461體表巨大良性腫物臨床路徑綜述

1、體表巨大良性腫物臨床路徑（2016年版）一、體表巨大良性腫物臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為體表良性腫物（icd-10 : d17.0d17.3 , m885 m888/0 ; d22 , m872 m879/0 ; d23.3 d23.9 ）行腫物切除術(shù)+皮片移植術(shù)或/和局部皮瓣移植術(shù)。1 .皮膚腫物切除/擴(kuò)大切除術(shù)（icd-9 : 86.386.4）2 .皮片移植術(shù)（icd-9 : 86.6 ）3 .局部皮瓣移植術(shù)（icd-9 : 86.7 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-整形外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生生版社），2009年4月第一版1 .體表（包括頭、面、頸、

2、軀干及四肢）的皮膚病變、皮膚附屬器官病變或皮下淺筋膜層的良性病變。2 .病理檢查或影像學(xué)檢查基本除外惡性。ii（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-整形外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生生版社），2009年4月第一版選擇皮膚腫物切除/擴(kuò)大切除術(shù)+皮片移植術(shù)或/和局部 皮瓣移植術(shù)，其適應(yīng)證為：1 .診斷明確（包括病理診斷）的體表良性腫物；2 .病變切除后創(chuàng)面無法直接拉攏縫合；3 .患者全身狀況可耐受手術(shù)，無明顯手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合 icd-10 :體表良性腫物（icd-10 : d17.0 d17.3 , m885 m888/

3、0 ; d22 , m872 m879/0 ; d23.3 d23.9 ）編碼。2 .患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入 路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 2-5天。1 .必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）凝血功能；（3）血生化（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖） ；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（5）胸部x片、心電圖。2 .根據(jù)病情可選擇：血型、超聲心電圖、肺功能、 b超、ct、mri等檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)

4、201543號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的 病情決定抗菌藥物的選擇及應(yīng)用時間。（八）手術(shù)日為入院第 3-6天。1 .麻醉方式：局麻或全麻。2 .手術(shù)內(nèi)固定物：無。3 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 7-15天。1 .根據(jù)當(dāng)時病人情況而定復(fù)查的檢查項(xiàng)目。2 .術(shù)后用藥：抗菌藥物選用青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時間3-5天。（十）由院標(biāo)準(zhǔn)。1 .生命體征平穩(wěn)。2 .傷口已拆線，植皮或皮瓣成活良好，無局部并發(fā)癥。3 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 .術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，根據(jù)具體情況決定是否進(jìn)入該臨床路徑。2 .腫

5、瘤巨大或涉及臨近重要器官，難以切除或切除后之缺損/器官損毀難以通過皮片移植 /局部皮瓣移植完成修復(fù)， 需要其他復(fù)雜術(shù)式或多次手術(shù)者；腫瘤存在嚴(yán)重破潰/感染者，不進(jìn)入該臨床路徑。3 .術(shù)式不同（皮片移植術(shù)/局部皮瓣移植術(shù)），住院時間 變異較大。4 .根據(jù)腫瘤情況（如存在破潰、感染等），住院時間、8術(shù)前準(zhǔn)備、抗生素應(yīng)用等方面變異較大二、體表巨大良性腫物臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 體表良性腫物 （icd-10: d17.0d17.3, m88q m888/0 ; d22, m872m879/0; d23.3d23.9）行皮膚腫物切除/擴(kuò)大切除術(shù)+皮片移植術(shù)或/和局部皮瓣移植術(shù)（icd-9:

6、86.3 86.4+86.6/86.7 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年 月日出院日期： 年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-20天時間住院第1天 （入院日）住院第2-5天（術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第3-6天（刊日）主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口開術(shù)前化驗(yàn)單、影像檢查單、心電圖檢查單、會診單（根據(jù)病情需要）口上級醫(yī)師查房，初步確定手 術(shù)方式和日期口上級醫(yī)師查房，確認(rèn)手術(shù)指 征及手術(shù)方案口疑難病例需全科查房討論（視情況而定）口完成必要的相關(guān)科室會診口簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi) 用品協(xié)議書口 簽署手術(shù)麻醉知情同意書口 開術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù)前準(zhǔn)備口向家屬交待圍手術(shù)

7、期注意事項(xiàng)元成術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師 查房記錄完成手術(shù)口開術(shù)后醫(yī)囑口術(shù)者完成手術(shù)記錄口住院醫(yī)師完成術(shù)后病程口術(shù)者查房口向患者或家屬交代病情及 術(shù)后注息事項(xiàng) 確定有無麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口成形科護(hù)理常規(guī)口三級護(hù)理口普食：臨時醫(yī)囑：口血、尿常規(guī)口凝血ii口肝功能ii、腎功能ii、電解質(zhì)、空腹血糖口術(shù)前免疫八項(xiàng)口心電圖口正位胸片口其他臨時醫(yī)囑：口擬明日全麻（或局麻）下行“體表腫物切除+皮片移植 術(shù)或/和局部皮瓣移植術(shù)” 術(shù)前6小時禁食水（全麻時） 口術(shù)區(qū)備皮 抗菌藥物皮試 術(shù)前導(dǎo)尿（全麻時）口灌腸（全麻時）長期醫(yī)囑：口成形科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口根據(jù)手術(shù)情況及麻醉決定飲食方式（禁

8、食水或普食） 抗菌藥物臨時醫(yī)囑：口心電監(jiān)護(hù)6小時（全麻術(shù)后） 吸氧6小時（全麻術(shù)后） 抗菌藥物口補(bǔ)液主要 護(hù)理 工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備口入院護(hù)理評估口制定護(hù)理計(jì)劃口執(zhí)行入院后醫(yī)囑口 指導(dǎo)進(jìn)行心電圖、影像學(xué)檢 查等口 飲食、心理、生活指導(dǎo)等口晨起靜脈取血口衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣教口交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)口 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑：如藥敏試驗(yàn)，手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備、導(dǎo) 尿等口術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑給藥口觀察術(shù)后病情變化口觀察創(chuàng)口出血情況口交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)口指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4-7天 術(shù)后

9、第1日住院第5-19天 （術(shù)后觀察）住院第10-20天（術(shù)后7-9天，出院日）主 要 診 療 工 作口上級醫(yī)師查房，觀察病情 口住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 口觀察術(shù)區(qū)皮片或皮瓣血運(yùn)情況口換藥口向患者家屬交待手術(shù)情況 及術(shù)后注意事項(xiàng)口上級醫(yī)師查房，觀察病情 口住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 口觀察移植皮片或皮瓣的愈合情況口觀察傷口情況口上級醫(yī)師查房，評估手術(shù)效 果和傷口愈合口住院醫(yī)師完成出院記錄、病 案首頁、出院證明書等，向 患者交代出院后的注意事 項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時間、 地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處 理等重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口二級護(hù)理口普食抗菌藥物臨時醫(yī)囑：口換藥口必要時行實(shí)驗(yàn)室檢查臨時醫(yī)囑： 口換藥臨時醫(yī)囑： 口今日出院 口出院帶藥主要 護(hù)理 工作口監(jiān)測術(shù)后生命體征口觀察病情變化口觀察