【精品】pico原則--循證醫(yī)學

1、How to practice Evidence Based Medicine黃曉明【提要】概述了循證醫(yī)學的基本概念以及在臨床實踐中運用循證醫(yī)學的方法和步驟?！娟P鍵詞】循證醫(yī)學·證據、醫(yī)生和患者是循證醫(yī)學的三個要素。·實踐循證醫(yī)學的5個步驟：提出問題，尋找證據，評價證據，應用證據，效果評價。·循證醫(yī)學并不否認臨床經驗。在長期傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療實踐中，醫(yī)生往往根據經驗、直覺、基礎理論知識或個案研究結果來指導臨床實踐。前哈佛大學醫(yī)學院院長Sydney Burwell曾對醫(yī)學生說過“在10年內，你們現在所學習的知識有一半會證明是錯誤的，更糟糕的是沒有老師能告訴你們哪一半是錯

2、的1?！边@讓初涉臨床，經驗不足的年輕醫(yī)生十分困惑，遇到實際的臨床問題，我該何去何從。近十多年來隨著循證醫(yī)學（evidence-based medicine, EBM）的發(fā)展，這個問題得到了很好地解決，EBM已被越來越多的醫(yī)生接受，成為代表當前醫(yī)學實踐的主流方法學。對于社區(qū)醫(yī)生要想成為高素質的臨床醫(yī)生，必需了解EBM的基本概念和方法。什么是循證醫(yī)學EBM的創(chuàng)始人著名流行病學家David Sackett將EBM定義為（2000年2）：“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據，同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美結合制定出診療措施?！币簿褪钦f，臨床

3、醫(yī)生在獲得了患者準確臨床依據的前提下，根據自己的臨床經驗和知識技能，分析并找出患者的主要臨床問題，應用最佳的科學證據作出對患者的診療決策，同時在患者的合作下接受和執(zhí)行這種診治決策，從而盡可能地取得最好的臨床效果。高素質的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識及患者的參與是EBM的基礎。臨床醫(yī)生是實踐EBM的主體，對疾病的診治和任何處理都是通過醫(yī)生去實施的。臨床流行病學是實踐EBM的學術基礎。最佳臨床研究證據是指對臨床研究文獻，應用臨床流行病學的原則和方法進行分析和評價所獲得的成果。醫(yī)生任何診治決策的實施，都必須通過患者的接受和合作，才會取得相應的效果，因此患者的參與和合作是實踐

4、EBM的關鍵之一。因此，EBM是將最佳研究證據、個人臨床經驗和患者的需求有機地結合在一起。循證臨床實踐的基本步驟在臨床中實踐EBM包括5個步驟3，有人用“FIREE”來概括：F：提出臨床可回答的問題（formulate an answerable question）；I：尋找證據（information search）；R：評價證據的可靠性（review of information and critical appraisal）；E：將證據應用于臨床實踐（employ your result in your clinical practice）；E：評價實踐效果（evaluate your

5、performance）：下面通過一個臨床病例具體闡述這5個步驟：男性，38歲。因“低熱、腹脹近3個月”入院。近3個多月出現發(fā)熱，體溫38左右，午后為著，伴乏力、盜汗。漸出現腹脹、納差、腹圍增大，無腹痛、腹瀉等。既往無相關病史，半年前同事患“結核病”?；颊咦?0歲開始素食。體檢：體溫37.8，心率80次/min，呼吸20次/min，血壓130/80 mm Hg（1mmHg=0.133kPa）。一般情況可，體型偏瘦。雙下肺呼吸音低，心律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音，腹膨隆，觸診韌，輕壓痛，未及包塊，移動性濁音（+）。雙下肢不腫。除血紅蛋白（HB）95 g/L、ESR44 mm/1h外，其他檢

6、驗指標正常。胸片示雙肺紋理增厚。腹部B超示：肝脾正常，腹水，下腔靜脈和門靜脈未見血栓。超聲心動檢查示少量心包積液。腹水檢查：常規(guī)黃色微渾，細胞總數3.20×1012/L，WBC 0.56×1012/L，單核細胞0.96，黎氏試驗（+），總蛋白（TP）48 g/L, 白蛋白（ALB）27 g/L，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）6 g/L，腺苷脫氨酶（ADA）8.1 U/L，腹水培養(yǎng)無細菌生長，抗酸桿菌（-）。診斷考慮：結核性腹膜炎，結核性心包炎。1.提出臨床問題：臨床問題可分為兩類4：背景問題（background question）和前景問題（foreground ques

7、tion）。背景問題是關于疾病的一般知識性問題，如“什么是結核性心包炎”、“抗結核藥物有哪些”等，前景問題是醫(yī)生在診斷和治療患者的過程中遇到的實際問題。如：“腹水腺苷脫氨酶（ADA）在診斷結核性腹膜炎中的意義？”，“結核性心包炎是否需要糖皮質激素治療？”等。前景問題是循證臨床實踐中的主要問題，根據關注角度不同，前景問題也可以分為4類：治療問題，診斷問題，病因和不良反應問題，預后問題。在遇到臨床問題時,臨床醫(yī)師需要根據“PICO”原則3,4將問題翻譯成可檢索可回答的問題（分解后的PICO常作為檢索時的關鍵詞）。P（patient/population) ：患者的臨床特征；I（interventi

8、on or exposure）：關注的處理措施或暴露因素；C（comparison）:對照措施，如果是診斷性研究，通常為“金標準”；O（outcome）：關注的結局指標。從本例出發(fā)，根據PICO原則可以提出的問題舉例（表1）：表1 “PICO”原則問題舉例問題類型臨床問題PICO可回答的問題治療結核性心包炎患者是否需要用糖皮質激素治療？P:成人結核性心包炎患者I：抗癆+糖皮質激素治療C：單純抗癆O：死亡糖皮質激素能否降低成人結核性心包炎患者的死亡風險？診斷腹水ADA對診斷結核性腹膜炎的意義。P：腹腔積液患者I：腹水ADA檢查C：結核性腹膜炎診斷金標準O：確診結核性腹膜炎腹水ADA檢查對于診斷結

9、核性腹膜炎的敏感性和特異性有多大？病因和不良反應素食者患結核病的風險有多大？P：成人I：素食C：普通飲食O：患結核病素食者是否比正常飲食者患結核病的風險增加？預后結核性心包炎患者是否會發(fā)展為縮窄性心包炎？P：結核性心包炎患者O：發(fā)展為縮窄性心包炎（預后問題常沒有I和C）結核性心包炎患者未來發(fā)生縮窄的幾率有多大？哪些是預測患者可能出現縮窄的預后因素？注：P 患者的臨床特征，I 關注的處理措施或暴露因素，C 對照措施，O 關注的結局指標2.尋找證據：EBM的證據來源于臨床研究結果。在信息化的今天，全世界每年發(fā)表的醫(yī)學文章以百萬計，上網搜索文獻并不難。但如何在浩如煙海的文獻中找到需要的證據對于繁忙的

10、臨床醫(yī)生來說不是一件易事。目前臨床醫(yī)生常用的數據庫大致可以分為兩大類：一類是傳統(tǒng)型數據庫，即原始文獻數據庫，如Pubmed、Embase、Cochrane圖書館等。使用這類數據庫要求臨床醫(yī)生自己檢索相關文獻、評價文獻的質量、分析整合得出結論。它的優(yōu)點為時效性強，免費檢索，能獲得最新最前沿的臨床研究證據，缺點是需要醫(yī)生有較強的臨床流行病學知識進行評價分析，比較費時費力。另一類是現代模式的數據庫，也稱為二次分析數據庫，如UpToDate、Best Evidence、EBM guidelines、MD consult等。它的優(yōu)點是由專家進行原始文獻的篩選、評價和分析，臨床醫(yī)生檢索到證據后可直接應用，

11、方便省時。缺點是往往不是免費的，且為保證時效性需要定時更新。例如本例提出的關于治療的問題“糖皮質激素能否降低成人結核性心包炎患者的死亡風險？”，我們用“結核性心包炎”（tuberculous pericarditis）和“糖皮質激素”（stroid/glucocorticoid/perdisone）作為關鍵詞檢索Pubmed，會得到51篇原始文獻，你需要評價分析，從中選出證據級別較高的系統(tǒng)評價或隨機臨床試驗（RCT）研究。如果我們用“結核性心包炎”檢索UpToDate 18.3，在治療部分你就會直接得到Strange5,6等發(fā)表的關于糖皮質激素治療結核性縮窄性心包炎及結核性心包積液的兩個RCT

12、研究和Mayosi7等關于糖皮質激素對改善結核性心包炎預后研究的系統(tǒng)評價?？梢妼τ谂R床醫(yī)生來說，二次分析數據庫能更方便快捷地獲取最佳證據。但此類數據庫因需要二次分析，有一定的滯后性，對于研究熱點問題往往不能得到最新的證據。此外醫(yī)生過分依賴二次分析數據庫，分析原始文獻的能力得不到提高，不利于科研能力的培養(yǎng)。3.評價證據：EBM強調要使用當前最佳的臨床證據，那么什么是最佳證據？根據EBM專家的分級水平，根據研究問題不同（治療、診斷、預后、病因研究），按質量和可靠程度分級（表2）。EBM并不排斥證據級別較低的研究，如果當前沒有更高級別的研究證據，可依次使用其他證據，在以后出現更好的證據時應該及時運用

13、這些證據，這才符合EBM概念中“依據當前可得到的最佳證據”的理念。表2 不同研究問題的證據分級分級治療診斷預后病因I級II級研究的系統(tǒng)評價II級隨機對照試驗（RCT）橫斷面研究（隨機患者或包括疾病各階段的患者）起始隊列研究前瞻性隊列研究III級非隨機對照試驗或隊列研究及病例對照研究非隨機患者的橫斷面研究或病例對照研究回顧性隊列研究或病例對照研究回顧性隊列研究或病例對照研究IV級病例系列報告病例系列報告病例系列報告橫斷面研究注：證據可靠性自IIV級由高漸低得到最佳證據還需要評價判斷證據研究的真實性。真實性包括內部真實性(即嚴格的研究設計)和外部真實性(即推廣性)。評價真實性必須詢問3個基本問題:

14、1研究結果的真實性如何？2結果是什么(臨床意義和統(tǒng)計學意義)？3結果有助于醫(yī)師處理患者嗎？具體評價原則可參考相關臨床流行病學書籍。對于本例提出的問題，Strange等5,6的RCT研究表明，接受糖皮質激素治療的結核性心包炎患者臨床癥狀改善更迅速，病死率較對照組低（4%與11%），但兩組間差異無統(tǒng)計學意義。Mayosi7等的系統(tǒng)評價結果，糖皮質激素治療組死亡人數略少于對照組，其差異也無統(tǒng)計學意義（RR=0.65，95%CI= 0.361.16），無統(tǒng)計學意義與樣本量過小有關。Strange8等在2004年又發(fā)表了隨訪10年的隊列研究，多因素分析結果顯示，糖皮質激素降低了總體病死率（P=0.044

15、）及死亡風險（P=0.004）。所以就目前能獲得的最佳證據，結核性心包炎患者使用激素對改善預后有幫助，但此結論需要更大樣本量的RCT研究證實。4.應用證據：單憑證據絕不可能做出臨床決策。臨床決策常受社會經濟、衛(wèi)生政策、患者意愿、文化背景、可利用資源等多方面因素的制約。另外，每例患者除了有很多與同類患者相似的共性，還有各自的特性。使用證據為個體患者做出臨床決策時需將證據、臨床經驗及患者的價值觀結合起來綜合考慮，并讓患者理解權衡診療利弊的重要性,通過溝通和解釋與患者共同做出最佳決策。上例患者在將結核性心包炎的治療證據及風險詳細告知患者后，獲得患者理解和支持后在四聯標準抗結核（異煙肼、利福平、吡嗪酰

16、胺、乙胺丁醇）的基礎上加用潑尼松龍30 mg/d治療，激素逐漸減量。5.效果評價：最后一步需了解應用證據進行臨床實踐后的效果，進一步指導今后的實踐。臨床醫(yī)生需隨診患者，進行效果評價，好則推而廣之，不好則分析原因，找出問題，并針對問題進行新的循證和實踐。此患者抗癆及加用激素后體溫正常，腹脹好轉，3個月后停用激素，復查B超腹水消失，超聲心動檢查未見明顯異常，遂繼續(xù)抗結核治療隨診。實踐證明該患者在抗結核治療基礎上使用糖皮質激素取得了良好效果，值得推廣。更科學的效果評價需要得到高質量、大樣本、長時間隨訪的RCT驗證。科學地實踐EBM雖然EBM帶來了一場醫(yī)學革命，但正像任何新生事物一樣，EBM不是完美無

17、缺的，更不是萬能的。在臨床實踐中不能夸大其作用，更不能生搬硬套。1.EBM不能解決所有問題，多數臨床問題尚無相應證據：據估計，一個臨床醫(yī)生平均每周會遇到約60個待回答問題，每一患者會同時存在多個問題。期待每一個臨床問題都有現成答案在當前是不現實的。比如RCT是EBM的重要方法，但高質量的RCT需要大樣本量，需要長時間隨訪，成本極高。許多少見病、罕見病就難以進行RCT研究。不確定性是臨床醫(yī)學的基本特征，即使EBM得到充分發(fā)展，一定程度的不確定性仍然不可避免。在科學性和不確定性之間尋求最佳平衡點，是臨床醫(yī)學藝術性的體現，也是醫(yī)生綜合素質的反映。2.EBM并不否定臨床經驗：EBM提倡普遍的原則和證據，從不排斥或試圖取代經驗醫(yī)學。EBM的奠基人之一Sackett2教授曾反復強調，EBM不