病歷書寫、核心制度崗前培訓(xùn)

1、 病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄, ,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護各環(huán)節(jié)管質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機構(gòu)及理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤。其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤。 還是臨床醫(yī)、教、研工作不可缺還是臨床醫(yī)、教、研工作不可缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻資料。的重要行為根據(jù)和寶貴文獻資料。更更是醫(yī)患糾紛時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判是醫(yī)患糾紛時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議、調(diào)解仲裁、庭審判決等、鑒定評議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。

2、的重要書證和主要證據(jù)來源。司法實踐中書證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書證規(guī)定第77條第1項：國家機關(guān)、社會團體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件病歷真?zhèn)闻袛嘧罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認其證明力：（2）書證原件及核對無誤的復(fù)制件 病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實時動態(tài)監(jiān)控的主要相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實時動態(tài)監(jiān)控的主要對象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評對象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評價的依據(jù)和承載

3、體。價的依據(jù)和承載體。 因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量, ,是是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、落實執(zhí)行醫(yī)療核心制度持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、落實執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這才是貫徹和實施才是貫徹和實施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范的目的目的和意義所在。的和意義所在。在2002年8月16日病歷書寫基本規(guī)范（試行）的基礎(chǔ)上修改而成2010年3月1日實施5章38條 新的病歷書寫基本規(guī)范更加完善，書寫要求規(guī)定更明確，可操作性更強，較02年頒發(fā)的（試行）版有以下特點： 豐富門急診病歷記錄的書寫，強調(diào)急診留觀記錄，重點記錄留觀

4、期間病人的病情變化和診療措施、患者去向，搶救危重患者應(yīng)書寫搶救記錄。護理記錄極大簡化, 刪除大量一般護理記錄， 把護士的時間還給病人。病歷修改有嚴格規(guī)定，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，保留原紀(jì)錄清楚可辨。注重書寫要點：時效性，必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成；真實性，全面如實書寫問診、查體、輔助檢查及診療操作等情況；完整性，各項內(nèi)容項目齊全完整，語言流暢邏輯性強；u實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷須由注冊醫(yī)生審閱簽實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷須由注冊醫(yī)生審閱簽 字，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員字，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任；書寫的病歷的責(zé)任；u強調(diào)履行告知義務(wù)，麻醉、輸血、特殊檢強

5、調(diào)履行告知義務(wù)，麻醉、輸血、特殊檢查治療同意書、病危通知書等內(nèi)容必須體現(xiàn)查治療同意書、病危通知書等內(nèi)容必須體現(xiàn)在病歷中。在病歷中。u醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注色墨水標(biāo)注“取消取消”并簽名。并簽名?；疽?門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 打印病歷內(nèi)容及要求 其他 兩個概念基本不變。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷 病歷書寫的概念，反映了：強調(diào)：問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動 歸納、分析、整理適用于醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員客觀、真

6、實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范在本規(guī)范中最為重要的條款增加“規(guī)范”病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。有時會使用紅筆（體溫單）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一刀切地要求使用中文是錯誤規(guī)定少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)當(dāng)例外憲法第4條第4款：各民族都有使用和發(fā)展自己的語言文字的自由病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草簽名可以使用個性化簽名常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標(biāo)點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無

7、法辨認。不規(guī)范縮寫： 慢扁、化扁、 雙老白、風(fēng)心二狹、 前肥。護士將患者姓名陳巍寫成病歷中的錯別字陳閻 閆（閆的簡寫）淤血誤寫“瘀血”其他誤寫“其它”足拇趾誤寫“足母趾”縱隔誤寫“縱膈”病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 正確修改例：.注意有無 潰瘍 出血.錯誤修改例：.注意有無 出血.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。與過去相比，沒有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭議，我們建議保持原記錄清晰可辨應(yīng)當(dāng)簽名、注明修改日期病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)

8、務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010.01.27 2010-03-05急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時、分” 中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30 21：30午夜12點表示為24：00，夜間12點30分記為次日的0：30 09：30 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人

9、員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

10、第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。家屬近親屬監(jiān)護人代理人法定委托指定近親屬監(jiān)護人代理人家屬門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 主要增加了急診留觀記錄 （舊版文件稱：留觀期間的觀察記錄）重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門

11、（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 住院病歷內(nèi)容包括13種住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。對現(xiàn)病史記錄提出5項內(nèi)容要求發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況 既往史增加食物過敏史對個人史中的婚育史、月經(jīng)史、家族史提出具體書寫要求輔助檢查

12、指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。包含23種文件首次病程記錄首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班

13、醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等 日常病程記錄日常病程記錄經(jīng)常性、連續(xù)性的記錄 對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄 。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。 三級醫(yī)師查房主任（副主任）醫(yī)師每周至少3次，主治醫(yī)師每天至少1次

14、，住院醫(yī)師每天至少2次疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 科內(nèi)討論和全院討論。記錄（日期，主持人，參加人員及職稱，討論意見，小結(jié)）搶救記錄搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明 。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。會診記錄會診記錄會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄 ?？苾?nèi)會診（科主任組

15、織 經(jīng)治醫(yī)生提出會診目的，做好討論記錄）科間會診（填寫會診申請單交被邀請科室 應(yīng)邀科室24小時內(nèi)完成會診并書寫會診記錄。）急診會診，被邀科室醫(yī)師5分鐘內(nèi)到位。會診記錄會診記錄邀請院外會診（科主任申請 醫(yī)教科發(fā)出書面邀請至相關(guān)單位。會診時由科主任主持，業(yè)務(wù)副院長，醫(yī)教科主任參加。經(jīng)治醫(yī)生做好會診記錄）手術(shù)記錄手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同

16、對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字 手術(shù)安全核查記錄單.doc出院記錄出院記錄患者出院后24小時完成包括出入院日期，入院情況，入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑 死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄病人死亡后1周內(nèi)討論涉及糾紛和刑事案件的6小時內(nèi)完成。須尸檢的，待病理報告后進行，不得遲于2周病重（危）患者護理記錄病重（危）患者護理記錄時間具體到分鐘內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病

17、情觀察、護理措施和效果、護士簽名 其他病程記錄其他病程記錄術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉術(shù)前訪視、麻醉記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 其他其他手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療的含義依按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則。特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（4）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療。 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。病危（