糖尿病與大血管并發(fā)癥ppt課件

1、Diabetes and Macrovascular Complication1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5K

2、annel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association,

3、1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變成人失明的首要原因1,2糖尿病腎病糖尿病腎病終末期腎病的首要原因3,4心血管疾病心血管疾病卒中卒中心血管死亡率和卒中率增加24倍5糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變非外傷性遠(yuǎn)端截肢的首要原因7,880%的糖尿病患者死于心血管事件6Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28. 冠心病、中風(fēng)、周圍血管疾病等血管并發(fā)癥是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因冠心

4、病、中風(fēng)、周圍血管疾病等血管并發(fā)癥是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因67%冠心病、中風(fēng)、周圍血管疾冠心病、中風(fēng)、周圍血管疾病病其它其它糖尿病患者的死亡原因糖尿病患者的死亡原因 糖尿病對(duì)糖尿病對(duì)10年心血管病發(fā)病和總死亡年心血管病發(fā)病和總死亡危險(xiǎn)的影響危險(xiǎn)的影響（中國(guó)（中國(guó)CMCS研究，研究，35-6435-64歲）歲） 任何終點(diǎn)事件的發(fā)生率（CVD事件或死亡）1/100 000人年 高血壓 吸煙 低HDL-C 高TG 高TC WHO. Diabetologia 1985;28:615-640; Haffner SM et al. JAMA 1990;263:2893-2898.Libby P,

5、et al. Circulation 2002;106:276063.血栓血栓PAI-1PAI-1 纖溶酶原纖溶酶原CRPCRPFFAFFA脂代謝紊亂脂代謝紊亂VLDL (VLDL (甘油三酯甘油三酯) )HDLHDL肥胖肥胖TNF-TNF- LipaemiaLipaemiaAGEsAGEs遺傳易感性遺傳易感性高血壓高血壓高胰島素血癥高胰島素血癥胰腺胰腺肝臟肝臟脂肪細(xì)胞脂肪細(xì)胞骨骼肌骨骼肌功能蛋白糖化功能蛋白糖化高血糖高血糖胰島素抵抗胰島素抵抗 FFAFFAl高血糖致動(dòng)脈粥樣硬化主要機(jī)理：高血糖致動(dòng)脈粥樣硬化主要機(jī)理： 高血糖使線粒體產(chǎn)生過量反應(yīng)性氧化產(chǎn)物，激活核因子高血糖使線粒體產(chǎn)生過量反應(yīng)

6、性氧化產(chǎn)物，激活核因子kBkB，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)：，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)： 發(fā)生在胰腺：胰島素分泌異常發(fā)生在胰腺：胰島素分泌異常 發(fā)生在肌肉、脂肪：胰島素抵抗發(fā)生在肌肉、脂肪：胰島素抵抗 發(fā)生在血管內(nèi)皮：內(nèi)皮炎癥，激活動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在血管內(nèi)皮：內(nèi)皮炎癥，激活動(dòng)脈粥樣硬化氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激引起胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的引起胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤共同土壤” Schnell O, et al. Klinikarzt 2000;2:29.AGE 受體GLUT蛋白基因型發(fā)生改變蛋白基因型發(fā)生改變過度增殖過度增殖基因表達(dá)發(fā)生改變基因表達(dá)發(fā)生改變轉(zhuǎn)錄因子轉(zhuǎn)錄因子PKCAGEs形成形成氧化應(yīng)激氧

7、化應(yīng)激多元醇通路多元醇通路高滲高滲MAPK血糖血糖 血糖血糖 心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥 冠心病死亡率冠心病死亡率 所有冠心病事件所有冠心病事件 *0510152025低7.9% *0510152025*Kuuslitstol J, et al. Diabetes 1994; 43: 960-967. 5年發(fā)生率%中6-7.9%低7.9% 中6-7.9%l糖尿病患者比普通人群高血壓患病率高糖尿病患者比普通人群高血壓患病率高lWHOWHO報(bào)告：報(bào)告：20-40%20-40%糖尿病患者伴高血壓糖尿病患者伴高血壓l初診初診2 2型糖尿病高血壓患病率型糖尿病高血壓患病率39%39%（UKPDSUKPDS

8、，38463846人）人）l高血壓人群糖尿病患病率也升高高血壓人群糖尿病患病率也升高250200150100500120120-139140-159160-179180-199200SBP (mm Hg)CV死亡率/10,000 患者年非糖尿病患者糖尿病患者Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444. 糖尿病與非糖尿病血脂代謝異常率的比較糖尿病與非糖尿病血脂代謝異常率的比較（%）52%48%58% 中國(guó)中國(guó)11省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究(CMCS研究研究) 危險(xiǎn)性降低危險(xiǎn)性降低LDLLDL膽固醇膽固醇 下降下降1

9、mmol/l 36%1mmol/l 36%HDLHDL膽固醇膽固醇 增加增加0.1mmol/l 15%0.1mmol/l 15%收縮壓收縮壓 下降下降10mmHg 15%10mmHg 15%糖基化血紅蛋白糖基化血紅蛋白下降下降1% 11%1% 11%Annals of Internal Medicine 1996; 124, 136Annals of Internal Medicine 1996; 124, 136National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.l占所有糖尿病死亡率的占所有糖尿病死亡率的 8

10、0%80% 75% 75% 死于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化死于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 25% 25% 死于腦血管與外周血管疾病死于腦血管與外周血管疾病l占所有糖尿病并發(fā)癥住院率的占所有糖尿病并發(fā)癥住院率的75%75%以上以上l超過超過50%50%的新診斷糖尿病患者有冠心病的新診斷糖尿病患者有冠心病1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.Coronary arterydiseaseCerebrovascular diseasePeripheral arterial disease24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*Data

11、 from CAPRIE study (n=19,185) Haffner SM, Lehto S, Rnnemaa T, et al. N Engl J Med.1998;339:229-234.n無心梗病史的糖尿病患者，與無糖尿病但有心梗病史的患者，具有同樣高的心梗風(fēng)險(xiǎn)無心梗病史的糖尿病患者，與無糖尿病但有心梗病史的患者，具有同樣高的心梗風(fēng)險(xiǎn)01020304050607年致死性或非致死性年致死性或非致死性心梗發(fā)生率（）心梗發(fā)生率（）有糖尿病，有心梗病史; n=169無糖尿病，有心梗病史; n=69 有糖尿病，無心梗病史; n=890無糖尿病，無心梗病史; n=13044518.820.23

12、.5糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)l 冠脈造影特點(diǎn)：狹窄更嚴(yán)重，病變范圍更彌漫、遠(yuǎn)端病變多，閉塞病變側(cè)枝循環(huán)差冠脈造影特點(diǎn)：狹窄更嚴(yán)重，病變范圍更彌漫、遠(yuǎn)端病變多，閉塞病變側(cè)枝循環(huán)差l 糖尿病介入治療：再狹窄率高，無事件生存率較低糖尿病介入治療：再狹窄率高，無事件生存率較低l 多支病變者多支病變者CABGCABG優(yōu)于優(yōu)于PCIPCI（DESDES） Blood sugarLipidsHypertensionTreatment Decisions糖尿病的降糖治療目標(biāo)糖尿病的降糖治療目標(biāo)? ? 更加嚴(yán)格控制血糖使更加嚴(yán)格控制血糖使HbAHbA1c1c 低于低于6.5% 6.5

13、% 能否帶來大血管事件和微血管事件的能否帶來大血管事件和微血管事件的 指南的降糖目標(biāo)是否有循證證據(jù)指南的降糖目標(biāo)是否有循證證據(jù)?中國(guó)糖尿病防治指南中國(guó)糖尿病防治指南: : HbA1c 6.5%HbA1c 6.5%IDF (IDF (國(guó)際糖尿病聯(lián)盟指南國(guó)際糖尿病聯(lián)盟指南): ):HbA1c 6.5%HbA1c 6.5%ADA(ADA(美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)指南美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)指南): ): HbA1c 7.0%HbA1c 7.0%目前建議目前建議HbA1cHbA1c 6.5 % 6.5 % 為靶目標(biāo)主要基于流行病學(xué)證據(jù)，而非臨床證據(jù)為靶目標(biāo)主要基于流行病學(xué)證據(jù)，而非臨床證據(jù)l 強(qiáng)化降糖的新證據(jù)強(qiáng)化降糖的新

14、證據(jù) 2008 ACCORD HbA1c 7.5-6.4%2008 ACCORD HbA1c 7.5-6.4% ADVANCE HbA1c 7.3 ADVANCE HbA1c 7.36.5%6.5% VADT HbA1c 8.4 VADT HbA1c 8.46.9%6.9% 更低的降糖目標(biāo)更低的降糖目標(biāo)-大血管未獲益大血管未獲益 不良事件增加不良事件增加Duration of follow-up(median/years)Achived median A1c(1 vs.s)On statin during study(1 vs.s)On aspirinduring studyBP at stu

15、dy end(mean)VADT6 years6.9% Vs.8.4%86% Vs.75%94% Vs.91%125/68(I)126/69(s)ADVANCE5 years6.4% Vs.7.0%47%56%136/74(I)138/74(s)ACCORD3.5 years(terminated early)6.4% Vs.7.5%88%76%126/67(I)127/68(s) 三個(gè)試驗(yàn)其他危險(xiǎn)因子的控制強(qiáng)度三個(gè)試驗(yàn)其他危險(xiǎn)因子的控制強(qiáng)度l強(qiáng)化降糖未改善大血管并發(fā)癥甚至增加死亡率的可能原因強(qiáng)化降糖未改善大血管并發(fā)癥甚至增加死亡率的可能原因 心血管事件心血管事件? ? 心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)

16、癥? ? 降糖藥物的不良反應(yīng)降糖藥物的不良反應(yīng)? ? 配伍配伍? ?低血糖低血糖? ? 其他危險(xiǎn)因素未控制其他危險(xiǎn)因素未控制? ? 研究觀察時(shí)間不夠研究觀察時(shí)間不夠? ? 1998UKPDS2008ADVANCEACCORD2000Steno2VADT結(jié)果結(jié)果P=0.121010年年5 5年年8 8年，年，1313年年20036.256.25年年UKPDSUKPDS，ADVANCEADVANCE，VADTVADT等針對(duì)2型糖尿病患者強(qiáng)化血糖控制的研究中，對(duì)于大血管事件均未出現(xiàn)顯著性差異觀察時(shí)間更長(zhǎng)15年對(duì)于2型糖尿病，尤其是伴有心血管危險(xiǎn)因素的患者更是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)多因素治療干預(yù)控制Steno-2:

17、 Treatment GoalsVariable Conventional Intensive Therapy TherapySBP (mmHg) 140 130 DBP (mmHg) 85 80 Hba1c (%) 6.5 6.5TC (mg/dl) 190 175 TG (mg/dl) 150 150NEJM 2000; 342:905-912Steno-2 Study: Composite End PointGrade P et al. N Engl J Med 2003;348:383-393Primary composite end point (%)6050403020100012

18、24364860728496Months of follow-upHazard ratio = 0.47 (95% Cl 0.24, 0.73) P = 0.008Conventional TherapyIntensive therapyHolman RR et al. . N Eng J Med 2008; 359:1577 胰島素分泌減少胰島素分泌減少胰高血糖素胰高血糖素分泌增加分泌增加葡萄糖葡萄糖攝取減少攝取減少脂解作用脂解作用增強(qiáng)增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙REACH策略：策略：溫和平穩(wěn)降糖溫和平穩(wěn)降糖lRisk factors management（危險(xiǎn)因素管理）（危險(xiǎn)因素管

19、理） l Early intervention（早期血糖干預(yù)）（早期血糖干預(yù)） l All-sides glucose control（全方位血糖控制）（全方位血糖控制） l Combination rationality（合理配伍）（合理配伍）l Hypoglycemia prevention（低血糖預(yù)防）（低血糖預(yù)防） 糖尿病合并高血壓糖尿病合并高血壓l5 5類降壓藥對(duì)糖尿病心血管事件均有益類降壓藥對(duì)糖尿病心血管事件均有益l達(dá)標(biāo)通常需聯(lián)合用藥達(dá)標(biāo)通常需聯(lián)合用藥l無論血壓值，只要微量白蛋白陽(yáng)性，就應(yīng)降壓治療，特別應(yīng)早用無論血壓值，只要微量白蛋白陽(yáng)性，就應(yīng)降壓治療，特別應(yīng)早用ACEIACEI或

20、或ARBARB，延緩延緩糖尿病腎損害進(jìn)展糖尿病腎損害進(jìn)展l - -阻滯劑、利尿劑應(yīng)小劑量，最好不聯(lián)合阻滯劑、利尿劑應(yīng)小劑量，最好不聯(lián)合 ASH(2008)ASH(2008)糖尿病降壓策略糖尿病降壓策略l 最大限度降低心、腎終點(diǎn)最大限度降低心、腎終點(diǎn)l 降壓達(dá)標(biāo)，降蛋白尿達(dá)標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)，降蛋白尿達(dá)標(biāo)l 起始治療起始治療6 6個(gè)月力爭(zhēng)蛋白尿減少達(dá)個(gè)月力爭(zhēng)蛋白尿減少達(dá)30%30%以上以上l 首選首選ACEIACEI或或ARBARB，1 1個(gè)月內(nèi)加至所需最大量個(gè)月內(nèi)加至所需最大量中風(fēng)任何糖尿病終點(diǎn)糖尿病死亡微血管合并癥-50-40-30-20-100% 相對(duì)危險(xiǎn)度的下降相對(duì)危險(xiǎn)度的下降嚴(yán)格的血糖控制嚴(yán)格

21、的血糖控制 (Goal 6.0 mmol/l or 108 mg/dL)嚴(yán)格的血壓控制嚴(yán)格的血壓控制 (Average 144/82 mmHg)32%37%10%32%12%24%5%44%Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.Reprinted by permission, Harcourt Inc.*P 0.05 與嚴(yán)格的血糖控制相比與嚴(yán)格的血糖控制相比 4S4S、CARECARE、 LIPIDLIPID、 HPSHPS、 CARDSCARDSl他汀類藥物干預(yù)治療可使糖尿病冠心病危險(xiǎn)性下降比非糖尿病人更明顯他汀類藥物干預(yù)治療可使糖尿病冠心病危險(xiǎn)性下降比非糖尿病人更明顯l他汀治療對(duì)于糖尿病患者冠心病及卒中的一級(jí)預(yù)防具有重要的意義他汀治療對(duì)于糖尿病患者冠心病及卒中的一級(jí)預(yù)防具有重要的意義 危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)程度目標(biāo)值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)極高?；颊甙ǎ?)已知CVD；2)糖尿病，合并至少一個(gè)其它主要CVD危險(xiǎn)因素70mg/dL(1.8mmol/L)10080高?；颊甙ǎ?)無糖尿病或已知的臨床CVD，但至少有兩個(gè)其它主要CVD危險(xiǎn)因素；2)糖尿病，但無其它主要CVD危險(xiǎn)因素10