血漿置換實(shí)用PPT課件PPT課件

1、一. .血漿置換概述 血漿置換（plasma exchange，PE）是一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換式將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內(nèi)，以達(dá)到清除致病介質(zhì)的治療目的。 第1頁/共50頁 放血療法也許是最古老的血漿置換 1914年，Abel等提出血漿清除法。是把患者血液收集在一個抗凝袋里，經(jīng)過自然沉淀，收集血漿棄去，其余部分回輸患者體內(nèi)，重復(fù)幾次既可有效地清除致病因子第2頁/共50頁 20世紀(jì)60年代末期，出現(xiàn)離心式血漿分離設(shè)備。是利用血液成分不同的比重將血漿分離出來 1978年，Millward等提出膜式血漿分離

2、法。是利用血液各成分不同的分子量，通過不同孔徑的纖維膜而分離開來第3頁/共50頁 近年來，出現(xiàn)了一些新技術(shù)，利用不同血液成分的特點(diǎn)，特異性的分離出需要清除的致病因子，而保留血漿中有用的成分，如雙重濾過法，冷濾過法等等。 第4頁/共50頁二. .血漿置換的原理 1.人體血液循環(huán)中存在的一些致病因子包括： （1）自身免疫性疾病中的自身抗體，如IgG、IgM等； （2）沉積在組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物； （3）過量的低密度脂蛋白； （4）各種副蛋白，如冷球蛋白、游離輕鏈或重鏈蛋白； （5）循環(huán)毒素，如過量的藥物，毒物等。 第5頁/共50頁 去除這些致病因子，就可以阻止某些疾病的發(fā)生或發(fā)展，減輕組織

3、器官的損害，甚至可以恢復(fù)器官功能。 第6頁/共50頁2.2.血漿置換的作用機(jī)制 （1）及時、快速地清除疾病相關(guān)性因子，如抗體、免疫復(fù)合物、同種異體抗原，或改變抗原抗體量的比例。這是血漿置換治療主要的機(jī)制 （2）非特異性治療作用?？山档脱獫{中炎性介質(zhì)如補(bǔ)體產(chǎn)物、纖維蛋白原等的濃度，改善相關(guān)癥狀第7頁/共50頁 （3）調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能。可增強(qiáng)某些疾病狀況下機(jī)體的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)的功能 （4）可從置換液中補(bǔ)充機(jī)體所需要的物質(zhì)第8頁/共50頁 3. 應(yīng)該注意，血漿置換對于大多數(shù)疾病而言并不是病因治療，也不影響疾病的基本病理過程，可能只是比藥物更有效迅速地清除致病因子，使疾病得以暫時或長期緩解，因此不

4、能忽視病因治療第9頁/共50頁三. .血漿置換的方法 1.血漿容量的計算 為了進(jìn)行合適的血漿置換，必須首先計算患者的血漿容量（plasma volume, PV） 計算公式如下： 男性：PV(ml) = (1 Hct) (1530 + 41w) 女性：PV(ml) = (1 Hct) (864 + 47.2w) 其中：Hct為紅細(xì)胞壓積，w為體重（kg） 如：男性，60kg，Hct為40%。則其血漿容量為 PV(ml) = (1 0.4) (1530 + 4160) =2394 ml第10頁/共50頁2.2.致病因子的分布容積和半衰期 致病因子在血管內(nèi)外的分布情況，決定了單次血漿置換治療對其的

5、清除效率。如果致病因子主要存在于血管中，就容易被清除 第11頁/共50頁 治病因子的半衰期則決定治療后其血漿濃度反彈的快慢以及血漿置換治療間隔的長短。如果致病因子的半衰期長，則其血漿濃度反彈慢，置換治療間隔長第12頁/共50頁 所謂反彈，就是血漿置換治療后，血中降低的致病因子的濃度還可以重新升高。其原因主要有兩個： （1）由于原發(fā)病未除，機(jī)體不斷產(chǎn)生新的因子，而且還可能因其血漿濃度偏低刺激機(jī)體生成加速 （2）致病因子在體內(nèi)重新分布第13頁/共50頁 3. 3.置換液 就是用于替換丟棄血漿的溶液。補(bǔ)充置換液的原則是： （1）等量置換，血漿濾出的速度與置換液輸入的速度要大致相同。盡量避免血容量波動

6、 （2）保持血漿膠體滲透壓正常，即血漿蛋白濃度正常第14頁/共50頁 （3）維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 （4）適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子和免疫球蛋白， 避免降至臨界水平以下 （5）減少病毒污染機(jī)會 （6）無毒性，不在體內(nèi)蓄積 第15頁/共50頁 臨床常用的置換液有以下幾種： （1）45%人體白蛋白溶液 （2）新鮮冰凍血漿 （3）晶體液 第16頁/共50頁 補(bǔ)充置換液應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： （1）蛋白的輸入速度一般不超過3050ml/min，且前1/3輸入生理鹽水，后2/3輸入5%白蛋白。因?yàn)檠a(bǔ)充3.5%的白蛋白即可提供適當(dāng)?shù)哪z體滲透壓。第17頁/共50頁 （2）新鮮冰凍血漿含有凝血因子和補(bǔ)體，但病毒感染的機(jī)會較

7、多，同時使用量較多時應(yīng)注意低血鈣的發(fā)生 （3）晶體液一般使用復(fù)方氯化鈉溶液，晶體與膠體的比例為1:2為好。但血漿總蛋白低于50g/L時，只能補(bǔ)充膠體溶液第18頁/共50頁4.4.血漿分離的方法和技術(shù)要求 （1）離心式血漿分離法 通過體外循環(huán)，把血液引到特制的離心槽內(nèi)，在離心力的作用下，血液中的各種有形成分，因比重不同而沉積在不同的層面，因此而分離出血漿第19頁/共50頁 間斷性血漿分離工作流程： 先一次性抽出全血125ml、225ml或375ml（依患者的年齡和身體狀況而定），血泵停轉(zhuǎn)，離心機(jī)開動分離出血漿并棄去，再反方向開動血泵，將細(xì)胞成分和置換液輸回體內(nèi)。然后，血泵再改變方向抽出血液，如此

8、反復(fù)采血、分離、回輸，以達(dá)到預(yù)定的血漿置換量第20頁/共50頁 此方法的優(yōu)點(diǎn)是，操作簡單，只要穿刺一條靜脈，不需特殊血管通路 缺點(diǎn)是，血容量波動大，嚴(yán)重貧血、低血壓和心功能不穩(wěn)定者不宜采用第21頁/共50頁 持續(xù)性血漿分離： 需穿刺兩條靜脈，持續(xù)的分離血漿和細(xì)胞成分，血漿流至收集袋中棄去，細(xì)胞成分和置換液從另一條靜脈輸回體內(nèi)第22頁/共50頁 此方法的優(yōu)點(diǎn)是，血容量波動小，對兒童及貧血、低血壓和體質(zhì)虛弱者較適宜，且血漿分離速度快 缺點(diǎn)是，操作復(fù)雜，需穿刺兩條靜脈第23頁/共50頁 （2）膜式血漿分離 關(guān)鍵部件是血漿分離器，用高分子聚合物制成。濾過膜孔徑為0.2 0.6 m，此孔允許血漿通過，可

9、阻止所有細(xì)胞成分，大多數(shù)濾過膜的截留分子量為300萬d，而免疫復(fù)合物的分子量一般為100萬d左右第24頁/共50頁 影響血漿分離的主要因素： a.濾過膜的面積 膜面積越大，血漿分離的速度越快，實(shí)際血漿分離速度通常為1.0 1.5 L/h b.濾過膜特性 膜孔徑大小、孔徑均等度、稠密度和形狀、膜的理化性質(zhì)等均與血漿分離的速度有關(guān)第25頁/共50頁 c.血流速度 血流越快，血漿分離越多。理想的血流速度為100 150 ml/min，不宜小于50 ml/min d.跨膜壓（TMP） 在一定范圍內(nèi)，隨著TMP的增高，血漿分離速度呈直線升高，超過限度，由于細(xì)胞成分堵塞膜孔，分離速度反而下降。TMP應(yīng)保持

10、在50mmHg以下第26頁/共50頁 e.紅細(xì)胞壓積(Hct) Hct增加，分離速度減慢 f.血液粘滯度 粘滯度升高，血漿濾出減慢 g.其它 冷球蛋白血癥患者的血漿，在低于體溫幾度時即可冷凝沉淀，引起濾器堵塞，使血漿分離量減少第27頁/共50頁第28頁/共50頁（3 3）離心式與膜式血漿分離的比較 離心式離心式 膜式膜式 治療時間 稍長 較短 血 漿 分 離 速 度 （ m l / m i n ） 1 5 3 0 30 80 血 流 速 度 （ m l / m i n ） 4 0 8 0 100 150 血管通路 外周淺靜脈 中心靜脈或內(nèi)瘺 血容量波動 輕度 不明顯 抗凝劑 枸櫞酸鹽 肝素 血

11、小板減少 輕度減少 無 分離血漿之純度 可混有細(xì)胞成分 無細(xì)胞成分 溶質(zhì)分離能力 血漿中全部成分 取決于篩選系數(shù) 全血成分分離 多種成分 只限于血漿 操作 復(fù)雜 簡單第29頁/共50頁（4 4）血管通路 離心式血漿分離血流量較小，一般間斷性離心為40 60 ml/min，持續(xù)性離心為3040ml/min。如果周圍血管良好，選用肘正中靜脈即可滿足要求 膜 式 血 漿 分 離 血 流 量 至 少 要 在 5 0 m l / m i n 以 上 ， 一 般100150ml/min，通常需使用深靜脈插管，也可使用外周動-靜脈穿刺或內(nèi)瘺第30頁/共50頁（5 5）抗凝劑 肝素 常用于膜式血漿分離。由于大

12、部分肝素會隨分離的血漿棄去，所以肝素的用量為常規(guī)血液透析的兩倍。推薦首次劑量為4060U/kg，追加劑量為1000U/h。必要時監(jiān)測凝血時間第31頁/共50頁 枸櫞酸鹽(Acid citrate dextrose，ACD) 有兩種不同的配方，ACD-A含2.2g/dl枸櫞酸鈉和0.73g/dl枸櫞酸；ACD-B含1.32g/dl枸櫞酸鈉和0.44g/dl枸櫞酸。前者常用于持續(xù)性離心（如Cobe離心系統(tǒng)），后者則常用于間斷性離心（如Heamonetics離心系統(tǒng)）第32頁/共50頁 ACD輸入速度與血流速度之比為110 25，即每1025ml血中就應(yīng)加入ACD 1 ml。持續(xù)離心式血漿分離ACD

13、用量稍大，ACD輸入速度血流速度=110 15；膜式血漿分離ACD輸入速度血流速度=115 25第33頁/共50頁四. .血漿置換適應(yīng)癥 1.血漿置換主要適應(yīng)癥 據(jù)文獻(xiàn)報道，目前已有200余種疾病可以使用血漿置換進(jìn)行治療，治療范圍涉及到神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟病、血液病、肝臟病、代謝性疾病、結(jié)締組織病以及器官移植等 第34頁/共50頁 表2 血漿置換主要適應(yīng)癥 疾病或綜合征名稱 擬被清除的致病介質(zhì) PE可為首選治療的手段 冷球蛋白血癥 . 冷球蛋白 抗腎小球基底膜病 . 抗腎小球基底膜抗體 Guilain-Barre綜合癥 . 抗髓鞘質(zhì)抗體 高粘滯綜合癥 .IgM 微血管病性血小板減少癥 . 可能為

14、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體 純合子型家族性高膽固醇血癥 . 低密度脂蛋白膽固醇 重癥肌無力 . 抗乙酰膽堿受體抗體 藥物過量（洋地黃）. 過量的藥物 與蛋白結(jié)合的毒物中毒（除草劑） . 毒物 自身免疫性血友病甲 . 凝血因子抑制物 新生兒溶血 . IgM PEPE為輔助治療手段 急進(jìn)性腎小球腎炎 . 不明 ANCA相關(guān)性小血管炎 . . 抗中性粒細(xì)胞抗體 累及腎臟的多發(fā)性骨髓瘤 . IgG 累及腎臟的輕鏈病 . 輕鏈蛋白 SLE（尤其是狼瘡腦病） . 抗DNA抗體第35頁/共50頁2.2.緊急血漿置換的適應(yīng)癥 （1）高粘滯血癥，有癥狀或體征提示可能并發(fā)中風(fēng)或失明 （2）多發(fā)性骨髓瘤合并高粘滯血癥或急性腎功

15、能衰竭 （3）血栓性血小板減少性紫癜并發(fā)腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，危及生命第36頁/共50頁 （4）毒蕈及其它與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物急性中毒 （5）凝血因子抑制物血漿濃度很高而又需手術(shù) （6）爆發(fā)性肝功能衰竭第37頁/共50頁五. .血漿置換的并發(fā)癥 并發(fā)癥主要有以下幾個方面： 與血管通路相關(guān)的并發(fā)癥：如穿刺部 位血腫，氣胸，導(dǎo)管血栓形成，感染等 與抗凝劑有關(guān)的并發(fā)癥：抗凝劑過多 可引起出血，不足可發(fā)生體外循環(huán)凝 血，枸櫞酸鹽的輸入還可導(dǎo)致代謝性 酸中毒，低鈣血癥等第38頁/共50頁 與置換有關(guān)的并發(fā)癥：低血壓（體外循環(huán)容積過大或回輸膠體液不夠）、出血（血漿凝血因子丟失過多）、水腫（血管內(nèi)膠體滲透壓

16、下降）、血液成分丟失（如血小板）等等 第39頁/共50頁 4.低鈣血癥的預(yù)防 低鈣血癥的發(fā)生與否，取決于ACD的濃度，輸入速度和患者對ACD的代謝能力 第40頁/共50頁 預(yù)防低血鈣發(fā)生的措施有以下幾個方面： 限制血流速度(表3) 表3 ACD-A抗凝時最大血流量之設(shè)定 ACD-A與血流比例 最大血流速(ml/min) 110 1.2體重（kg） 115 2.0體重（kg） 125 3.0體重（kg）第41頁/共50頁 置換液中加入葡萄糖酸鈣。使鈣濃度達(dá)到0.350.45mmol/L(0.70.9mEq/L), 但冰凍血漿中禁止加入鈣劑 口服碳酸鈣。推薦每30分鐘嚼入碳酸鈣片500mg第42頁

17、/共50頁六. .血漿置換新技術(shù) 1.雙重濾過（double filtration） 1980年由Agishi首次使用 它是使用兩個不同的濾器串聯(lián)起來，由于濾器濾過膜的孔徑不同，故可將血漿中的不同成分分開，達(dá)到選擇性清除致病因子的目的第43頁/共50頁 第一次濾過時（也可離心），血漿中的全部蛋白被分離出來 第二次濾過時，該濾器膜孔較小，致病因子（大分子免疫球蛋白）被滯留并除去，而白蛋白和小分子物質(zhì)可順利通過濾膜，與細(xì)胞成分一起回輸體內(nèi)第44頁/共50頁 一般致病因子的分子量大于白蛋白10倍時，可采用雙重濾過法去除 巨球蛋白血癥（IgM分子量為970kd）家族性高脂血癥（脂蛋白分子量為2400kd）可用此方法清除第45頁/共50頁 由于雙重濾過對血漿的容量及正常成分改變較小，故所用置換液較少，相當(dāng)于經(jīng)典PE的1/21/4，有時甚至可以不用?？捎门c血漿近似的電解質(zhì)溶液，以維持血漿滲透壓 對于免疫性疾病可選用5%白蛋白林格混合液。第46頁/共50頁 2.冷凝集法（Cryofiltration） 1980年由Nose等設(shè)計。目的是為了清除血漿中的冷沉淀物，如冷凝集素