顱腦損傷診療

1、2021/2/111顱腦損傷顱腦損傷 2021/2/112目錄健康教育概述疾病觀察護(hù)理措施2021/2/113一、概述一、概述 顱腦損傷約占全身損傷的顱腦損傷約占全身損傷的15-20,僅次于四肢損傷。常與身體其他部僅次于四肢損傷。常與身體其他部位損傷復(fù)合存在位損傷復(fù)合存在,其致殘率及死亡率均其致殘率及死亡率均居首位居首位2021/2/1142021/2/115顱腦損傷的分類與傷情判斷根據(jù)硬模是否完整:開放性、閉合性根據(jù)致傷方 式:直接、間接根據(jù)傷情輕重:輕、中、重、特重根據(jù)腦損傷原理:原發(fā)性、繼發(fā)性2021/2/116顱腦損傷分類顱腦損傷分類頭皮損傷頭皮損傷顱骨損傷顱骨損傷腦損傷腦損傷線形骨折

2、（顱底骨折）線形骨折（顱底骨折）凹陷性骨折凹陷性骨折頭皮血腫頭皮血腫頭皮裂傷頭皮裂傷頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷三者皆可單獨(dú)發(fā)生三者皆可單獨(dú)發(fā)生, ,但須警惕其合并存在但須警惕其合并存在, ,其中對預(yù)后起決定性作用的是其中對預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果腦損傷的程度及其處理效果2021/2/117一、頭皮血腫一、頭皮血腫 頭皮血腫多因鈍器傷所致,按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。 2021/2/118頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類型血腫類型 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 皮下血腫皮下血腫 血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心

3、軟，周圍硬，無血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心軟，周圍硬，無波動感波動感 帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯 骨膜下血腫骨膜下血腫 血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波 動感，常動感，常伴有顱骨骨折伴有顱骨骨折 2021/2/119二、頭皮裂傷二、頭皮裂傷 可由銳器或鈍器傷所致。出血較多,可引起失血性休克。2021/2/1110頭皮裂傷的處理頭皮裂傷的處理 清創(chuàng)縫合清創(chuàng)縫合1.檢查傷口深處有無骨折或碎骨片。2.若有腦脊液或腦組織外溢,須按開放性腦損傷處理。 3.清創(chuàng)縫合時限

4、允許放寬至24小時。 2021/2/1111三、頭皮撕脫傷三、頭皮撕脫傷 多因發(fā)辮受機(jī)械力牽扯,使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致,嚴(yán)重時可撕脫整個頭皮,可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。2021/2/1112頭皮撕脫傷的處理處理原則處理原則: :壓迫止血、止痛、防治休克、清創(chuàng)、抗感染。壓迫止血、止痛、防治休克、清創(chuàng)、抗感染。手術(shù)方法手術(shù)方法: : 頭皮瓣復(fù)位再植頭皮瓣復(fù)位再植 清創(chuàng)后自體植皮清創(chuàng)后自體植皮 晚期創(chuàng)面植皮晚期創(chuàng)面植皮2021/2/11132021/2/1114顱骨骨折顱骨骨折 顱骨骨折（skull fracture）是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變

5、。 顱骨骨折的傷者,不一定合并嚴(yán)重的腦損傷;沒有顱骨骨折的傷者,可能存在嚴(yán)重的腦損傷。2021/2/1115顱骨骨折分類顱骨骨折分類 按骨折部位分為 顱蓋骨折 顱底骨折 按骨折形態(tài)分為 線形骨折 凹陷性骨折 按骨折與外界是否相通分為 開放性骨折 閉合性骨折 2021/2/1116顱底骨折顱底骨折 顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分: 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折 2021/2/1117顱前窩骨折顱前窩骨折 常累及眶頂及篩骨; 常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏（腦脊液經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流出）、外傷性顱內(nèi)積氣; 廣泛球結(jié)膜下淤血斑、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）; 若篩板或視神經(jīng)管骨

6、折,可合并損傷嗅、視神經(jīng)。2021/2/1118顱中窩骨折顱中窩骨折 骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時,有鼻出血或腦脊夜鼻漏（腦脊液經(jīng)蝶竇有鼻孔流出）; 骨折累及顳骨巖部伴腦膜、骨膜、中耳鼓膜破裂時,腦脊液經(jīng)外耳道流出（腦脊液耳漏）,鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出（可能誤認(rèn)為鼻漏）; -腦神經(jīng)及垂體均可能受損; 頸內(nèi)動脈海錦竇瘺:出現(xiàn)搏動性突眼及顱內(nèi)雜音； 破裂孔或頸內(nèi)動脈管處的破裂，可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。 2021/2/1119顱后窩骨折顱后窩骨折 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時,傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑,又稱Battle征。 骨折在枕骨基底部,有枕下淤血腫脹。 骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)（

7、-腦神經(jīng)）的損害。 2021/2/11202021/2/1121原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷 指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷,主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。（彌漫性軸突損傷）繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷 指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變, 主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。 2021/2/1122原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷腦震蕩腦震蕩表現(xiàn)為一過性腦功能障礙,無肉眼可見的神經(jīng)病理改變,顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。臨床表現(xiàn): （1）短暫的意識障礙（30分鐘） （2）逆行性健忘（清醒后不能回憶受傷當(dāng)時乃至傷前一段時間內(nèi)的情況） （3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性

8、體征,CT檢查顱內(nèi)無異常治療: 一般無需特殊治療 （1）臥床休息,注意病情觀察 （2）對癥治療,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等2021/2/1123腦挫裂傷腦挫裂傷病理: 主要是大腦皮層的損傷,好發(fā)于額、顳極及其底面。 腦挫傷指軟腦膜尚完整者;腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂,伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。（兩者常同時并存,臨床上又不易區(qū)別，故常合稱為腦挫裂傷）2021/2/1124臨床表現(xiàn) （1 1）意識障礙）意識障礙: :傷后傷后立即出現(xiàn)立即出現(xiàn), ,意識障礙的程度與時間意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)與損傷程度、范圍直接相關(guān) （2 2）局灶性癥狀與體征）局灶性癥狀與體征: :有偏癱、肢體抽搐

9、、失語等有偏癱、肢體抽搐、失語等 （3 3）頭痛與惡心嘔吐）頭痛與惡心嘔吐 （4 4）顱內(nèi)壓增高與腦疝）顱內(nèi)壓增高與腦疝 CTCT檢查檢查可顯示腦挫傷的可顯示腦挫傷的部位部位、范圍范圍、腦水腫程度腦水腫程度、腦受壓腦受壓、中線移位情況。中線移位情況。2021/2/1125原發(fā)性腦干傷原發(fā)性腦干傷臨床特征:受傷當(dāng)時立即出現(xiàn),主要表現(xiàn)為: （1）意識障礙:受傷當(dāng)時立即昏迷,昏迷程度深、時間長; （2）瞳孔: 大小多變、不等或極度縮小,眼球位置不正或同向凝視; （3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別; （4）病理反射陽性: 肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等; （5）生

10、命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。2021/2/1126治療和預(yù)后 治療: 急性期給予激素、脫水、降溫、供氧,糾正呼吸循環(huán)紊亂,盡可能維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡;恢復(fù)期可用促醒藥物,高壓氧治療，功能鍛煉等。 預(yù)后: 部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。 2021/2/1127二二、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)血腫分類分類: : (1)按部位:硬膜外血腫;硬膜下血腫;腦內(nèi)血腫;特殊部位血腫。 (2)按時間:急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（421天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：主要危害：壓迫、推移腦組織,引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高,形成腦

11、疝。2021/2/1128硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫 與顱骨損傷關(guān)系密切,骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血,板障出血;出血來源以腦膜中動脈最常見。 發(fā)生率:約占顱內(nèi)血腫的30%。 出血來源:腦膜中動脈;腦膜前動脈;硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。2021/2/1129腦疝大腦鐮下疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝 2021/2/1130臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷1. 外傷史 2意識障礙 “中間清醒期” 3瞳孔改變 4. 錐體束征5. 生命體征 2021/2/1131硬膜下血腫硬膜下血腫急性硬膜下出血 發(fā)生率:約占顱內(nèi)血腫的40%。 出血來源:分兩型:復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所

12、致的皮層靜脈出血。單純性血腫少見,為橋靜脈損傷所致。2021/2/1132臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常合并腦挫裂傷,病情多較重。臨床表現(xiàn)有: 意識障礙進(jìn)行性加深; 顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征; 局灶性體征根據(jù)受累部位,可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等; CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。2021/2/1133CT表現(xiàn)和治療表現(xiàn)和治療CTCT表現(xiàn)表現(xiàn): : 示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。治療治療: : 手術(shù)手術(shù)- -開顱血腫清除、內(nèi)開顱血腫清除、內(nèi)外減壓外減壓; ; 非手術(shù)治療非手術(shù)治療- -病情穩(wěn)定、病情穩(wěn)定、出血量少者。出血量少者。2

13、021/2/1134二、顱腦損傷病人的觀察二、顱腦損傷病人的觀察1、意識2、瞳孔3、生命體征4、一般神經(jīng)功能:肢體活動、肌力、感覺、反射5、顱內(nèi)壓監(jiān)測6、血液動力學(xué)監(jiān)測:心率、心律,中心靜脈壓2021/2/1135意識障礙的臨床分類意識障礙的臨床分類:（一）以覺醒障礙為主的分類1、嗜睡:是最輕的意識障礙,可被輕度刺激喚醒,并能正確回答或作出各種反應(yīng),但當(dāng)刺激停止后又很快入睡2、昏睡:僅對強(qiáng)烈或重復(fù)的刺激可能有短暫的覺醒，對言語午反應(yīng)或反應(yīng)不正確，一旦刺激停止又很快進(jìn)入昏睡3、昏迷:是最嚴(yán)重的意識障礙，可分為：u 淺昏迷：意識喪失，對周圍事物及聲、光等刺激全無，但吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔對光反

14、射仍然存在，生命體征無明顯改變u 中昏迷:對各種刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激的防御反射、角膜和瞳孔對光反射均減弱，生命體征有改變，大小便潴留或失禁u 深昏迷：對外界任何刺激全無反應(yīng)，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁2021/2/1136指令內(nèi)容 反應(yīng)情況 計分圖示睜眼（Eye opening）自動睜眼4呼吸睜眼3刺痛激 睜眼2不能睜眼1格拉斯哥昏迷評分量表2021/2/1137指令內(nèi)容反應(yīng)情況計分圖示語言回答（Verbal response）回答切題5答非所問 4用詞錯亂 3只能發(fā)音2不能發(fā)音12021/2/1138指令內(nèi)容反應(yīng)情況 計分圖示運(yùn)動反應(yīng)（Morto

15、r response）按指示運(yùn)動6對疼痛能定位 5對疼痛能逃避 4刺激后雙上支屈曲3刺激后四肢強(qiáng)直2對刺激無反應(yīng)12021/2/1139計分的臨床意義計分的臨床意義1、14-15分為清醒分為清醒2、12-13分為嗜睡分為嗜睡3、10-11分為朦朧分為朦朧4、8-9分為淺昏迷分為淺昏迷5、6-7分為昏迷分為昏迷6、3-4分為深昏迷分為深昏迷7、3分以下預(yù)后極差分以下預(yù)后極差,生還的可能性很小生還的可能性很小2021/2/1140 瞳孔的變化可提示腦損傷的情況。正常瞳孔的變化可提示腦損傷的情況。正常瞳孔等大、等圓瞳孔等大、等圓,在自然光線下直徑約（在自然光線下直徑約（2 3）3mm,對光反應(yīng)靈敏。

16、對光反應(yīng)靈敏。 小于小于2 mm為縮小為縮小,大于大于4 mm為散大為散大 瞳孔對光反射有直接和間接反射，可分瞳孔對光反射有直接和間接反射，可分為正常、遲鈍和消失為正常、遲鈍和消失。瞳孔瞳孔2021/2/1141 瞳孔瞳孔 傷后一側(cè)瞳孔擴(kuò)大是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)傷后一側(cè)瞳孔擴(kuò)大是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn):雙側(cè)瞳孔大小多變、不等圓、對光反雙側(cè)瞳孔大小多變、不等圓、對光反應(yīng)差應(yīng)差,多為腦干受損多為腦干受損;傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大性散大,對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙,提示腦提示腦受壓或腦疝受壓或腦疝;雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，則提示臨終狀失，眼

17、球固定伴深昏迷，則提示臨終狀態(tài)態(tài);眼球不能外展并復(fù)視為外展神經(jīng)損眼球不能外展并復(fù)視為外展神經(jīng)損傷；眼球震顫為小腦或腦干損傷等。傷；眼球震顫為小腦或腦干損傷等。 雙側(cè)瞳孔小，光反應(yīng)消失，提示腦干雙側(cè)瞳孔小，光反應(yīng)消失，提示腦干病變或麻醉未醒病變或麻醉未醒2021/2/1142腦疝? 雙側(cè)瞳孔不等大雙側(cè)瞳孔不等大2021/2/1143瞳孔的評估要點(diǎn)瞳孔的評估要點(diǎn): 評估時先在自然光下觀察瞳孔的大小、評估時先在自然光下觀察瞳孔的大小、形狀形狀 評估瞳孔的直接光反應(yīng)和間接光反應(yīng)光評估瞳孔的直接光反應(yīng)和間接光反應(yīng)光反應(yīng)遲鈍或消失有臨床意義反應(yīng)遲鈍或消失有臨床意義,應(yīng)結(jié)合其他癥應(yīng)結(jié)合其他癥狀和體征狀和體征

18、,來做出判斷來做出判斷2021/2/1144 神經(jīng)外科常見發(fā)熱類型神經(jīng)外科常見發(fā)熱類型: 中樞性高熱中樞性高熱:體溫常驟然升起體溫常驟然升起,高達(dá)高達(dá)410C,甚甚至至420C,且無炎癥及中毒表現(xiàn)，解熱劑無且無炎癥及中毒表現(xiàn)，解熱劑無效。原因為丘惱下部體溫調(diào)節(jié)中樞損傷效。原因為丘惱下部體溫調(diào)節(jié)中樞損傷。物理降溫。物理降溫 不規(guī)則熱不規(guī)則熱:顱腦術(shù)后體溫正常后顱腦術(shù)后體溫正常后,突然上升突然上升，且變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定，應(yīng)考，且變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定，應(yīng)考慮顱內(nèi)或傷口感染。慮顱內(nèi)或傷口感染。 體溫體溫2021/2/1145 體溫超過體溫超過41410 0C C稱稱為超高熱為超高熱, ,若不

19、若不及時搶救及時搶救, ,常于常于數(shù)小時內(nèi)死亡數(shù)小時內(nèi)死亡 只要正確認(rèn)識只要正確認(rèn)識, ,不會因體溫異常不會因體溫異常造成嚴(yán)重后果造成嚴(yán)重后果特別注意2021/2/1146 頻率頻率:安靜狀態(tài)。成人安靜狀態(tài)。成人16-20次次分分,大于大于24次次分分,小于小于10次次分分。疼痛、發(fā)熱、缺氧等可增快。疼痛、發(fā)熱、缺氧等可增快,顱內(nèi)壓增高初顱內(nèi)壓增高初期可減慢。期可減慢。 節(jié)律節(jié)律:酸中毒時深大呼吸，休克、昏迷、腦疝初期淺慢酸中毒時深大呼吸，休克、昏迷、腦疝初期淺慢呼吸，呼吸暫停（間歇）為呼吸停止的先兆。呼吸，呼吸暫停（間歇）為呼吸停止的先兆。 幅度幅度:中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或煩躁時可增大，缺氧時可

20、變中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或煩躁時可增大，缺氧時可變淺，呼吸困難時三凹征。淺，呼吸困難時三凹征。 方式：方式：呼吸困難時頻率、節(jié)律、幅度均發(fā)生改變，可呼吸困難時頻率、節(jié)律、幅度均發(fā)生改變，可表現(xiàn)為發(fā)紺、鼻翼煽動、肋間隙凹陷，呼吸淺而急促表現(xiàn)為發(fā)紺、鼻翼煽動、肋間隙凹陷，呼吸淺而急促。 呼吸呼吸 2021/2/1147 有枕骨骨折的病人突然發(fā)生呼吸有枕骨骨折的病人突然發(fā)生呼吸變慢或停止變慢或停止,提示枕骨大孔疝的可提示枕骨大孔疝的可能能 危重患者呼吸不易觀察時危重患者呼吸不易觀察時,用少許用少許棉絮置于患者鼻孔前棉絮置于患者鼻孔前,觀察棉花吹觀察棉花吹動情況，計數(shù)動情況，計數(shù)1分鐘。分鐘。特殊特殊注意注

21、意呼吸呼吸2021/2/1148 血壓血壓 血壓的觀察血壓的觀察, ,高血壓是導(dǎo)致腦出血的一個重要高血壓是導(dǎo)致腦出血的一個重要因素。在治療過程中一般把血壓控制在因素。在治療過程中一般把血壓控制在160/90mmHg160/90mmHg左右。血壓過高或過低可影響腦左右。血壓過高或過低可影響腦血流灌注量的功能。若血壓升高血流灌注量的功能。若血壓升高, ,心率心率, ,呼吸呼吸變慢提示腦干受壓。若血壓相反下降則可能變慢提示腦干受壓。若血壓相反下降則可能是出現(xiàn)延髓中樞功能衰竭是出現(xiàn)延髓中樞功能衰竭。2021/2/1149一般抬高床頭一般抬高床頭15度度,以利顱內(nèi)靜脈以利顱內(nèi)靜脈回流回流,減輕腦水腫減輕

22、腦水腫;高流量氧氣吸入改善腦缺高流量氧氣吸入改善腦缺氧氧,降低腦血流量減輕腦水腫降低腦血流量減輕腦水腫;特別是顱底骨折的患者特別是顱底骨折的患者:取頭高位，床頭取頭高位，床頭抬高抬高15度，維持到腦脊液漏停止后度，維持到腦脊液漏停止后天，其目的是借重力使腦組織貼近天，其目的是借重力使腦組織貼近顱底硬腦膜漏孔處，促使漏口粘連封閉顱底硬腦膜漏孔處，促使漏口粘連封閉; 體位體位2021/2/1150三、疾病護(hù)理三、疾病護(hù)理: 1.休息與安全休息與安全:絕對臥床絕對臥床,發(fā)病發(fā)病2448h減少搬動減少搬動,床床頭抬高頭抬高15300,瞻望、躁動病人加護(hù)欄瞻望、躁動病人加護(hù)欄。 2.保持呼吸道通暢保持呼

23、吸道通暢:吸氧，昏迷病人頭偏向一側(cè)，吸氧，昏迷病人頭偏向一側(cè)，去活動假牙。及時清理呼吸道。去活動假牙。及時清理呼吸道。 3.生活護(hù)理：給高蛋白、高維生素、清淡飲食，生活護(hù)理：給高蛋白、高維生素、清淡飲食，意識障礙、消化道出血者禁食意識障礙、消化道出血者禁食2448h, 翻身扣背翻身扣背、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、二便護(hù)理。、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、二便護(hù)理。2021/2/1151 4.病情觀察病情觀察:意識、瞳孔、意識、瞳孔、T、P、R、BP、嘔吐物、排泄物、嘔吐物、排泄物5.并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理: 腦疝腦疝:注意有無劇烈頭痛注意有無劇烈頭痛,噴射性嘔吐噴射性嘔吐,不安不安,血壓血壓升高、脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則，一側(cè)瞳孔散升高、脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙加重等先兆表現(xiàn)。大，意識障礙加重等先兆表現(xiàn)。消化道出血：注意有無呃逆，上腹飽脹不適，消化道出血：注意有無呃逆，上腹飽脹不適，胃痛，嘔吐及大便顏色。胃痛，嘔吐及大便顏色。2021/2/1152三、健康宣教三、健康宣教1、 輕型病人鼓勵盡早自理生活和恢復(fù)活動輕型病人鼓勵盡早自理生活