳴的認(rèn)知行為治療（Cognitive Behavior Therapy）是基于對(duì)其他領(lǐng)域的

12、認(rèn)知行為的治療，例如焦慮、抑郁、慢性疼痛、失眠。 咨詢治療及心理治療 多數(shù)耳鳴患者感覺(jué)存在背景噪音或者音樂(lè)能夠使耳鳴減輕，聲音掩蔽可以降低耳鳴的音量或者轉(zhuǎn)移患者對(duì)耳鳴的注意力。用于耳鳴掩蔽的聲音包括：部分掩蔽耳鳴的聲音，背景掩蔽聲和耳鳴同時(shí)存在，患者一直能夠聽(tīng)到耳鳴。這樣可以使耳鳴的音量減小，轉(zhuǎn)移患者對(duì)耳鳴的注意力。完全掩蔽耳鳴的聲音是指背景掩蔽聲完全覆蓋耳鳴。用于掩蔽耳鳴聲音的類(lèi)型包括：寬頻噪聲（Broadband noise），例如sssshhhh；音樂(lè)聲通常使用舒緩輕松的音樂(lè)。另外可以選擇一些特定的用于放松或者轉(zhuǎn)移注意力的聲音，例如海浪聲或者樹(shù)葉墜落聲，這些聲音可以與音樂(lè)伴隨。聲音掩蔽裝

13、置包括：類(lèi)似助聽(tīng)器的佩戴裝置，便攜式CD的耳機(jī)或者插入式耳機(jī)，非佩戴式裝置包括CD機(jī)或耳鳴掩蔽的特定發(fā)聲裝置，聲音掩蔽并不需要一直使用。聲音治療 聲音治療目前常用的耳鳴掩蔽器有3類(lèi)：（1）專(zhuān)門(mén)耳鳴掩蔽儀：能產(chǎn)生寬帶、窄帶噪聲且頻率范圍及噪聲輸出強(qiáng)度可調(diào)的儀器，國(guó)內(nèi)有類(lèi)似產(chǎn)品，但功能不全。有條件的醫(yī)院可以使用純音聽(tīng)力計(jì)作為專(zhuān)門(mén)掩蔽儀進(jìn)行耳鳴掩蔽治療，效果很好。純音聽(tīng)力計(jì)由于其聲學(xué)特性好，窄帶頻率針對(duì)性強(qiáng)，因而治療效果在同類(lèi)掩蔽治療中最佳。但是他們體積較大、價(jià)格昂貴，不便攜帶，病人必須到醫(yī)院方可進(jìn)行治療。（2）助聽(tīng)器：適于輕、中度耳聾所用的4000赫以下頻域的耳鳴聲，僅通過(guò)增大的外界聲音來(lái)達(dá)到掩蔽

14、作用，針對(duì)性差，因此，效果有其局限性。對(duì)于耳鳴伴聽(tīng)力下降的病人，治療耳鳴的首選方案為選配助聽(tīng)器以解除病人的聽(tīng)力障礙，同時(shí)嘗試治療耳鳴，一般以半年為期限來(lái)評(píng)定治療效果。在確定此方案無(wú)效后再選其它方案。（3）耳鳴掩蔽助聽(tīng)器：是助聽(tīng)器和耳鳴掩蔽器兩者相結(jié)合的產(chǎn)品，目前在我國(guó)這類(lèi)商品均為進(jìn)口，價(jià)格昂貴，而且因針對(duì)性不強(qiáng)治療效果并不理想。電刺激治療耳鳴 早在上世紀(jì)80年代，Kuk等就提出了電刺激治療耳鳴的可能。電刺激可以產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)-電聽(tīng)覺(jué)，這是人工耳蝸植入的基礎(chǔ)。隨著人工耳蝸植入患者的增多，人們發(fā)現(xiàn)耳蝸電刺激產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)的另外一個(gè)作用就是電刺激抑制耳鳴。很多耳聾患者伴有耳鳴，據(jù)報(bào)道77%或更高比例的耳鳴患者在

15、接受人工耳蝸植入后，他們的耳鳴消失或者明顯緩解，電刺激抑制耳鳴的機(jī)制目前尚不清楚，目前傾向于用耳鳴的中樞機(jī)制來(lái)解釋。對(duì)耳鳴機(jī)理的一種解釋是耳鳴是聽(tīng)覺(jué)中樞自發(fā)放電改變所致，電刺激可能改變這種自發(fā)放電：增加自發(fā)放電、降低自發(fā)放電、對(duì)神經(jīng)元自發(fā)放電的去極化等。目前美國(guó)Iowa大學(xué)的一項(xiàng)研究，在人工耳蝸植入患者中，試圖發(fā)現(xiàn)能夠抑制耳鳴的電刺激參數(shù)，探討是否可以應(yīng)用一種專(zhuān)門(mén)抑制耳鳴的電刺激裝置。耳鳴的助聽(tīng)器治療o(wú)一些耳鳴患者同時(shí)有聽(tīng)力下降，助聽(tīng)器會(huì)對(duì)他們兩方面都有幫助，助聽(tīng)器改善語(yǔ)言交流的同時(shí)，會(huì)降低緊張，以減輕耳鳴。助聽(tīng)器還會(huì)放大背景噪聲，很多耳鳴患者感覺(jué)低水平的背景噪聲可以減輕他們的耳鳴。助聽(tīng)器放大

16、產(chǎn)生的聲音在聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)產(chǎn)生的神經(jīng)活動(dòng)可以干擾聽(tīng)覺(jué)中樞對(duì)耳鳴的感知，轉(zhuǎn)移患者的注意力到更重要的信息，例如語(yǔ)言、音樂(lè)等。o在對(duì)美國(guó)耳鳴患者的一項(xiàng)調(diào)查顯示：1/3的耳鳴患者在就醫(yī)時(shí)佩戴助聽(tīng)器可以緩解他們的耳鳴。o具體操作強(qiáng)調(diào)助聽(tīng)器對(duì)語(yǔ)言的舒適水平的放大，以轉(zhuǎn)移患者對(duì)耳鳴的注意力，同時(shí)放大周?chē)沫h(huán)境聲音，使耳鳴不易被聽(tīng)到。早期的目標(biāo)是放大環(huán)境聲和語(yǔ)言聲部分掩蔽耳鳴，遠(yuǎn)期的目標(biāo)是降低患者對(duì)耳鳴的注意力，以達(dá)到忽略耳鳴的目的。 1、現(xiàn)在有很多方法可以用來(lái)幫助患者應(yīng)對(duì)耳鳴，目前尚無(wú)特效根治特發(fā)性耳鳴的方法,這是由于對(duì)耳鳴機(jī)理尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。2、還有,我們對(duì)于引起的耳鳴的病因是否進(jìn)行了認(rèn)真的排查，也就是說(shuō)，我們是否真正做到了認(rèn)真地去尋找了有原因的耳鳴的病因或疾病。3、對(duì)于特發(fā)