CRRT使用方法和治療指南

1、crrticu 張鋒定義crrt 是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)至少而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。療技術(shù)。crrt = continuous 連續(xù)性連續(xù)性, renal 腎功能腎功能, replacement 替代替代, therapy 治療治療 crrt是模擬腎小球工作方式；是模擬腎小球工作方式；在幾小時(shí)在幾小時(shí),甚至幾天的時(shí)間，連續(xù)地甚至幾天的時(shí)間，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來(lái)有效節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來(lái)有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)

2、境的穩(wěn)定； 更符合生理狀態(tài)，較好地維持血流更符合生理狀態(tài)，較好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)??；溶質(zhì)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)?。蝗苜|(zhì)清除率高；清除率高；crrt的作用1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)研究證實(shí)，crrt能排除某些炎癥介質(zhì)，如il-1 、 il-8 、心肌抑制因子、補(bǔ)體c3a 、c5ac5a。但是否能降低mods病死率還無(wú)定論，尚待進(jìn)一步研究。2.間接糾正血液動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常間接糾正血液動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常清除炎性介質(zhì)；清除過(guò)多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。3.改善組織氧代謝改善組織氧代謝 減輕間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)使組織細(xì)胞吸收氧增加，排除了抑制組織細(xì)胞

3、攝取氧的炎癥介質(zhì)4.補(bǔ)液方便補(bǔ)液方便, ,便于營(yíng)養(yǎng)支持便于營(yíng)養(yǎng)支持血液濾過(guò)器的結(jié)構(gòu)血液濾過(guò)器的結(jié)構(gòu)血流透析液流透析液流血流血液濾過(guò)器血液濾過(guò)器 vs 腎單元腎單元 血液入口血液入口血液出口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面橫截面空心纖維膜空心纖維膜腎小球囊腎小管腎小球7crrt 介紹介紹 scu/scuf 緩慢連續(xù)超濾slow continuous ultrafiltration cvvh 連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)continuous veno-venous hemofiltration cvvhd 連續(xù)靜靜脈血液透析continuous veno-venous hemodialysis c

4、vvhdf 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)continuous veno-venous hemodiafiltration tpe 血漿置換 therapeutic plasmatic exchangecvvhcontinuous veno-venous hemofiltrationtherapy options治療選項(xiàng)連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)血液流入血液回輸 置換液 廢液prisma溶質(zhì)隨水流移動(dòng), “溶劑拖移”對(duì)流作用清除溶質(zhì)對(duì)流作用清除溶質(zhì)血液進(jìn)入血液進(jìn)入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來(lái)從病人來(lái)回病人回病人高壓高壓低壓低壓血液濾過(guò)血液濾過(guò)血液透析血液透析透析液出口透析液出口透析液進(jìn)入透析液進(jìn)入血液進(jìn)入

5、血液出口廢棄廢棄從病人從病人 來(lái)來(lái)回病人回病人高溶質(zhì)濃度高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度溶質(zhì)移動(dòng) - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域 擴(kuò)散擴(kuò)散/彌散作用彌散作用cvvhdfcontinuous veno-venous hemodiafiltrationprismas 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò) 血液回輸 透析液廢液血液流入置換液 therapy options治療選項(xiàng)血液進(jìn)入血液進(jìn)入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來(lái)從病人來(lái)回病人回病人高壓高壓低壓低壓高溶質(zhì)濃度高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度血液透析濾過(guò)scuf cavh cvvh cavhd cvvhd cavhdf cvvhdf+ +置

6、換液置換液+ +血泵血泵+ +血泵血泵+ +血泵血泵- -置換液置換液+ +透析液透析液- -置換液置換液+ +透析液透析液+ +置換液置換液+ +置換液置換液超濾率上升超濾率上升溶質(zhì)清除上升溶質(zhì)清除上升超濾率上升超濾率上升血漿置換血漿置換 定義是通過(guò)體外血液凈化是通過(guò)體外血液凈化技術(shù)，將血漿中諸技術(shù)，將血漿中諸如自身抗體、免疫如自身抗體、免疫復(fù)合物、毒物等大復(fù)合物、毒物等大分子物質(zhì)清除，以分子物質(zhì)清除，以減輕此類(lèi)物質(zhì)對(duì)機(jī)減輕此類(lèi)物質(zhì)對(duì)機(jī)體傷害，逆轉(zhuǎn)病理體傷害，逆轉(zhuǎn)病理過(guò)程的一種方法過(guò)程的一種方法。血漿置換的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物質(zhì)，就可以阻止某些疾病的發(fā)生或發(fā)展，減輕組織器官的

7、損害，甚至可以恢復(fù)器官功能。這些物質(zhì)大致歸納如下：（1）自身免疫性疾病中的自身抗體，如igg、igm等；（2）沉積在組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物；（3）過(guò)量的低密度脂蛋白；（4）各種副蛋白，如冷球蛋白、游離輕鏈或重鏈蛋白；（5）循環(huán)毒素，如過(guò)量的藥物，毒物等。 血液置換的適應(yīng)癥和臨床時(shí)機(jī)血液置換的適應(yīng)癥和臨床時(shí)機(jī)膜式血漿分離 關(guān)鍵部件是血漿分離器，用高分子聚合物制成。濾過(guò)膜孔徑為0.2 0.6 m，此孔允許血漿通過(guò)，可阻止所有細(xì)胞成分，大多數(shù)濾過(guò)膜的截留分子量為300萬(wàn)d，而免疫復(fù)合物的分子量一般為100萬(wàn)d左右置換液就是用于替換丟棄血漿的溶液。補(bǔ)充置換液的原則是： （1）等量置換，血漿濾出的

8、速度與置換液輸入的速度要大致相同。盡量避免血容量波動(dòng) （2）保持血漿膠體滲透壓正常，即血漿蛋白濃度正常（3）維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡（4）適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子和免疫球蛋白， 避免降至臨界水平以下（5）減少病毒污染機(jī)會(huì)（6）無(wú)毒性，不在體內(nèi)蓄積 白蛋白溶液和新鮮冷凍血漿優(yōu)缺點(diǎn)比較白蛋白溶液和新鮮冷凍血漿優(yōu)缺點(diǎn)比較置換液置換液優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)白蛋白白蛋白無(wú)肝炎傳染危險(xiǎn)無(wú)肝炎傳染危險(xiǎn)價(jià)格昂貴價(jià)格昂貴可在室溫下保存可在室溫下保存無(wú)凝血因子無(wú)凝血因子過(guò)敏反應(yīng)少見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)少見(jiàn)無(wú)免疫球蛋白無(wú)免疫球蛋白無(wú)需無(wú)需abo血型相配血型相配新鮮冷凍血漿新鮮冷凍血漿(ffp) 含凝血因子含凝血因子肝炎，肝炎，hiv傳染危險(xiǎn)

9、傳染危險(xiǎn)含免疫球蛋白含免疫球蛋白過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)含補(bǔ)體含補(bǔ)體溶血反應(yīng)溶血反應(yīng)含一些有益因子含一些有益因子枸櫞酸所致低鈣血癥枸櫞酸所致低鈣血癥abo血型必須相符合血型必須相符合需要解凍需要解凍治療方案治療方案一般建議：每次置換12個(gè)血漿量；理論上講，每2436小時(shí)置換1次，連續(xù)5次作為一療程，但在臨床實(shí)踐中，對(duì)于半壽期長(zhǎng)的物質(zhì)(如igg)，可每48小時(shí)進(jìn)行1次治療，而對(duì)于半壽期短的物質(zhì)(igm、ldl)，則療程可能需適當(dāng)延長(zhǎng)至1014次；聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)類(lèi)固醇、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等藥物，抑制濃度會(huì)反跳。并發(fā)癥與處理方法并發(fā)癥與處理方法出血傾向白蛋白置換液消耗凝血因子，置換1個(gè)血漿量后，凝血

10、時(shí)間延長(zhǎng)30%，而部分凝血時(shí)間延長(zhǎng)1倍，這些改變通常在置換后4小時(shí)恢復(fù)正常。但是短期內(nèi)多次置換，往往加重凝血機(jī)制的減退，因此對(duì)于有高危出血傾向的患者(如肺出血、即刻腎穿刺后)，補(bǔ)充10002000ml ffp是必需的。并發(fā)癥與處理方法并發(fā)癥與處理方法感染多次血漿置換，尤其是采用白蛋白作為置換液時(shí)，低免疫球蛋白血癥總是存在，而且會(huì)持續(xù)幾周時(shí)間，如果在此階段同時(shí)合用免疫抑制劑，特別是出現(xiàn)白細(xì)胞減少時(shí)，感染機(jī)會(huì)大大提高，大劑量免疫球蛋白(100400mg/kg)靜脈注射可能有利于感染的控制。并發(fā)癥與處理方法并發(fā)癥與處理方法病毒感染ffp有潛在傳染肝炎病毒和人類(lèi)免疫缺陷病毒(hiv)的危險(xiǎn)，每置換1個(gè)

11、血漿量大約需要1015個(gè)單位ffp，因而病毒感染不容忽視。目前無(wú)有效的預(yù)防措施，必須嚴(yán)格掌握應(yīng)用ffp的指征。對(duì)于需要大量ffp置換的患者(如ttp)，注射乙肝病毒疫苗可能對(duì)于預(yù)防乙型肝炎病毒感染有益。并發(fā)癥與處理方法并發(fā)癥與處理方法過(guò)敏反應(yīng)通常出現(xiàn)在ffp輸注過(guò)程中，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、皮疹、發(fā)熱和低血壓，喉頭水腫與心肺功能衰竭少見(jiàn)。在血漿置換之前，應(yīng)用抗過(guò)敏藥物如皮質(zhì)類(lèi)固醇、異丙嗪、腎上腺素等，可降低嚴(yán)重程度和發(fā)生率。在膜式血漿分離中，也有對(duì)膜分離器消毒劑過(guò)敏的報(bào)道。并發(fā)癥與處理方法并發(fā)癥與處理方法低鉀血癥白蛋白溶液中不含鉀離子，對(duì)有低鉀的患者更應(yīng)引起注意，每1個(gè)血漿量置換后血鉀濃度大約可降低25%，低鉀血癥偶爾會(huì)并發(fā)心律紊亂，因此每升白蛋白溶液中加入4mmol的鉀將有助于減少此類(lèi)并發(fā)癥。并發(fā)癥與處理方法并發(fā)癥與處理方法藥物同時(shí)被清除常規(guī)血液透析技術(shù)對(duì)蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物影響甚少。但血漿置換理論上能夠降低血藥濃度，如環(huán)磷酰胺、潑尼松、地高辛及萬(wàn)古霉素等，所以對(duì)使用這些藥物的患者，須監(jiān)測(cè)血藥濃度，并作相應(yīng)的劑量調(diào)整。新技術(shù)新技術(shù)雙重過(guò)濾雙重濾過(guò)血漿置換(double filtration plasmapheresis,簡(jiǎn)稱dfpp)系通過(guò)對(duì)一級(jí)分離后的致病血漿進(jìn)行二級(jí)分離,然后將棄除致病因子后的血漿與血液有形成分