EAPC更新阿片類藥物治療癌痛指南

1、eapc更新阿片類藥物治療癌痛指南2012年2刀1日，歐洲姑息治療學(xué)會（eapc）更新了阿片類藥物治療癌痛指 南,并發(fā)表于柳葉刀腫瘤學(xué)雜志（lancet oncol 2012, 13: e58）o該指 南通過聯(lián)合最新證據(jù)和專家組的評估意見，總結(jié)出16個方面的推薦意見（表 示證據(jù)級別較強，*表示證據(jù)級別較弱）。1. who第二階梯阿片類藥物對于輕、中度疼痛以及按時口服對乙酰氨基酚或口服非類固醇類抗炎藥（nsatd） 不能充分控制疼痛者，預(yù)計添加第二階梯口服阿片類藥物（如可待因、曲馬多） 可能緩解疼痛月無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，述可使用小劑量第三階梯阿片類藥物（如嗎 啡、輕考酮）作為替代藥物*。2. wh

2、o第三階梯阿片類藥物的第一選擇證據(jù)表明，口服給藥時，嗎啡、疑考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛療效無顯著差異，這三 種藥物均能作為中、重度癌痛的首選笫三階梯阿片類藥物*。3. 阿片類藥物的劑量滴定嗎啡、疑考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型可用于阿片劑量滴定*,用這兩 種劑型滴定時，均應(yīng)按需補充口服即釋阿片類藥物控制爆發(fā)痛。4. 經(jīng)皮給藥阿片類藥物的作用經(jīng)皮給藥的芬太尼和丁丙諾啡是口服阿片類藥物的替代選擇，這兩種藥物可能是 某些患者的第三階梯阿片類的優(yōu)選藥物汽對于吞咽障礙者，也是一種有效的、 無創(chuàng)止痛途徑。5 美沙酮的作用美沙酮的藥代動力學(xué)復(fù)雜，半衰期長且具有不可預(yù)知性。該藥可作為中、重度癌 痛患者第三階梯阿

3、片類藥物的首選，也可作為后續(xù)選擇*,僅供有經(jīng)驗的專業(yè)人 士使用。6.阿片類藥物間的轉(zhuǎn)換對于接受第三階梯阿片類藥物治療但未獲充分止痛效果、且不良反應(yīng)嚴(yán)重和（或） 難以有效治療者，替換其他阿片類藥物可能使之獲益*。7 阿片類藥物等效劑量 當(dāng)進(jìn)行阿片類藥物轉(zhuǎn)換吋，存在不同信度水平的劑量轉(zhuǎn)換比。這些轉(zhuǎn)換比是建立 在轉(zhuǎn)換前的阿片止痛效果滿意的前捉下的。因此，當(dāng)患者因阿片類藥物止痛效果 不滿意和（或）合并嚴(yán)重不良反應(yīng)而進(jìn)行阿片轉(zhuǎn)換時，根據(jù)臨床經(jīng)驗，轉(zhuǎn)換后的 起始劑量應(yīng)低于根據(jù)已發(fā)表的等止痛比率（equianalgesic ratios）計算而得出 的數(shù)值。所有患者在阿片轉(zhuǎn)換后都需要根據(jù)臨床止痛療效進(jìn)行劑量

4、滴定。&阿片類藥物的給藥途徑皮下給藥途徑對于嗎啡、二乙酰嗎啡和氫嗎啡酮而言簡單、有效，應(yīng)作為不能口 服或經(jīng)皮給藥者的首選途徑；靜脈輸注可用于合并皮下給藥禁忌證者（如周圍 水腫、凝血功能障礙、外周循環(huán)不良、需要輸注的液體量大、阿片劑量大）; 靜脈內(nèi)途徑的阿片滴定應(yīng)僅在臨床需快速控制疼痛時采用靜脈內(nèi)和皮下輸注可用于不能通過口服或經(jīng)皮獲得充分止痛者，以期獲得最佳止 痛效果*;皮下和靜脈給藥途徑下，若患者木人能夠而且愿意控制解救劑量，可 采用患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)*;嗎啡從口服轉(zhuǎn)為皮下和靜脈內(nèi)給藥時，轉(zhuǎn)換比基本相 同，均為3:12:1*；盡管阿片類約物直腸給約有效，但常不易獲得適合劑型且 很多患者無

5、法接受，故僅作為次選*。9. 治療爆發(fā)痛的阿片類藥物未控基礎(chǔ)性疼痛所致的疼痛加重，應(yīng)給予口服即釋阿片類藥物治療；按時服用阿 片類藥物時，要預(yù)先確定爆發(fā)痛的解救劑量爆發(fā)痛（如偶發(fā)疼痛）可通過口 服、即釋阿片類藥物或芬太尼含片或鼻噴劑得到有效處理。對于一些患者而言， 芬太尼含片或鼻噴劑較即釋口服阿片類藥物更適合，因其起效更迅速而止痛持續(xù) 時間更短。另外，半衰期短的即釋阿片類藥物町用于治療預(yù)期性爆發(fā)痛，可在疼 痛發(fā)作前2030分鐘內(nèi)給藥*。10. 阿片類相關(guān)性嘔吐的治療一些抗多巴胺藥物（如氟哌喘醇）和其他類型但合并抗多巴胺功能的藥物（如甲 氧氯普胺），應(yīng)被用于阿片類藥物所致嘔葉的治療*。11阿片類相

6、關(guān)性便秘的治療應(yīng)常規(guī)采用輕瀉藥防治阿片類藥物所致的便秘。無證據(jù)顯示哪種輕瀉藥的作用 顯著占優(yōu)。對于難治性便秘，不同作用機制的藥物聯(lián)用可能較單一作用模式藥物 更冇效。當(dāng)傳統(tǒng)輕瀉藥無效時，可考慮皮下注射卬基納曲酮。12.阿片類相關(guān)性屮樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的治療哌甲酯可用于改善阿片類所致的過度鎮(zhèn)靜，但有效劑量至跖物過量z間的劑量范 圍較窄冇阿片類藥物相關(guān)神經(jīng)毒性作用（請妄、幻覺、陣攣和痛覺過敏）的 患者，應(yīng)考慮減量或換用其他阿片類藥物*。13 腎衰竭患者阿片類藥物的使用對嚴(yán)重腎功能受損者（腎小球濾過率30ml/min）應(yīng)慎用阿片類藥物*。此時應(yīng) 首選芬太尼或丁內(nèi)諾啡皮下或靜脈給藥，應(yīng)小劑量起始，之后緩慢滴

7、定劑量。也 可采用權(quán)宜之計，如將暫時減低嗎啡劑量或給藥頻率作為短期應(yīng)對策略。14. 第三階梯阿片類基礎(chǔ)上的對乙酰氨基酚和nsa1d止痛為了改善第三階梯阿片類藥物的止痛效果或需要減低阿片類劑量時，可增加 nsatd*,但鑒于此類藥物的嚴(yán)重不良事件風(fēng)險，應(yīng)限制性使用，尤其是對于老年 及合并腎、肝或心臟衰竭者。在與第三階梯阿片類紗物的聯(lián)用方面，對乙酰氨基 酚由于不良反應(yīng)較少優(yōu)于nsa1d,但其療效并不肯定*。15. 神經(jīng)病理性疼痛的輔助用藥（抗抑郁藥、抗驚厥藥）阿片類藥物治療癌性神經(jīng)病理性疼痛僅部分有效，此時應(yīng)考慮阿米替林或加巴噴 tao如不仔細(xì)滴定，這些藥物聯(lián)用阿片類藥物可能引起更多的屮樞神經(jīng)系統(tǒng)

8、不 良事件。16. 阿片類藥物的脊髓內(nèi)給藥 阿片類藥物脊髓內(nèi)（硬膜外或硬膜內(nèi)）給藥聯(lián)合局麻藥或可樂定，應(yīng)考慮用于盡 管接受了最佳口服/非口服阿片類及非阿片類約物治療、但止痛效果仍不滿意或 不良反應(yīng)無法耐受者的治療*。點評阿片類藥物是癌痛藥物治療的核心。早在1996年，eapc就頒布了癌痛 的嗎啡治療指南，并于2001年更新同時更名為阿片類藥物治療癌痛指南。3 年麗，eapc止式啟動該指南的更新，首先討論確定指南的主體結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，即 列出癌痛阿片治療而臨的22項主要問題，之后分別進(jìn)行系統(tǒng)回顧后作答，并于 2010年公布了其中19項結(jié)果。在此基礎(chǔ)上，專家組按照證據(jù)級別的分類標(biāo)準(zhǔn)對 系統(tǒng)冋顧獲得的證據(jù)進(jìn)行了全面評估，并充分討論后達(dá)成共識、撰寫新版指南。與目麗癌痛治療領(lǐng)域的眾多指南相比，該指南更簡潔有序，客觀有力，給 人耳目一新z感。其主要特點表現(xiàn)在3方而：更直觀的問題導(dǎo)向性，即先列出 問題，再提供證據(jù)，其后明確作答，便于讀者快速查閱；更科學(xué)的證據(jù)導(dǎo)向性, 建立在系統(tǒng)冋顧的基礎(chǔ)上，而不是證據(jù)的簡單羅列和引用；更明確的臨床導(dǎo)向 性，指南專家組把冇限的證據(jù)與他們豐富的臨床經(jīng)驗相結(jié)合,客觀推薦臨床策略。該指南的更新過程是eapc專家組對過去10年癌痛阿片類治療領(lǐng)威主要研 究的全面冋顧，從最初確定的22項主要問題，