創(chuàng)新龍頭企業(yè)申請書

1、附件1河南省創(chuàng)新龍頭企業(yè)申請書（2016年度）企業(yè)名稱： （蓋章）推薦單位：（蓋章）填報日期：年 月 日河南省科技廳 河南省發(fā)改委河南省工信委2016年5月填寫說明1. 申請企業(yè)應(yīng)認真填寫，敘述文字簡明扼要，書寫一律打印。2. 表內(nèi)欄目不得空缺，無內(nèi)容時填寫“無”或“0”；數(shù)據(jù)有小數(shù)時，保留兩 位小數(shù)。3. 有關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù)要與審計報告、企業(yè)納稅申報表一致。4. 所屬領(lǐng)域參照國家重點支持的高新技術(shù)領(lǐng)域填寫，“其它領(lǐng)域”是 指國家重點支持的高新技術(shù)領(lǐng)域以外的內(nèi)容。5. 所屬國民經(jīng)濟行業(yè)分類及代碼按照國民經(jīng)濟行業(yè)分類（gbt4754-2011）內(nèi)的小類填寫。6. 企業(yè)人員情況按照2015年末數(shù)據(jù)統(tǒng)計，

2、科技人員和企業(yè)職工總數(shù)按 照新高新技術(shù)企業(yè)認定管理辦法（國科發(fā)火2016） 32號）有關(guān) 要求進行統(tǒng)計。7. 近三年是指2013年、2014年和2015年，近一年是指2015年。8. 知識產(chǎn)權(quán)、商標、標準情況一欄中，未明確說明近三年時限的，均按 照截止申報日前統(tǒng)計數(shù)填寫。9. 知識產(chǎn)權(quán)按照新高新技術(shù)企業(yè)認定管理辦法（國科發(fā)火（2016） 32號）有關(guān)要求進行統(tǒng)計。10. 申報材料書籍式裝訂成冊，指定位置加蓋企業(yè)公章并加蓋騎縫章。一、 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地行政區(qū)劃注冊時間注冊資金（萬元）組織機構(gòu)代碼 /統(tǒng)一社會信用代碼稅務(wù)登記號 /統(tǒng)一社會信用代碼通訊地址由p編注冊登記 類型 01.國有企

3、業(yè)06.外商投資企業(yè)02.集體企業(yè)07.有限責任公司03.私營企業(yè)08.股份有限公司04.聯(lián)營企業(yè)09.港、澳、臺商投資企業(yè)05.股份合作企業(yè)企業(yè)第一大股東名稱 及所占份額企業(yè)法定代表人姓名電話身份證號企業(yè)聯(lián)系人姓名電話（傳真）手機email上市情況主板中小板創(chuàng)業(yè)板新三板海外上市 未上市上市代碼信用等級所屬國民經(jīng)濟行業(yè) 分類及代碼企業(yè)主導(dǎo)產(chǎn)品及市 場占有率情況企業(yè)主營產(chǎn)品（服 務(wù)）所屬領(lǐng)域 （可多選）電子信息生物與新醫(yī)藥航空航天新材料高技術(shù)服務(wù)業(yè)新能源及節(jié)能資源與環(huán)境先進制造與自動化 其它領(lǐng)域（須注明具體領(lǐng)域）企業(yè)資質(zhì)國家高新技術(shù)企業(yè)國家創(chuàng)新型（試點）企業(yè)國家技術(shù)創(chuàng)新示范企業(yè) 省創(chuàng)新型（試點）

4、企業(yè)省技術(shù)創(chuàng)新示范企業(yè)其它企業(yè)研發(fā)平臺級別國家級省級擁有省級以上研發(fā) 平臺數(shù)研發(fā)平臺類別重點實驗室工程實驗室工程技術(shù)研究中心企業(yè)技術(shù)中心 工程研究中心研發(fā)平臺名稱、批準 年度和部門、文件號企業(yè)人員情況職工總數(shù)科技人員數(shù)2015年引進本科以上職工數(shù)企業(yè)人員結(jié)構(gòu)情況（人）博士碩士本科大專及以下高級職稱中級職稱初級職稱高級技工20-30 歲30-40 歲40-50 歲50歲以上知識產(chǎn)權(quán)情況獲得有效期內(nèi)知識產(chǎn)權(quán)數(shù)（個）發(fā)明專利其中：國防專利植物新品種國家級農(nóng)作物 品種國家新藥國家一級中藥 保護品種集成電路布圖 設(shè)計專有權(quán)實用新型外觀設(shè)計軟件著作權(quán)近三年申請知識產(chǎn)權(quán)數(shù)（個）發(fā)明專利其中：國防專利植物新品

5、種國家級農(nóng)作物 品種國家新藥國家一級中藥 保護品種集成電路布圖 設(shè)計專有權(quán)實用新型外觀設(shè)計軟件著作權(quán)標準情況國際標準數(shù)主持項；參與項；國家標準數(shù)主持項；參與項；行業(yè)標準數(shù)主持項；參與項；商標情況有效注冊商標數(shù)省級以上著名商 標或馳名商標數(shù)獲省級以上科技 獎勵情況國家科技獎勵數(shù)省級科技獎勵數(shù)科技計劃立項情況承擔國家科技計 劃項目數(shù)承擔省科技計劃 項目數(shù)企業(yè)不良征信記 錄情況近三年內(nèi)是否有重 大安全、重大質(zhì)量 事故或嚴重環(huán)境違 法等不良行為有（何時由何機關(guān)作出何種處罰決定：）無運營機制和規(guī)范化 管理制度情況自主品牌管理和創(chuàng) 新情況產(chǎn)學(xué)研合作 情況知識產(chǎn)權(quán)管理體 系、技術(shù)標準體系、 質(zhì)量保證體系建立 情況創(chuàng)新文化、人才培 育和引進機制、人 才評價體系和創(chuàng)新 激勵機制情況2013 年2014 年2015 年營業(yè)收入其中：主營業(yè)務(wù)收入利潤總額凈利潤繳稅總額出口總額（萬美元）銷售凈利率（）銷售毛利率（）總資產(chǎn)總負債凈資產(chǎn)所有者權(quán)益資產(chǎn)負債率（）研究開發(fā)費用研發(fā)費用占營業(yè)務(wù)收入比例（）新產(chǎn)品銷售收入新產(chǎn)品收入占營業(yè)務(wù)收入比例（）二、企業(yè)近三年財務(wù)狀況單位：萬元特殊情況說明:三、過程審查意見企業(yè)申請說明本申請書上填寫的有關(guān)內(nèi)容和提交的所有附件資料均準確、真實、合法、有效、無涉密信息，本企業(yè)愿為此承擔有關(guān)法律責任。（公 章）法定代表人（授權(quán)人）簽章：年 月 曰推薦單位審核