腦卒中患者癱瘓側(cè)上肢手的obath治療

1、腦卒中患者癱瘓側(cè)上肢手的bobath治療吳福春福建省立醫(yī)院 康復(fù)科主要內(nèi)容1.上肢手康復(fù)背景2 .上肢手的作用及夠取運(yùn)動(dòng)3.上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系4.上肢的夠取運(yùn)動(dòng)5.手治療概論6.癱瘓上肢手的實(shí)際治療一、上肢手康復(fù)背景由于手在皮層投射區(qū)較大，支配指腕關(guān)節(jié)肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與皮質(zhì)脊髓束之間具有較多的單突觸聯(lián)系，一旦受損，其功能的恢復(fù)非常困難。一、上肢手康復(fù)背景 腦卒中后手功能在臨床治療中恢復(fù)速度慢、療效差，是卒中后遺癥康復(fù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，卒中后手功能康復(fù)能反映卒中后遺癥康復(fù)的本質(zhì)。腦卒中后約有55-75%的患者會(huì)遺留肢體功能障礙，而手功能障礙占到其中的80%以上，這其中只有30%的患者能實(shí)現(xiàn)手功能的

2、完全恢復(fù)。腦卒中造成的上肢功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，所以改善偏癱患者上肢功能，特別是改善手功能在整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練中變得尤為重要。一、上肢手康復(fù)背景二、上肢手的作用上肢手的功能是與觸覺及視覺整合的，對(duì)內(nèi)外部環(huán)境探索與適應(yīng)是其重要功能。日常生活活動(dòng)生產(chǎn)性活動(dòng)娛樂活動(dòng)力性抓握 精確抓握 對(duì)掌運(yùn)動(dòng)托舉（hold） 懸垂（suspension） 推壓 觸摸 球形掌握（ball grasp） 擊打（tap） 球形指尖握 （ball pinch） 柱狀抓握（cylindroids grasp） 勾拉（hook and pull）二指尖捏（tip pinch） 多指尖捏 側(cè)捏（lateral pinch）

3、動(dòng)態(tài)操作（manipulation）二、上肢手的作用前饋機(jī)制參與上肢手的活動(dòng)在上肢夠取運(yùn)動(dòng)與手的操作運(yùn)動(dòng)前，由基于覺醒與注意力的注視對(duì)目標(biāo)對(duì)象的位置、距離、大小、形態(tài)、重量、質(zhì)地、溫度、顏色等進(jìn)行預(yù)測(cè)并與過去的學(xué)習(xí)記憶比對(duì)。二、上肢手的作用端裝水紙杯為例：正常人可由手指適度的力量穩(wěn)定、持久握持。通過摩擦觸覺來確認(rèn)握持力度。參照以往紙杯握持操作內(nèi)在表象為經(jīng)驗(yàn)啟動(dòng)前饋。二、上肢手的作用在站起動(dòng)作等使用上肢手支撐；為了軀干胸廓順利旋轉(zhuǎn)，在步行運(yùn)動(dòng)時(shí)雙上肢的交替擺動(dòng)；非言語性交流的手勢(shì)；與其他人用手接觸的觸覺獲得穩(wěn)定與信賴感。二、夠取動(dòng)作視覺的確認(rèn)及理性認(rèn)識(shí)（視覺）為了能預(yù)測(cè)用手掌及指腹進(jìn)行抓握及握持

4、前的手張開程度，拇指在感覺上起到定位先導(dǎo)作用。（前饋）一旦抓握及握持對(duì)象物后，就可有意識(shí)地由手指靈活運(yùn)動(dòng)進(jìn)行操作及探索-移動(dòng)-提起-放松。（反饋）二、夠取動(dòng)作皮膚兼具機(jī)械感受器與本體感受器雙重功能。通過手指的操作，形成由觸摸物體產(chǎn)生“立體覺”來識(shí)別的能力。前臂旋前后的細(xì)微運(yùn)動(dòng)尤其是腕橈肌離心運(yùn)動(dòng)也是夠取運(yùn)動(dòng)過程中重要的運(yùn)動(dòng)成分。二、夠取動(dòng)作步態(tài)穩(wěn)定性對(duì)上肢手的影響不穩(wěn)定的步行運(yùn)動(dòng)中癱瘓側(cè)上肢手通過增加屈肌痙攣模式（聯(lián)合反應(yīng)）減少晃動(dòng)所產(chǎn)生的擾亂。病理性代償。偏癱患者步行是易出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)的上肢手屈肌痙攣模式，通過改善步態(tài)的穩(wěn)定性，將減輕癱瘓側(cè)上肢的沉重感。癱瘓手屈肌持續(xù)攣縮的改善有助于手衛(wèi)生護(hù)理

5、三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系學(xué)習(xí)正常嬰幼上肢手精細(xì)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)發(fā)育過程，可作為治療成人神經(jīng)疾病患者上肢手的參考。三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系軀干及骨盆的姿勢(shì)控制發(fā)育不斷獲得靈活性的過程中學(xué)會(huì)了：肩胛帶及上肢手協(xié)調(diào)的夠取運(yùn)動(dòng)與抓握。三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系大約在出生后3個(gè)月（10-12周）時(shí)，正常嬰兒在仰臥位下可獲得180的追視與注視。但眼球與頭頸部尚未有充分獨(dú)立運(yùn)動(dòng)。出生后12周時(shí)雙手可在正中線上互相觸及，這是最早的運(yùn)動(dòng)。三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系至出生后5個(gè)月時(shí)，伴隨視覺發(fā)育手的活動(dòng)會(huì)更加增多，但尚未有使手合理抓握物體及調(diào)整抓握的力量。三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系出生后7個(gè)月時(shí)，坐位下重心可向左右

6、移動(dòng)，在此姿勢(shì)背景下可用兩只手交替抓握。出生后7個(gè)月時(shí)握住的物體有時(shí)會(huì)無意識(shí)掉落。三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系 出生后9個(gè)月時(shí)，在目的地松開（release）握住的物體需花費(fèi)時(shí)間，在功能上獲得松手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)需要反復(fù)運(yùn)動(dòng)與中樞神經(jīng)的抑制功能的發(fā)育。三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系 到3-4歲時(shí)才能獲得立位下 上肢上舉肘伸展?fàn)顟B(tài)下充分的旋后與外旋運(yùn)動(dòng)。三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系在5個(gè)月之內(nèi)上肢夠取運(yùn)動(dòng)尚未發(fā)育成熟，是由于此階段幼兒在支撐坐位下向抗重力方向的翻正運(yùn)動(dòng)尚不充分，骨盆不能滿足進(jìn)行抗重力伸展運(yùn)動(dòng)的需求。三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系 在嬰兒早起缺乏向垂直方向的抗重力伸展運(yùn)動(dòng)，故骨盆塌向后方，反之則不得

7、不用胸椎代償屈曲，兩側(cè)肩胛骨與上臂平舉，頭頸部處于輕度過伸展位，限制了上肢順利地完成選擇性夠取運(yùn)動(dòng)。三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系 在上述幼兒發(fā)育過程可明確：骨盆與肩胛帶上肢的構(gòu)成因素之間存在深度相關(guān)。 只有骨盆與肩胛帶具備了良好姿勢(shì)控制時(shí)，上肢夠取運(yùn)動(dòng)才可成為協(xié)調(diào)性（選擇性）運(yùn)動(dòng)。三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系 腦卒中后遺癥患者癱瘓側(cè)上肢手治療中，骨盆與軀干在坐位及立位姿勢(shì)控制良好時(shí)，易于重新獲得肩胛骨選擇性動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性（selective stability）。 臨床實(shí)踐中隨著肩胛骨具備了有選擇性的穩(wěn)定性，才能有由激活肱三頭肌所引起的流暢夠取運(yùn)動(dòng)。（節(jié)段性傳導(dǎo)）三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系 腦卒中后遺

8、癥患者在不穩(wěn)定尤其是弛緩導(dǎo)致核心控制差的立位及步行中，易加重上肢手屈肌攣縮的聯(lián)合反應(yīng)。導(dǎo)致癱瘓側(cè)上肢手形成非功能化與變形攣縮。三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系 故治療癱瘓側(cè)上肢手的前提是必須改善姿勢(shì)控制。 如第3章姿勢(shì)控制與運(yùn)動(dòng)控制所述，腦卒中后遺癥患者的軀干受已損傷半球致同側(cè)性橋網(wǎng)狀脊髓束影響，雙側(cè)軀干、腰腹部、骨盆均易發(fā)展成弛緩。故在兩側(cè)核心控制恢復(fù)下，展開癱瘓側(cè)上肢手的治療。三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系 臨床上可應(yīng)用schepens等（2004）的報(bào)道，首先應(yīng)提高非癱瘓側(cè)軀干骨盆的抗重力伸展活動(dòng)能力，以形成穩(wěn)定的身體中樞部。即形成預(yù)備性先行性姿

9、勢(shì)調(diào)整功能（papa）以維持正確姿勢(shì)控制。三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系 然后再訓(xùn)練已損傷半球?qū)?cè)癱瘓側(cè)軀干骨盆并使之協(xié)調(diào)。以實(shí)現(xiàn)癱瘓側(cè)軀干的先行性姿勢(shì)調(diào)整功能（aapa）的條件。 在此基礎(chǔ)上利用癱瘓側(cè)上肢手的夠取運(yùn)動(dòng)及滯空反應(yīng)（placing response）以重新獲得上舉。三、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系 在拇長(zhǎng)屈肌、指深屈肌及指淺屈肌有短縮及敏感的腦卒中后遺癥患者中，如果強(qiáng)力抓握（power grip）會(huì)加重腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)屈肌痙攣模式。 類似患者在癱瘓側(cè)上肢手夠取運(yùn)動(dòng)中抓握動(dòng)作時(shí)應(yīng)避免強(qiáng)力抓握。 四、上肢的夠取運(yùn)動(dòng)（1）夠取運(yùn)動(dòng)的前饋與反饋 夠取運(yùn)動(dòng)包括由視覺、身體圖式為基礎(chǔ)的前饋控制及包含小

10、腦修正錯(cuò)誤的反饋，由這兩者完成運(yùn)動(dòng)的。 四、上肢的夠取運(yùn)動(dòng)（1）夠取運(yùn)動(dòng)的前饋與反饋 實(shí)際的上肢夠取運(yùn)動(dòng)中也伴隨手的前塑形調(diào)整，故夠取運(yùn)動(dòng)也影響手部結(jié)構(gòu)。 將夠取運(yùn)動(dòng)開始時(shí)注視內(nèi)容與過去的記憶比照下，所形成的預(yù)測(cè)性先行性姿勢(shì)調(diào)整的快速前饋 。 四、上肢的夠取運(yùn)動(dòng)（1）夠取運(yùn)動(dòng)的前饋與反饋四、上肢的夠取運(yùn)動(dòng)(2) 夠取運(yùn)動(dòng)與手掌、指掌的定位 夠取運(yùn)動(dòng)時(shí)的姿勢(shì)控制中姿勢(shì)定位作為前饋背景 決定了手掌、指掌及指尖抓及抓面的定位。（過渡） 穩(wěn)定的肩胛帶保證夠取運(yùn)動(dòng)，再?zèng)Q定手指張開的程度并 過渡向?qū)嶋H對(duì)象物的抓握及握持運(yùn)動(dòng)。 四、上肢的夠取運(yùn)動(dòng) (2) 夠取運(yùn)動(dòng)與手掌、指掌的定位在夠取運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)中從對(duì)位置、

11、形體及重量等視覺的預(yù)測(cè)與認(rèn)識(shí)，再由以往經(jīng)驗(yàn)決定抓握對(duì)象物的朝向。（前饋）再由運(yùn)動(dòng)中本體感覺進(jìn)行反饋，完成對(duì)象物形狀的視覺最后確認(rèn)等。（反饋）治療師應(yīng)熟知這一過程，準(zhǔn)備好治療計(jì)劃。 四、上肢的夠取運(yùn)動(dòng) (2) 夠取運(yùn)動(dòng)與手掌、指掌的定位 四、上肢的夠取運(yùn)動(dòng) (3) 夠取運(yùn)動(dòng)作用肌群 治療中應(yīng)將肩胛骨與上肢運(yùn)動(dòng)的構(gòu)成因素組合起來。 腦卒中后遺癥患者常缺乏肩胛骨的選擇穩(wěn)定性、肘伸展運(yùn)動(dòng)與腕關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動(dòng)，故癱瘓側(cè)上肢容易形成屈曲痙攣模式。 這種運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)是軀干及上肢不能分離，難以完成功能 性夠取運(yùn)動(dòng)。 四、上肢的夠取運(yùn)動(dòng) (3) 夠取運(yùn)動(dòng)作用肌群 在夠取運(yùn)動(dòng)中肘屈伸運(yùn)動(dòng)主要是在肩胛帶穩(wěn)定性下以肱三頭肌為

12、中心的分級(jí)運(yùn)動(dòng)。 由肩胛帶穩(wěn)定狀態(tài)下選擇進(jìn)行肘及腕關(guān)節(jié)伸展、手的抓握功能。 這也是人類的特征，動(dòng)物上肢手僅是進(jìn)行夠取運(yùn)動(dòng)，與手的抓握共同形成上肢整體屈曲。腦卒中后遺癥患者也有這種傾向。 (3) 夠取運(yùn)動(dòng)作用肌群肩胛骨調(diào)整肩胛骨調(diào)整癱瘓側(cè)上肢手的功能恢復(fù)中以肩胛骨的穩(wěn)定性為前提。應(yīng)先于上肢活動(dòng)前形成動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，治療師應(yīng)深入評(píng)定肩胛骨運(yùn)動(dòng)。 (3) 夠取運(yùn)動(dòng)作用肌群肩胛骨調(diào)整肩胛骨調(diào)整盂肱節(jié)律：肩關(guān)節(jié)外展至30或前屈至60，肩胛骨是不旋轉(zhuǎn)的，稱為靜止期，在此以后肩胛骨開始旋轉(zhuǎn)，每外展15肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)10肩胛骨轉(zhuǎn)5，兩者比例為2:1。 當(dāng)外展至90以上時(shí)，每外展15肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)5肩胛骨轉(zhuǎn)10，兩者比例為1:

13、2。 (3) 夠取運(yùn)動(dòng)作用肌群肩胛骨調(diào)整肩胛骨調(diào)整是先于上肢上舉運(yùn)動(dòng)的預(yù)備性先行性姿勢(shì)調(diào)整功能（papa）以獲得肩胛骨的穩(wěn)定。腦卒中后遺癥患者試圖上舉癱瘓側(cè)上肢及夠取運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于肩胛骨弛緩導(dǎo)致肩胛帶papa功能延遲激活且不充分。結(jié)果癱瘓側(cè)肩胛帶易出現(xiàn)代償運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)肩胛帶上提、上臂內(nèi)旋、肘屈曲、前臂旋前的低效模式。 (3) 夠取運(yùn)動(dòng)作用肌群肩胛骨調(diào)整肩胛骨調(diào)整 為了獲得應(yīng)先行的肩胛骨穩(wěn)定性，治療師將下沉且前傾內(nèi)旋的翼狀肩胛骨在誘導(dǎo)下引出自動(dòng)活動(dòng)。 肩胛骨向上提（或下降）、外旋、后傾、內(nèi)收方向改變及對(duì)線改變。將縮短的胸小肌、胸大肌、背闊肌、小圓肌群予以松解牽伸。 (3) 夠取運(yùn)動(dòng)作用肌群 肩胛骨調(diào)

14、整肩胛骨調(diào)整 并松動(dòng)肩胛胸壁關(guān)節(jié)以激活前鋸肌及菱形肌等離心性與向心性收縮以改善翼狀肩胛。 在此基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)行上肢滯空及夠取運(yùn)動(dòng)的治療。 (3) 夠取運(yùn)動(dòng)作用肌群利用感覺直覺系統(tǒng)誘導(dǎo)夠取運(yùn)動(dòng)利用感覺直覺系統(tǒng)誘導(dǎo)夠取運(yùn)動(dòng)從上肢手夠取運(yùn)動(dòng)的感覺輸入來看，關(guān)節(jié)感受器在運(yùn)動(dòng)初期的肘屈曲位以及最終伸展位發(fā)揮作用，在中間位置不產(chǎn)生興奮?；顒?dòng)范圍中間部分的運(yùn)動(dòng)感覺主要由肌梭來感知。 (3) 夠取運(yùn)動(dòng)作用肌群利用感覺直覺系統(tǒng)誘導(dǎo)夠取運(yùn)動(dòng)利用感覺直覺系統(tǒng)誘導(dǎo)夠取運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)夠取運(yùn)動(dòng)的整體過程中肌梭等的感覺輸入很重要，在夠取運(yùn)動(dòng)開始與結(jié)束時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)明確刺激關(guān)節(jié)感受器。 (3) 夠取運(yùn)動(dòng)作用肌群手的接觸指令性反應(yīng)手的接觸指

15、令性反應(yīng)（chor）運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備：上肢手治療的開始姿勢(shì)。 癱瘓側(cè)上肢伸展、張開手掌、伸展手指、放在桌上的狀態(tài)。有利于各關(guān)節(jié)感受器啟動(dòng)激活伸肌肌群。 (3) 夠取運(yùn)動(dòng)作用肌群手的接觸指令性反應(yīng)手的接觸指令性反應(yīng)（chor）將癱瘓側(cè)肘處于屈曲姿勢(shì)下，向肘關(guān)節(jié)施加壓力以激活肱三頭肌。（相反神經(jīng)理論）在夠取運(yùn)動(dòng)中注意引入肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋及前臂旋前旋后運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化本體感覺的反饋，促通手的背屈，再誘導(dǎo)手掌進(jìn)行抓握操作。 (3) 夠取運(yùn)動(dòng)作用肌群手的接觸指令性反應(yīng)手的接觸指令性反應(yīng)（chor）在誘導(dǎo)夠取運(yùn)動(dòng)導(dǎo)中使用遠(yuǎn)端部關(guān)鍵點(diǎn)（拇指），用拇指瞄準(zhǔn)目的物確定方向，易以激活肱三頭肌。夠取運(yùn)動(dòng)中伸展、外展拇指而充分伸張后易

16、引出肘的伸展運(yùn)動(dòng)。腦卒中后遺癥患者的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降后常出現(xiàn)手的強(qiáng)烈屈曲。 (3) 夠取運(yùn)動(dòng)作用肌群肩胛帶上肢的滯空反應(yīng)肩胛帶上肢的滯空反應(yīng)滯空是對(duì)促通手法的反應(yīng)，可使自動(dòng)被誘導(dǎo)四肢運(yùn)動(dòng)在空間保持住。得到這種反應(yīng)的結(jié)果會(huì)使患者更容易活動(dòng)上下肢。提高肩胛帶周圍肌群作為背景與前提，癱瘓側(cè)上肢可實(shí)現(xiàn)滯空反應(yīng)：在空間自動(dòng)停住而能自動(dòng)完成肩胛帶穩(wěn)定與上肢上舉。 (3) 夠取運(yùn)動(dòng)作用肌群肩胛帶上肢的滯空反應(yīng)肩胛帶上肢的滯空反應(yīng)（也反映出姿勢(shì)控制情況）滯空選擇時(shí)機(jī)：肩胛帶穩(wěn)定性及上肢抗重力位能力較弱時(shí)，過早訓(xùn)練滯空反應(yīng)，上肢形成低效代償運(yùn)動(dòng)及聯(lián)合反應(yīng)。 （4）肘的選擇運(yùn)動(dòng)在癱瘓側(cè)上肢上舉及肘的屈曲運(yùn)動(dòng)，上臂

17、容易形成外展內(nèi)旋位。為減少這種代償運(yùn)動(dòng)，在肩關(guān)節(jié)矢狀位內(nèi)肩胛骨向前方牽伸狀態(tài)下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)選擇性屈伸運(yùn)動(dòng)。（4）肘的選擇運(yùn)動(dòng) 上肢上舉位下，肘選擇運(yùn)動(dòng)難以誘導(dǎo)時(shí)，取椅坐位肘置于前方桌上，促通肘屈伸與前臂旋前后。 激活弛緩的肱二頭肌時(shí)，治療師用手抓起肌腹予以塑形手技而重整肌纖維的排列，在肌肉水平形成易收縮狀態(tài)，具體就是形成肌梭的易工作狀態(tài)。五、手治療概論 （一）手與皮質(zhì)脊髓側(cè)束（一）手與皮質(zhì)脊髓側(cè)束 腦卒中后癱瘓側(cè)手弱化主要是皮質(zhì)脊髓側(cè)束損傷尤其是直接接受其支配的手內(nèi)肌弛緩所致。 弱化癱瘓手放在桌上，可見手的厚度較非癱瘓側(cè)手較薄且無掌弓。 且抓握及握持的精細(xì)探索活動(dòng)困難，兩點(diǎn)識(shí)別覺及立體覺的知覺恢

18、復(fù)困難。五、手治療概論 （一）手與皮質(zhì)脊髓側(cè)束（一）手與皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓側(cè)束通路受損后，除了引起肩胛帶起至軀干的核心控制弛緩導(dǎo)致平衡下降外，同時(shí)對(duì)腕關(guān)節(jié)與手掌在夠取運(yùn)動(dòng)時(shí)塑形準(zhǔn)備（手定位）造成破壞。因此，手的弛緩及弱化與肩胛帶及軀干的核心控制弛緩是重疊存在，在堅(jiān)持治療后者的同時(shí)從早期就要進(jìn)行手的單項(xiàng)治療。五、手治療概論 （二）手與感覺（二）手與感覺質(zhì)地及溫度是表淺感覺，也稱為主動(dòng)性觸覺。但觸及操作物體時(shí)，皮膚及肌骨骼系的感覺器成為負(fù)責(zé)傳遞物體重量、大小、硬度的“本體感受系的向心性信息”的立體感覺。五、手治療概論 （二）手與感覺（二）手與感覺從臨床應(yīng)用角度總結(jié)上訴內(nèi)容，為了激活弱化手，予以強(qiáng)烈刺激的皮膚感覺納入本體感覺系統(tǒng)；在皮膚予以強(qiáng)壓及牽張使本體感覺系接納其信息。結(jié)果是強(qiáng)化本體感覺信息傳