診斷學(xué)教學(xué)課件：心血管體格檢查(中4-6)

1、12心臟雜音 (cardiac murmurs)n概念：p是指心音與額外心音之外，在心肌收縮或舒張過程的異常聲音。p辨別雜音性質(zhì)有助于心臟病的診斷。n產(chǎn)生機(jī)制:(類同震顫）p各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動血流)形成旋渦(vortices)撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁這些結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了振動而發(fā)出聲音。3心臟雜音n產(chǎn)生原因p血流速度加快： 72cm/s時(shí)p瓣膜口狹窄：器質(zhì)性狹窄，如MS、AS、PS等相對性狹窄，如心室腔或主、肺動脈根部擴(kuò)大引起的瓣膜口相對狹窄p瓣膜口關(guān)閉不全：器質(zhì)性關(guān)閉不全，如MI、AI等相對性關(guān)閉不全，如左室大引起的MI、右室大引起的TI等4心臟雜音n產(chǎn)生原因p異常血流通道：如

2、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺等p心腔異常結(jié)構(gòu)：心腔內(nèi)有飄浮物，如由于乳頭肌或腱索裂，斷端在心腔內(nèi)擺動干擾血流,產(chǎn)生旋渦而引起雜音p大血管瘤樣擴(kuò)張：血液流入擴(kuò)張的動脈瘤發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音5雜音的描述要點(diǎn)n最響部位和傳導(dǎo)方向n心動周期中的時(shí)期n性質(zhì)n強(qiáng)度與形態(tài)n體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響6雜音的描述要點(diǎn)n最響部位：一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)的瓣膜。p雜音最響在心尖部提示二尖瓣p雜音最響在主動脈瓣區(qū)或肺動脈瓣區(qū)提示相應(yīng)的瓣膜病變p雜音最響在胸骨左緣第3、4肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音室缺7雜音的描述要點(diǎn)n傳導(dǎo)：p二漏(收縮期)雜音：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)p二窄(舒張

3、期)雜音：較局限p主窄(收縮期)雜音：頸部、胸骨上窩p主漏(舒張期)雜音：沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo) p三漏(收縮期)雜音：向心尖部傳導(dǎo)8雜音的描述要點(diǎn)n區(qū)分瓣膜本身的雜音與雜音傳導(dǎo)p雜音具有傳導(dǎo)性最響的部位通常是病變部位移動判斷法：若移動時(shí)，雜音首先減弱后增強(qiáng)，則是兩個(gè)瓣膜或部位均有病變?nèi)粢苿訒r(shí)，雜音逐漸減弱，則其他部位的雜音是傳導(dǎo)而來。9雜音的描述要點(diǎn)n時(shí)期：按心動周期的變化一般分為三種p收縮期雜音(systolic murmur SM)：在收縮期出現(xiàn)，為器質(zhì)性或功能性p舒張期雜音(diastlic murmur DM)：在舒張期出現(xiàn)，為器質(zhì)性p連續(xù)性雜音(continuous murmur C

4、M)：從收縮持續(xù)到舒張期，為器質(zhì)性p雙期雜音：收縮期和舒張期有雜音，但不連續(xù)10雜音的描述要點(diǎn)n按雜音的早晚和持續(xù)時(shí)間長短分：p早期、中期、晚期、全期雜音主漏雜音： 出現(xiàn)在舒張?jiān)缙谥髡?、肺窄雜音：常為收縮中期雜音二窄雜音：出現(xiàn)在舒張中、晚期二漏雜音：可占據(jù)整個(gè)收縮期稱全收縮期雜音(holosystolic murmur)。11雜音的描述要點(diǎn)n性質(zhì)：p吹風(fēng)樣如二漏，在心尖區(qū)出現(xiàn)雜音，收縮期p隆隆樣如二窄，在心尖區(qū)出現(xiàn)雜音，舒張期p嘆氣樣如主漏，在主動脈瓣第二聽診區(qū)出現(xiàn)雜音，舒張期12雜音的描述要點(diǎn)n性質(zhì)：p機(jī)器樣：主要見于動脈導(dǎo)管未閉，雜音如機(jī)器聲樣粗糙p樂音樣：見于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病

5、等p鳥鳴樣：(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴) ：可見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病13雜音的描述要點(diǎn)n強(qiáng)度：p雜音的強(qiáng)度取決于：血流速度：速度越快，雜音越強(qiáng)狹窄程度：一般來說狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極度狹窄時(shí)，則雜音反而減弱或消失。壓力階差：狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng)心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，雜音減弱；心衰糾正后雜音增強(qiáng)14雜音的描述要點(diǎn)n強(qiáng)度：p收縮期雜音強(qiáng)度分級：Levine6級1 級:極輕,需仔細(xì)聽診才能發(fā)現(xiàn)2 級:較輕,不太響亮3 級:中度,較響亮且粗糙4 級:響亮,粗糙傳導(dǎo),有震顫5 級:很響,粗糙傳導(dǎo)廣泛,有震顫6 級:極響,震耳,聽診器離開胸壁能聽到,有震顫p舒張期雜音仍參考上述6級分級法15雜音的描述要

6、點(diǎn)n 雜音的形態(tài)p遞增型(crescendo)雜音二窄時(shí)舒張期隆隆樣雜音p遞減型(decrescendo)雜音主漏時(shí)舒張期嘆氣樣雜音p遞增遞減型(crescendo-decrescendo)雜音菱形，主窄時(shí)收縮期雜音p連續(xù)型(continuous)雜音常見于動脈導(dǎo)管未閉p一貫型(plateau)雜音二漏時(shí)的收縮期雜音16雜音的描述要點(diǎn)n體位、呼吸對雜音的影響：p體 位： 左側(cè)臥位：可使二窄的舒張期雜音更明顯坐位前傾：可使主漏的舒張期雜音更明顯仰臥位：可使二漏、三漏、肺漏的雜音更明顯迅速改為站立位：肥厚型心肌病雜音增強(qiáng)17雜音的描述要點(diǎn)n體位、呼吸對雜音的影響：p呼吸：凡來自右心病變的雜音，在深

7、吸氣時(shí)增強(qiáng)，如三窄、三漏、肺窄、肺漏。凡來自左心病變的雜音，在深呼氣時(shí)增強(qiáng)。如二窄、二漏、主漏、主窄。valsalva動作致回心血量減少：瓣膜性雜音減輕，肥厚型心肌病雜音增強(qiáng)。18雜音的描述要點(diǎn)n生理性與器質(zhì)性收縮期雜音鑒別要點(diǎn)p生理性雜音特點(diǎn)：年齡：兒童、青少年多見部位：肺動脈瓣區(qū)和/或心尖區(qū)性質(zhì)：柔和、吹風(fēng)樣 持續(xù)時(shí)間：短促 強(qiáng)度：2/6級震顫：無傳導(dǎo)：局限1920二尖瓣區(qū)n收縮期雜音：p功能性常見?？梢娪诎l(fā)熱、輕中度貧血、甲亢等。雜音同生理性。相對性：左室增大引起二尖瓣相對關(guān)閉不全。見于擴(kuò)張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等。較生理性雜音粗糙。p器質(zhì)性見于風(fēng)濕心二尖瓣關(guān)閉不全、二尖

8、瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等21二尖瓣區(qū)n舒張期雜音：p相對性相對性: : 見于中或重度主漏引起的相對性見于中或重度主漏引起的相對性二窄，又稱二窄，又稱Austin FlintAustin Flint雜音雜音p器質(zhì)性：見于風(fēng)心病二窄。器質(zhì)性：見于風(fēng)心病二窄。鑒別要點(diǎn)：鑒別要點(diǎn)：雜音特點(diǎn)：粗糙，遞增型舒張中、晚期雜音特點(diǎn)：粗糙，遞增型舒張中、晚期震顫：有震顫：有S1S1亢進(jìn)：有亢進(jìn)：有開瓣音：有開瓣音：有房顫：有房顫：有X X線心影：梨形，不是靴型線心影：梨形，不是靴型22主動脈瓣區(qū)n收縮期雜音：p器質(zhì)性：主要見于主動脈瓣狹窄p相對性：見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴(kuò)張、高血壓病等23主動脈瓣區(qū)n舒張期

9、雜音：p器質(zhì)性（多見）:主漏病因:先天性,風(fēng)濕性,特發(fā)性主動脈瓣脫垂,梅毒性升主動脈炎,馬方綜合征,退行性雜音主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙冢f減型柔和嘆氣樣向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)前傾坐位，深呼氣后暫停呼吸最清楚24n收縮期雜音：p功能性:多見，尤以健康兒童或青少年常見p相對性:肺動脈高壓等肺動脈擴(kuò)張產(chǎn)生的相對性肺窄，如二窄，房缺雜音較生理性響，但合并P2亢進(jìn) p器質(zhì)性見于先天性肺窄雜音：收縮中期，噴射性，粗糙，強(qiáng)度3/6級，震顫，但合并P2減弱肺動脈瓣區(qū)25n舒張期雜音：p相對性（多見） 即功能性雜音常見于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等引起的肺動脈擴(kuò)張。此雜音稱為Graham-Ste

10、ell雜音。雜音柔和，局限，吹風(fēng)樣，舒張期遞減型，吸氣末增強(qiáng)，往往合并P2亢進(jìn)p器質(zhì)性（少見）見于肺動脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全肺動脈瓣區(qū)26三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)n收縮期雜音：p相對性（多見）：大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音二窄，肺心病，雜音：柔和吹風(fēng)樣，3/6級以下，隨病情好轉(zhuǎn)而消失鑒別二漏： 因右心室增大，雜音部位移向左側(cè)近心尖處p器質(zhì)性（少見）：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全：伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動27三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)n舒張期雜音：p見于三尖瓣狹窄(少見)局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣，深吸氣末雜音增強(qiáng)28連續(xù)性雜音n 常見于先天性心臟病p動脈導(dǎo)管未閉：胸骨左緣第2肋間粗糙，機(jī)器

11、轉(zhuǎn)動樣，持續(xù)整個(gè)收縮期和舒張期并掩蓋S2伴震顫p主動脈肺動脈間隔缺損胸骨左緣第3肋間可觸及震顫，并可聞及連續(xù)性雜音p冠狀動靜脈瘺(右冠狀動脈與右心相通)p冠狀動脈竇瘤(主動脈竇瘤)破裂胸骨左緣第3，4肋間可觸及震顫，并可聞及連續(xù)性雜音29其他部位收縮期雜音n功能性：p胸骨左緣第2,3,4肋間柔和而無傳導(dǎo)的雜音青少年多見平臥吸氣時(shí)增強(qiáng)，坐位減輕或消失n器質(zhì)性：p胸骨左緣第3,4肋間響亮而粗糙伴震顫的收縮期雜音：室缺3031心包摩擦音(pericardial friction sound) n 概念：p臟層和壁層心包p由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。

12、p積液量少n 臨床意義p常見于感染性心包炎(結(jié)核性、非特異性、化膿性)。p也可見于非感染性心包炎（急性心肌梗塞、尿毒癥、心臟損傷后綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等） 。32心包摩擦音(pericardial friction sound) n聽診特點(diǎn)：p部位：心前區(qū)均可聽到，以胸骨左緣 3、4肋間最響，坐位前傾及呼氣末更明顯p與心跳一致，聲音呈三相：即心房收縮心室收縮心室舒張均出現(xiàn)摩擦音，多為后兩者形成的雙期摩擦音p性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣，類似紙張摩擦p屏住呼吸時(shí)心包摩擦音仍然存在（與胸膜摩擦音的區(qū)別）3334n測量方法：p1）直接測量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍動脈，送入主動脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外 接床

13、邊監(jiān)護(hù)儀，自動顯示血壓數(shù)值。p2）間接測量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計(jì)測量。血壓計(jì)有汞柱 式、彈簧式和電子血壓計(jì)，以汞柱式最為常用。血壓(blood pressure，BP)35血壓測量方法n 1)病人休息5一10min，被測的上肢(一般為右上肢)肘部應(yīng)與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展。袖帶氣囊部分對準(zhǔn)肱動脈，縛于上臂，袖帶下緣應(yīng)距肘彎橫紋上23cm。n 2)檢查者先觸知肘窩處肱動脈搏動，再將聽診器胸件置于肱動脈上，輕壓聽診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重，不得與袖帶接觸，不可塞在袖帶下。36n 3）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失再將汞柱升高20一30mmHg后

14、，開始緩慢放氣。n 按Korotkoff法分為5期：p第1期：聽到第一次聲響時(shí)的汞柱值為收縮壓p第2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強(qiáng)p第3期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音p第4期：然后聲音突然變小而低沉p第5期：最終聲音消失為舒張壓。n 收縮壓與舒張壓之差為脈壓(pulse pressure)血壓測量方法372005年中國高血壓防治指南：理想血壓正常血壓： 120/80 mmHg正常高限： 120-139/80-89 mmHg高血壓級：140-159/90-99 mmHg高血壓級：160-179/100-109 mmHg 高血壓級：180/110 mmHg單純收縮期高血壓：收縮壓140 mmHg，舒張壓9

15、0 mmHg脈壓差：30-40mmHg血壓判定標(biāo)準(zhǔn)38n高血壓：140/90mmHgp多見于原發(fā)性高血壓，亦可見于繼發(fā)性高血壓，如腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、顱內(nèi)壓增高等。n低血壓：90/60mmHgp常見于休克、急性心肌梗塞、心力衰竭等，也可見于極度衰弱者與生理狀態(tài)p直立性低血壓：站立后收縮壓下降20mmHg以上并伴有頭暈或暈厥血壓變動的意義39血壓變動的意義n兩上肢血壓不對稱 ： p指兩上肢血壓相差大于510mmHg ，主要見 于多發(fā)性大動脈炎、先天性動脈畸形、血栓閉塞性脈管炎等。n上下肢血壓差異常： p下肢血壓應(yīng)較上肢血壓高2040mmHg如果下肢血壓上肢

16、血壓，則提示相應(yīng)部位動脈狹窄或閉塞。見于主動脈縮窄、胸腹主動脈型大動脈炎、閉塞性動脈硬化、髂動脈或股動脈栓塞等。40n脈壓增大脈壓增大( (40mmHg)40mmHg)：p見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、甲狀功功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、動靜脈瘺、甲狀功功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、老年主動脈硬化等。老年主動脈硬化等。n脈壓減小脈壓減小( (30mmHg)30mmHg)：p見于主動脈瓣狹窄、心力衰竭、低血壓、見于主動脈瓣狹窄、心力衰竭、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎等。心包積液、縮窄性心包炎等。脈壓變化的臨床意義41n 1、毛細(xì)血管搏動征(capillary p

17、ulsation)：p用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，局部出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象。n 2、水沖脈(water hammer pulse)：p將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其手腕掌，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌稱為水沖脈，又稱Corrigan脈。n 3、射槍音(pistol shot): p指在四肢動脈處聽到的一種短促的如同射槍時(shí)的聲音。脈壓差增大所至的血管體征42n4、Duroziez雙重雜音：p將聽診器體件置于股動脈上，稍加壓力即可聽到收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)雜音n周圍血管征陽性的臨床意義：見于主動脈瓣重度關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、 甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等脈壓差增大所致的

18、血管體征43脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征n1、奇脈(paradoxical pulse)：p平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象p用血壓計(jì)將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之 聽診，吸氣時(shí)聲音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時(shí)降低10mmHg以上。p產(chǎn)生機(jī)制：是由于吸氣時(shí)體靜脈回流受阻致左室排血量銳減所致。吸停脈44奇脈(paradoxical pulse)n 正常人吸氣時(shí)，回心血量增多，肺循環(huán)血量增多，而肺靜脈血流進(jìn)入左室的量較呼氣時(shí)無明顯改變，左室搏出量亦無明顯變化，故吸氣呼氣時(shí)脈搏強(qiáng)弱無顯著變化。n 心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，心室舒張受限，吸氣時(shí)肺循環(huán)容納血量雖增加，但體靜脈回流受限，右室排入肺

19、循環(huán)血量減少，致使肺靜脈回流亦減少，故左室搏出量銳減，脈搏減弱。45脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征n2、脈搏消失 (pulseless) 又稱無脈癥.p見于：嚴(yán)重休克多發(fā)性大動脈炎n3、交替脈 (pulsus alternans)p指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。p一般認(rèn)為系左室收縮力強(qiáng)弱交替所致，見于：左室衰竭的疾病，包括高心病、急性心梗、主漏46交替脈波形47n4、脈搏短絀(pulse deficit)：p指脈率少于心率p見于心房顫動、頻發(fā)室早n5、脫落脈(dropped puLse):p度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),心房的激動不能下傳 心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng)脫落，脈律也不規(guī)則，它與短絀

20、脈有根本區(qū)別脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征4849循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的癥狀及體征n二尖瓣狹窄：左房、右室增大n二尖瓣關(guān)閉不全：左房、左室、右室.n主動脈瓣狹窄:左室、左房n主動脈瓣關(guān)閉不全：左室、左房n心包積液n心力衰竭50循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的體征n二尖瓣狹窄體征p視診：二尖瓣面容；心前區(qū)隆起；心尖搏動左移；p觸診：心尖搏動左移；胸骨左下緣或劍突下抬舉性搏動；心尖區(qū)舒張期震顫；p叩診：梨形51循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的體征n 二尖瓣狹窄體征p聽診：房顫：心律絕對不整;心音強(qiáng)弱不等;脈搏短絀S1亢進(jìn)；P3亢進(jìn)，S2分裂；心尖區(qū)內(nèi)側(cè)開瓣音；心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，左側(cè)臥位明顯；吸氣時(shí)增強(qiáng)：三尖瓣

21、聽診區(qū)可聞及收縮期雜音吸氣末增強(qiáng)：肺動脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙谶f減型嘆氣樣雜音（Graham-Stell雜音）；52循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的體征n二尖瓣關(guān)閉不全p視診：心尖搏動左下移位p觸診：心尖搏動左下移位，抬舉性，重度者有收縮期震顫p叩診：左下擴(kuò)大兩側(cè)擴(kuò)大53循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的體征n二尖瓣關(guān)閉不全p聽診：S1減弱P2亢進(jìn)和分裂S3：嚴(yán)重返流；心尖區(qū)粗糙、3/6級以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音，傳導(dǎo)方向： 前葉受損：向左腋下和做肩胛下區(qū)傳導(dǎo)； 后葉受損：向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)舒張期隆隆樣雜音：嚴(yán)重返流54循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的體征n主動脈瓣狹窄 Aortic stenosis (AS)p視診：心尖搏動左下移位p觸診：心尖搏動左下移位；主動脈瓣第一聽診區(qū)觸及收縮期震顫p叩診：心界左下移位55循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的體征n主動脈瓣狹窄