10-治療性ERCP是否需要預(yù)防性使用生長抑素分析

1、治療性ercp是否需要預(yù)防性使用生長抑素分析經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ercp）是臨床診療膽、胰疾病的有效方法，但無論是診斷性還是治 療性ercp均為微創(chuàng)或有創(chuàng)性技術(shù)。目前胰腺炎及高淀粉酶血癥等主要術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較 高，如何預(yù)防ercp術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎，是ercp取得良好效果的有力保障。二、病史摘要患者姚進華，男，80歲，主因皮膚、鞏膜黃染半月，以黃疸收入院。患者半月前無誘因出現(xiàn) 皮膚、鞏膜黃染，小便濃茶水樣，偶有腹脹、腹瀉，3-4次/天，便黃，無明顯其他不適，行腹部 超聲示肝內(nèi)外膽管擴張,胰管擴張,進一步檢査,肝功能示：alt64.2u/l、ast 63. 5u/l、tbil 2

2、36. 2 umol/l、alb 39. 8g/l,尿常規(guī)：尿膽紅素 3+ 100umol/l,尿隱血 1+ 25cel/u 1,尿紅 細胞59. 3cel/ul,入院查體生命體征平穩(wěn)，皮朕黏膜、鞏膜黃染，余查體均為陰性。既往高血 壓20余年。結(jié)合患者病史、查體及相關(guān)檢查，可明確診斷為1、黃疸2、肝功能異常3、高血壓 3級極高危層。2016-1-15 （入院當(dāng)日）：復(fù)査肝功能:alt 5&1u/l、ast 66. 6u/l、tbil 378. 8 umol/l. alb 31.3g/l；血常規(guī)未示明顯異常。尿常規(guī)：尿膽紅素3+ 100umol/l；腫瘤標(biāo)記物：ca19-9 42. 35

3、u/mk ca125 43.42 u/ml,輕度升高。給予保肝、補液等相關(guān)治療,建議患者完善mrcp, 超聲內(nèi)鏡等相關(guān)檢查，必要時需行ercp檢查。2016-1-16 （入院第 2 日）：復(fù)査 alt 58. 9u/l、ast 63. 7u/l、tbil 431. 1 u mol/l> dbil 348. 9 pmol/l> ibil 82. 2umol/l> alb 32. 8g/l；凝血象：pt 13.6s、inr 1. 18 均輕度延長。血常規(guī) 未示明顯異常。腹部b超：膽囊體積大，肝內(nèi)外膽管擴張，主胰管擴張。提示患者為膽汁郁積性 黃疸，且總膽紅素存在進行性升高，病情較為

4、嚴(yán)重，建議盡早進行ercp檢查，必要時行乳頭肌 切開及膽汁引流術(shù)。2016-1-19 （入院第5 b）：住院期間患者每日復(fù)查肝功能,1. 17： alt57u/l、ast 73. 8/l. tbil 350. 7 ymol/l. alb 31. 6g/l； 1. 18： alt 59. 2u/l、ast 60. 6u/l、tbil 418.8umol/l> dbil 334. 4 u mol/l、ibil 84. 4 u mol/l> alb 30. 5g/l；血常規(guī)未示明顯異常。1. 19： alt 60. 7u/l、 ast 66.2u/l、tbil 429. 1 u niol

5、/l、dbil 342. 2 u mol/l、ibil 86. 9 u mol/l、alb 32. 2g/l；凝 血象：pt 14.7s、tnr 1.27較前均輕度延長。nh3 75 umol/l。提示在行藥物保肝保守治療后患 者癥狀及指標(biāo)未見明顯好轉(zhuǎn)。完善腹部mrcp：肝內(nèi)外膽管、左右肝管、肝總管、膽囊管、胰管擴 張：膽道地位梗阻；膽總管下段截斷樣狹窄：膽總管內(nèi)及壺腹占位待除外；膽囊慢性炎性樣改變, 膽囊淤張。建議進一步完善超聲內(nèi)鏡檢查，結(jié)合mrcp的結(jié)果擇日行ercp治療。2016-1-22 （入院第8 0）：患者己完善腹部增強ct （1.20）：脂肪肝、肝內(nèi)、外膽管擴張; 膽囊稍大；主胰

6、管增寬；腹主動脈夾層動脈瘤；心影飽滿；右下肺索條灶；椎體骨質(zhì)增生。及超 聲內(nèi)鏡（1.21）：反流性食管炎la-b；非萎縮性胃炎伴膽汁反流；十二指腸多發(fā)小潰瘍a1；胰頭 壺腹部占位；膽管增寬，膽管內(nèi)占位？胰管增寬，胰管內(nèi)占位？膽囊增大。復(fù)查tbil 344. 1 u mol/l,血淀粉酶35u/l,尿淀粉酶73u/l。于今日完善十二指腸鏡：內(nèi)鏡下治療，ercp+est+erbd； 膽總管下段狹窄；膽管炎。（患者術(shù)前肌注安定lomg,杜冷丁 50噸、山負(fù)君堿10mgo十二指腸鏡 進至十二指腸乳頭部位，可見乳頭明顯腫大，乳頭開口未見膽汁流出。弓形切開及導(dǎo)絲插入膽總 管困難，預(yù)切開乳頭，反復(fù)嘗試后將弓

7、刀及導(dǎo)絲插入膽總管，注射33%的碘佛醇，可見肝內(nèi)、外 膽管明顯擴張，膽總管下段狹窄，放置塑料膽道支架（7cmx& 5f）,引流岀大量透明膽汁，混有 膿液和絮狀物。）2016-1-23（入院第9日）：術(shù)后第2日患者未訴腹痛，腹脹等不適，復(fù)查肝功能:alt 76. 3u/l、 ast 93. 3/l、tbil 419. 7 口 mol/l、dbil 338. 5umol/l> alb 31.6g/l； nh3 93umol/l；血淀粉 酶26u/l；尿淀粉酶63. 61u/lo血常規(guī)提示：wbc 10. 53x109/l. gr 76.01%；治療上給予奧美 拉畔抑酸及注射用頭也哌酮

8、鈉舒巴坦鈉抗感染治療。三、分析與討論患者老年男性，皮膚黏膜、鞏膜明顯黃染，但是無明顯腹痛癥狀，結(jié)合患者相關(guān)檢查，疑為 膽管癌的可能性比較大。且患者入院時總膽紅素明顯升高，且在住院期間出現(xiàn)持續(xù)性的上升，解 決膽汁淤積迫在眉睫，考慮患者年齡偏大，合并高血壓的基礎(chǔ)疾病，若行外科的開腹手術(shù)危險性 高，此時，選用創(chuàng)傷性較小的ercp則更為適宜。目前ercp已在各大醫(yī)院廣泛開展，并己成為膽胰疾病診療中不可缺少的重要手段，但因其 有較高的術(shù)后并發(fā)癥，在一定程度上限制了 ercp的廣泛開展，英中ercp術(shù)后胰腺炎是最常見的 并發(fā)癥。那么，該患者在選擇行治療性ercp的同時，則可預(yù)想到ercp術(shù)后可能出現(xiàn)的不良

9、反 應(yīng)。是否需要采取相應(yīng)的預(yù)防措施，預(yù)防的時機把握又該如何抉擇，這是擺在醫(yī)師和藥師面前亟 待解決的問題。ercp術(shù)后胰腺炎（pep）是指ercp術(shù)后血淀粉酶m正常值3倍伴上腹痛（或原有腹痛加重）持續(xù) 超過24h的并發(fā)癥。有大量的研究及相應(yīng)的防范措施對如何預(yù)防pep,如術(shù)前藥物預(yù)防、更換離 子化造影劑、提高技術(shù)操作水平及妥善的術(shù)后處理，但結(jié)果但均不盡如人意，其發(fā)生率依然高居 不下。在不同的研究屮，ercp術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率從1 %-24.4%不等，高?；颊甙l(fā)生率甚至可 高達30%-40%。不但增加了患者痛苦、延長了住院時間、增加了住院費用，而且嚴(yán)重時甚至 會危及生命，需要在臨床上進行積極預(yù)防與治

10、療。那么了解其發(fā)生的機制，從而進行相應(yīng)的預(yù)防 是很有必要的。目前認(rèn)為ercp術(shù)后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：伴有oddi括 約肌功能紊亂，括約肌肥厚或纖維化及行膽管測壓后；插管困難；反復(fù)多次胰管顯影，注入 過量造影劑，對胰管開口的機械性損傷；應(yīng)用預(yù)備性切開。在眾多引發(fā)pep的危險因素屮， 乳頭插管所致oddi括約肌痙攣和乳頭水腫使胰液引流受阻是pep發(fā)生的主要原因，避免乳頭的 水腫及胰管損傷是預(yù)防pep的前提條件，但患者和ercp操作的復(fù)雜性客觀上決定了插管困難導(dǎo) 致反復(fù)胰管顯影以及應(yīng)用預(yù)切開的不可避免，這吋，應(yīng)用減少胰液分泌或阻止胰液自身消化的手 段來防治pep是必要的

11、?；颊咴谛衑rcp治療時，十二指腸鏡進至十二指腸乳頭部位，可見乳頭明顯腫大，乳頭開口 未見膽汁流出。弓形切開及導(dǎo)絲插入膽總管困難，預(yù)切開乳頭，反復(fù)嘗試后將弓刀及導(dǎo)絲插入膽 總管，注射33%的碘佛醇，可見肝內(nèi)、外膽管明顯擴張，膽總管下段狹窄，放置塑料膽道支架（7cm x&5f）,引流出大量透明膽汁，混有膿液和絮狀物。從該操作中可看出患者存在術(shù)后高淀粉酶 血癥及急性胰腺炎發(fā)生的危險因素，從這點上來看應(yīng)用相關(guān)的藥物進行預(yù)防是有必要的。目前的研究表明，生長抑素具有明確的抑制胰液分泌和消化酶分泌的作用，并能松弛十二 指腸oddi括約肌，對ercp術(shù)后胰腺炎具有抗炎癥介質(zhì)及胰腺細胞保護作用，是較好

12、的預(yù)防pep 藥物。在眾多應(yīng)用生長抑素預(yù)防pep的研究中，目前應(yīng)用最廣泛的是生長抑素及其人工合成類似 物奧曲肽。但兩者半衰期、劑量、用法均有較大不同，其臨床作用效果一-直存在著爭議。日前對 生長抑素的預(yù)防效果較為肯定，有學(xué)者對使用生長抑素預(yù)防pep的臨床試驗進行了薈萃分析， 研究結(jié)果提示，應(yīng)用生長抑素預(yù)防pep具有明顯的效果。奧曲肽是一種人工合成的8肽環(huán)狀化合 物，具有與天然內(nèi)源性生長抑素類似的作用，是一種有效的胰酶分泌抑制物，但半衰期較天然生 長抑素長30倍，作用較強且持久，較為慣常的用法是通過皮下注射預(yù)防pep。國內(nèi)亦有研究顯示 大劑量低濃度靜脈滴注奧曲肽可減少pep及高淀粉酶血癥的發(fā)生率

13、。有研究表明，靜脈滴注生長抑素與皮下注射奧曲肽均能降低ercp術(shù)后淀粉酶水平，明顯降 低pep發(fā)生率，較好地預(yù)防pep,兩者作用效果比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差別。兩組病例在ercp術(shù)后應(yīng) 用，均具有良好的預(yù)防pep作用，在臨床上應(yīng)用將能較好地保障ercp的順利完成。從兩藥的用 法上看，由于奧曲肽有較長的生物半衰期，可以皮下注射，應(yīng)用皮下注射奧曲肽預(yù)防pep比持續(xù) 1224 h靜脈應(yīng)用生長抑素在使用上較為方便；但是從經(jīng)濟效益上來看，該研究中使用的國產(chǎn)生 長抑索，效果與進口奧曲肽相似，在價格上更為低廉，似更為容易在臨床上被患者接受。另有資 料顯示，術(shù)前30min開始用生長抑素并維持24h,能有效降低erc

14、p術(shù)后高淀粉酶血癥及急性胰 腺炎的發(fā)生率，也證明了目前認(rèn)為靜滴生長抑素12h以上對預(yù)防ercp術(shù)后胰腺炎更有益處。但是患者術(shù)后笫2日患者未訴腹痛，腹脹等不適，復(fù)查血淀粉酶26u/l；尿淀粉酶63.61u/l。 考慮患者未出現(xiàn)高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，在治療上給予奧美拉卩坐抑酸及注 射用頭泡哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，并未采用生長抑索預(yù)防。ercp術(shù)后pep的發(fā)生因人而異， 該患者目前尚未出現(xiàn)pep,考慮與在手術(shù)中較為順利，膽汁引流液較為通暢相關(guān)，這主要得益于 磁共振膽道成像(mrcp) > ct等檢查后的明確診斷。在治療性ercp之前，往往通過urcp、ct等檢查, 診斷已

15、十分明確，所以對膽道疾病的治療，也就沒必要再做胰管造影或是可減少胰管造影的量， 減少并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。四、小結(jié)盡管近年來ercp技術(shù)改進，醫(yī)師經(jīng)驗提高，但ercp術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率并未減少，其危險 性在選擇性患者中仍較高，其危險因索包括病人因索及操作因素。ercp術(shù)后胰腺炎多為水腫型， 但不積極防治可向急性出血壞死性胰腺炎發(fā)展。故對治療性ercp并發(fā)癥的預(yù)防具有更重要的意 義，一定耍嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，同時不斷提高ercp操作水平，同時藥物防治是必要的。生長抑素 能抑制胰腺的外分泌功能，直接減少消化酶的分泌，并通過抑制促胰泌素及膽囊收縮素而間接影 響胰腺的外分泌功能，此外生長抑素還能下調(diào)細胞因子的

16、級聯(lián)效應(yīng)，從而保護胰腺。但是應(yīng)用生 長抑素及其人工合成類似物預(yù)防pep目前尚無結(jié)論性共識，這可能與選擇病例標(biāo)準(zhǔn)、采取的用藥 方法、病種的不同等因素有關(guān)。五、文獻參考1 李兆中，許國銘,孫振興，等診斷性與治療性ercp早期并發(fā)癥與處理j.中華消化內(nèi)鏡雜志,2002, 19(2):77-80.2 李兆申.中國ercp的常見并發(fā)癥及防治研究進展j.胰腺病學(xué),2006, 6(增刊):114.3 張成，安東均,楊興武，等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的防治j.實用供學(xué)雜志,2005, 21(16) : 1792-1793. 顧超，鄒曉平.ercp術(shù)后胰腺炎的藥物預(yù)防進展j.屮華消化內(nèi)鏡雜志,2006, 23:476-478.5 andriulli a, leandro g, niro g, et al. pharmac