急性冠脈綜合征護(hù)理查房

1、急性冠脈綜合癥 護(hù)理查房 時(shí) 間：2014.3.20 地 點(diǎn)：護(hù)辦室 主持人： 責(zé)任護(hù)士： 參加人員：心內(nèi)科全體護(hù)士目 錄病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理體檢及評(píng)估護(hù)理體檢及評(píng)估疾病介紹疾病介紹 護(hù)理措施、評(píng)價(jià)護(hù)理措施、評(píng)價(jià) 健康教育健康教育 護(hù)理診斷、目標(biāo)護(hù)理診斷、目標(biāo)急性冠脈綜合征？ 定 義： 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 是以冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成，所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合癥。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括不穩(wěn)定性心絞痛、非st段抬高性心肌梗塞、st段抬高性心肌梗塞。 典型表現(xiàn): 為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、 燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、 肩部或左前臂

2、尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性疼痛， 伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?，持續(xù)10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時(shí)，常提示心肌梗塞。 急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)病史匯報(bào) 患者患者 紀(jì)海珍、女性、紀(jì)海珍、女性、 6565歲，患者在無(wú)明顯誘歲，患者在無(wú)明顯誘因下突發(fā)胸痛因下突發(fā)胸痛8 8小時(shí)，于小時(shí)，于20142014年年2 2月月2525日急診平車(chē)日急診平車(chē)入住我科，病程中患者神智清楚、急性面容、面入住我科，病程中患者神智清楚、急性面容、面色蒼白、陣陣呻吟，訴胸悶、胸痛疼痛難忍、瀕色蒼白、陣陣呻吟，訴胸悶、胸痛疼痛難忍、瀕死感、頭暈、惡心、無(wú)頭痛、嘔吐，死感、頭暈、惡心、無(wú)頭痛、嘔吐，t:3

3、6.5 t:36.5 p:80p:80次次/ /分分 r:26r:26次次/ /分分 bp:140/96mmhgbp:140/96mmhg 雙側(cè)瞳孔等大對(duì)稱(chēng)，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音雙側(cè)瞳孔等大對(duì)稱(chēng)，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕羅音，可聞及早搏，未聞及病粗，未聞及明顯濕羅音，可聞及早搏，未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)明顯壓痛、反跳痛；四肢肌理性雜音，腹軟，無(wú)明顯壓痛、反跳痛；四肢肌力正常，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反力正常，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。射未引出。項(xiàng)目項(xiàng)目 社會(huì)心理史及既往史 患者出生并生長(zhǎng)于阜陽(yáng)穎東，文盲。家庭主婦，無(wú)不良嗜好。 平素身體健康，否認(rèn)

4、高血壓、心臟病、糖尿病、等慢性病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)合等傳染病接觸史。 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，對(duì)治療無(wú)信心，焦慮。 家庭支持系統(tǒng)良好。輔助檢查單位肌酸激酶 ck肌酸激酶同工酶ck-mb肌鈣蛋白肌鈣蛋白ing/ml日期參考值0-1900-241.002.25u/l10661150.82.28u/l4045024.313.3u/l154668.633.13u/l65620.7血常規(guī) 白細(xì)胞白細(xì)胞(4-10)(4-10)10109/l9/l 中性粒細(xì)胞百分比中性粒細(xì)胞百分比(50-70)(50-70)腎功能k:4.49mmol/l na:143.3mmol/l c:l106.9mmol/lk:4.49mmo

5、l/l na:143.3mmol/l c:l106.9mmol/l超聲心電圖 竇性心律竇性心律 急性前壁心肌梗死演變期急性前壁心肌梗死演變期 t t波改變（波改變（t t壁心肌缺血）壁心肌缺血）入院初步診斷：急性冠脈綜合征 治療護(hù)理 入院后予以一級(jí)護(hù)理、嚴(yán)格臥床休息、吸氧、低鹽低脂飲食、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗休克、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、積極治療心律失常、改善心肌供血、擴(kuò)冠等對(duì)癥處理，并協(xié)助完善相關(guān)檢查。健康評(píng)估（1） 1、健康感知 患者，文盲，家庭主婦，平素體健，對(duì)疾病缺乏一定的認(rèn)識(shí)。 2、營(yíng)養(yǎng)代謝 低鹽低脂，清淡易消化飲食 3、排泄 絕對(duì)臥床，能適應(yīng)床上大小便，切忌用力排便 4、活動(dòng) 限制活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息

6、 5、睡眠-休息 焦慮，緊張，疼痛，不能按時(shí)入睡健康評(píng)估（2） 6.自我感知-自我概念形態(tài) 對(duì)疾病了解不充分，因疾病造成的不適，擔(dān)心疾病預(yù)后，及經(jīng)濟(jì)承受的能力低下。 7.角色-關(guān)系形態(tài) 家庭關(guān)系和睦，家屬關(guān)心，積極配合。 8.應(yīng)對(duì)-應(yīng)急耐受形態(tài) 對(duì)治療、護(hù)理能耐受，家屬對(duì)其支持有效，應(yīng)對(duì)應(yīng)激良好。護(hù)理診斷p1：胸 痛 ：與心肌缺血壞死有關(guān)p2：氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān)p3：活動(dòng)無(wú)耐力 ：與心功能不全導(dǎo)致心排血量下降 關(guān) p4：焦慮、恐懼:與疾病造成的不適，對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)識(shí)不 足有關(guān)p5:有受傷的危險(xiǎn):與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān)p6:有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排 便

7、有關(guān)p7：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)p8：潛在并發(fā)癥 ：休克、猝死、心律失常、心衰、出 血等疼 痛 胸 痛 ：與心肌缺血缺氧有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：疼痛減輕或解除 護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密觀察生命體征，注意心率，心律的變化，同時(shí)觀察患者疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，以及有無(wú)改善。 2、持續(xù)低流量吸氧 3、囑病人臥床休息 4、各項(xiàng)護(hù)理及治療集中進(jìn)行 5、遵醫(yī)囑給予止痛藥物解除疼痛如：?jiǎn)岱?護(hù)理評(píng)價(jià)：2.26 醫(yī)囑嗎啡10mg肌注后疼痛緩解 2.28 患者訴疼痛減輕 3.2 至出院患者無(wú)疼痛癥狀出現(xiàn) 氣體交換受損 氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：改善通氣情況，滿足機(jī)體需要 護(hù)理措

8、施： 1 保持呼吸道通暢，半臥位。 2 吸氧3-4l/分持續(xù)吸入 3 保持病房空氣清新，開(kāi)窗通風(fēng)。 4 觀察監(jiān)護(hù)氧飽和度情況，配合醫(yī)生用藥。 效果評(píng)價(jià)：2.25 氧飽和度:94%，胸悶減輕 2.27 氧飽和度:100%，無(wú)胸悶癥狀活動(dòng)無(wú)耐力 活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能不全導(dǎo)致心排血量下降有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人活動(dòng)量適當(dāng)增加，患者臥床期間需要得到滿足 護(hù)理措施： 1、協(xié)助患者進(jìn)食、飲水及各項(xiàng)生活需要得到滿足， 2、加強(qiáng)生活護(hù)理，并鼓勵(lì)患者說(shuō)出需要 3、及時(shí)提供便器，把便器放在病人觸手可及的地方 4、保持床單位整潔、干凈 5、加強(qiáng)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人需要 護(hù)理評(píng)價(jià) 2014. 2.25-28 急性期患者

9、絕對(duì)臥床休息、日常生活能力評(píng)估50 分，完全幫助，生理需要得到滿足 2014 2.28 患者可床邊適度活動(dòng)日常生活能力評(píng)估85分 ，協(xié)助 患者完成日常生活 2014.3.3 日常生活能力評(píng)估100分 生活完全自理焦慮、恐懼 焦慮、恐懼: 與疾病造成的不適，對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)識(shí)不足有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮、恐懼情緒緩解 護(hù)理措施： 1 做好心理護(hù)理，選擇適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言安慰患者，用通俗易懂的語(yǔ)言 解釋病情和各種必須的診治措施，建立良好的護(hù)患關(guān)系 2 做好各項(xiàng)護(hù)理，并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮 3 讓家屬正確對(duì)待病人的疾病，使病人得到更多關(guān)懷和戰(zhàn)勝疾病 的信心 4 保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在舒適的環(huán)境里

10、治療、康復(fù) 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者焦慮情緒減輕 2.25日 精神差，不愿交談 2.28日 精神好，飲食可，主動(dòng)與醫(yī)生護(hù)士交談 3.2 日 患者對(duì)待疾病樂(lè)觀，能積極配合治療有受傷的危險(xiǎn) 有受傷的危險(xiǎn)：與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)墜床 跌倒的發(fā)生 護(hù)理措施： 1 對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全教育，床頭懸掛警示標(biāo)識(shí) 2 使用床欄，夜班加強(qiáng)巡視，謹(jǐn)防患者跌倒、墜床 3 起床時(shí)有人攙扶，在病房穿防滑拖鞋等 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生墜床、 跌倒有便秘的危險(xiǎn) 便秘 與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量減少有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：保持大便通暢 護(hù)理措施： 1 協(xié)助適當(dāng)進(jìn)食粗纖維飲食、水果、多飲水 2 順時(shí)針按摩腹部每日3次，每次5

11、分鐘，刺激胃腸蠕動(dòng) 3 多巡視病房，及時(shí)提供便器，告知患者床上排便的重要性 4 為患者排便提供隱蔽的環(huán)境，注意保護(hù)病人隱私 5 必要時(shí)遵醫(yī)囑予以通便藥 護(hù)理評(píng)價(jià) 225-28日 三天未解大便 囑其多飲水、多食水果蔬菜 31日 排便一次 32-至今 大便次數(shù)正常有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完好，無(wú)壓瘡發(fā)生 護(hù)理措施： 1 指導(dǎo)患者穿寬松的衣褲，保持皮膚的干燥清潔，床上使用便器時(shí)動(dòng)作要輕柔，床單位整潔。 2 協(xié)助患者翻身，建立翻身卡。 3 加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：猝死 心律失常 心衰、出血 護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立即搶救、無(wú)出血等并 發(fā)癥的出現(xiàn) 護(hù)理措施： 1 備齊各種搶救物品藥品，除顫儀等。 2 密切觀察患者的意識(shí)，持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，生命體征的變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即通 知醫(yī)生配合搶救。 3 囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便 4 留置針保留靜脈通道，避免反復(fù)穿刺 5 告知患者及家屬觀察牙齦,大便及皮膚黏膜有無(wú)出血，有異常立即通知醫(yī)生。 7 定時(shí)復(fù)查凝血功能，遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)及效果。 效果評(píng)價(jià):患者住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥 健康指導(dǎo) 生活指導(dǎo) 低鹽低脂粗纖維飲食，多食水果蔬菜 保持大便通暢，必要時(shí)應(yīng)用通便藥, 養(yǎng)成良好生活習(xí)慣