三甲醫(yī)院中醫(yī)骨科電子病歷模板

1、病 歷 記 錄姓名：«姓名» 床號(hào)：北607-«床號(hào)» 科室：«科室» 住院號(hào)：«住院號(hào)»首 次 病 程 記 錄2012年05月01日 10:20患者，男性，58歲，以“左肩疼痛，活動(dòng)受限約14小時(shí)”為主訴，由急診以“左肱骨外科頸粉碎骨折”之診斷收入院。現(xiàn)病史：該患于14小時(shí)前被車撞傷左肩，活動(dòng)受限。于職工醫(yī)院就診，X線檢查示：左肱骨外科頸骨折。未治療，來我院就診。傷后無呼吸困難，無意識(shí)障礙，無發(fā)熱。 既往史：否認(rèn)高血壓和糖尿病病史。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)，外傷及輸血史。預(yù)防接種史不詳。 過敏史：無 查

2、 體：體溫：36.4 脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血壓:160/100mmHg神色：神志清楚，面色潤(rùn)澤，形態(tài)：形體適中，扶入病室，語聲：語聲清晰，言語流利，氣息：呼吸平穩(wěn)，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦。左上臂見?？茩z查，余皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點(diǎn)及瘀斑，無皮疹及出血點(diǎn)。無肝掌及蜘蛛痣。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。顱型正常，未觸及包塊，無壓痛。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血、蒼白，鞏膜無黃染，粗測(cè)視力正常，雙瞳孔等大同圓，直接及間接對(duì)光反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，粗測(cè)聽力正常。鼻腔無畸形，通氣良好?？诖綗o發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，未見頸靜脈怒張及頸動(dòng)

3、脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓雙側(cè)對(duì)稱，無畸形，無局部隆起或凹陷，無壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整，無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙無增寬或變窄。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度均等,雙側(cè)觸覺語顫正常,無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。雙肺呼吸音清,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕羅音。無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起或凹陷,未見心前區(qū)異常搏動(dòng),心尖搏動(dòng)位置不明顯。心尖搏動(dòng)位于第肋間鎖中線內(nèi)側(cè)0.5cm處,各瓣膜區(qū)未觸及細(xì)震顫,未觸及心包摩擦感。心率80次/分, 節(jié)律規(guī)整，心音有力,未聞及額外心音,各瓣膜區(qū)未聞及雜音,無心包摩擦音。心界不大。腹平軟,雙側(cè)對(duì)稱,腹式呼吸存在,未見腹壁靜脈曲張、腸型及蠕動(dòng)波。腹軟,無肌

4、緊張,無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及。墨菲氏征陰性。叩診呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常,5次/分,未聞及血管雜音。脊柱呈生理性彎曲,無畸形,活動(dòng)自如,無壓痛及叩擊痛。左上臂、左小腿見?？茩z查，余肢體關(guān)節(jié)無畸形及腫脹,雙下肢無可凹陷性水腫。軀體及肢體知覺正常。?？茩z查：望診：左肩腫脹，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿腫脹。觸診：左肩壓痛陽性，左上肢末梢血運(yùn)及知覺良，左腕橈動(dòng)脈搏動(dòng)清。左小腿上段外側(cè)壓痛陽性，左下肢末梢血運(yùn)及知覺良好，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)清。 叩診：左肘縱向叩擊痛陽性。左足跟縱向叩擊痛陽性。 量診：左肩活動(dòng)受限。輔助檢查：左肩DR示：左肱骨外科頸粉碎骨折。中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：

5、患者男性，58歲，男以“左肩疼痛，活動(dòng)受限約14小時(shí)”為主訴來診，癥見左肩疼痛，腫脹，活動(dòng)受限。左小腿上段疼痛。舌質(zhì)暗，苔白，脈弦。四診合參，證屬外力所致骨斷筋傷，肢體內(nèi)部脈絡(luò)受損，氣血之道不得暢通，滯者為痛，故疼痛劇烈；患部離經(jīng)之血淤積不散，瘀則腫脹；骨折嚴(yán)重顯著故見畸形；骨斷筋傷，筋不束骨，故見活動(dòng)受限。舌質(zhì)暗，苔白，脈弦具顯血瘀氣滯之證。 中醫(yī)鑒別診斷：傷后失血較多，但無面色蒼白，四肢發(fā)涼，心煩口渴，冷汗自出，神疲眩暈，脈細(xì)數(shù)無力等癥，與氣血兩虛證鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：急性車撞傷病史14小時(shí)。2、癥狀：左肩疼痛，腫脹，活動(dòng)受限。左小腿上段疼痛。3、體征：左肩腫脹，皮下瘀斑存在，壓

6、痛陽性，叩擊痛陽性。左小腿上段外側(cè)壓痛陽性。4、輔助檢查：左肩DR示：左肱骨外科頸粉碎骨折。 左小腿正側(cè)位DR示：左腓骨骨折。西醫(yī)鑒別診斷：左肩腫脹較重，筋膜室張力略高，但末梢血運(yùn)尚可，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)清。毛細(xì)血管充盈時(shí)間<1秒，被動(dòng)牽扯痛陰性?？膳c筋膜間室綜合征鑒別。 中醫(yī)診斷：1、左肱骨外科頸粉碎骨折 2、左腓骨骨折 血瘀氣滯 西醫(yī)診斷：1、左肱骨外科頸粉碎骨折 2、左腓骨骨折診療計(jì)劃：1、骨科二級(jí)護(hù)理。2、完善相關(guān)入院檢查，明確診斷。3、中醫(yī)治則：活血化淤，消腫止痛 方 藥： 三七活血散 三七15g 紅花15g 續(xù)斷20g 乳香10g 沒藥10g 元胡20g 大黃5g 研末入膠囊每次5

7、粒，日三次口服 4、左肩三角巾懸吊固定，觀察末梢血運(yùn)及知覺。左下肢制動(dòng)抬高放置。5、擇期手術(shù)治療。 6、密切觀察病人病情變化，有原發(fā)臟器損傷可能。住院醫(yī)師：2012年05月01日 10:40患者生命體征平穩(wěn)，給予左肩三角巾懸吊固定，甘露醇250毫升125滴每分快速靜滴消腫。完善各項(xiàng)入院檢查。左小腿正側(cè)位示：左腓骨骨折。住院醫(yī)師：2012年05月01日 11:00 責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄住院醫(yī)師報(bào)告病史：左肩疼痛，活動(dòng)受限約15小時(shí)。既往病史健康四診資料：因“左肩疼痛，活動(dòng)受限約14小時(shí)”入院。神志清楚，面色潤(rùn)澤，左肩腫脹，畸形，皮下瘀斑存在。左肩壓痛陽性，左上肢末梢血運(yùn)及知覺良，左腕橈動(dòng)脈搏動(dòng)清

8、。左肘縱向叩擊痛陽性。左小腿上段外側(cè)壓痛陽性，左下肢末梢血運(yùn)及知覺良好，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)清。舌質(zhì)暗，苔白，脈弦。中醫(yī)診斷：1、左肱骨外科頸粉碎骨折 2、左腓骨骨折 血瘀氣滯 西醫(yī)診斷：1、左肱骨外科頸粉碎骨折 2、左腓骨骨折治療：給予左肩三角巾固定，抗炎治療，左下肢制動(dòng)。查體：舌質(zhì)暗，苔白，脈弦。生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱，左肩腫脹，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿腫脹。左肩壓痛陽性，左上肢末梢血運(yùn)及知覺良，左腕橈動(dòng)脈搏動(dòng)清。左小腿上段外側(cè)壓痛陽性，左下肢末梢血運(yùn)及知覺良好，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)清。左肘縱向叩擊痛陽性。左足跟縱向叩擊痛陽性。活動(dòng)受限。輔助檢查：左肩DR示：左肱骨外科頸粉碎骨折。 左小腿正側(cè)位DR示

9、：左腓骨骨折。羅棟新責(zé)任主治醫(yī)師提出如下查房意見： 1、同意目前診斷：（1）左肱骨外科頸粉碎骨折（2）左腓骨骨折。證屬血瘀氣滯證。方中運(yùn)用三七，紅花為主藥活血化瘀，配伍乳香，沒藥?kù)铕鲂袣?，活血止痛，佐以續(xù)斷，元胡止痛，大黃瀉下，破瘀逐血。加入丹參15g以增加祛瘀活血止痛。2、保持左肩固定，抗炎消腫，改善局部腫脹，預(yù)防筋膜間室綜合癥。3、目前全身狀況無手術(shù)禁忌，待局部條件允許手術(shù)治療。4、左下肢制動(dòng)抬高放置。主治醫(yī)師：2012年05月03日 08:10 主任醫(yī)師查房記錄住院醫(yī)師報(bào)告病史：患者車撞傷左肩，左小腿。傷后約兩天既往病史健康。四診資料 因“左肩疼痛，活動(dòng)受限約14小時(shí)”入院。神志清楚，面

10、色潤(rùn)澤，左肩腫脹，畸形，皮下瘀斑存在。左肩壓痛陽性，左上肢末梢血運(yùn)及知覺良，左腕橈動(dòng)脈搏動(dòng)清。左肘縱向叩擊痛陽性。左小腿上段外側(cè)壓痛陽性，左下肢末梢血運(yùn)及知覺良好，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)清。舌質(zhì)暗，苔白，脈弦。中醫(yī)診斷：1、左肱骨外科頸粉碎骨折 2、左腓骨骨折 血瘀氣滯 西醫(yī)診斷：1、左肱骨外科頸粉碎骨折 2、左腓骨骨折治療入院后給予左肩制動(dòng)，抗炎，消腫對(duì)癥治療。完善各項(xiàng)檢測(cè)，化驗(yàn)回報(bào)無異常，心電圖：正常心電圖。查體：舌質(zhì)暗，苔白，脈弦。生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱，左肩略腫脹，畸形，皮下瘀斑存在。左肩壓痛陽性，左上肢末梢血運(yùn)及知覺良，左腕橈動(dòng)脈搏動(dòng)清。左肘縱向叩擊痛陽性。左小腿略腫脹， 左小腿上段外側(cè)壓痛陽

11、性，左下肢末梢血運(yùn)及知覺良好，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)清。左足跟縱向叩擊痛陽性。活動(dòng)受限。秦素主任醫(yī)師提出如下查房意見：1、同意目前診斷，證屬外力所致骨斷筋傷，肢體內(nèi)部脈絡(luò)受損，氣血之道不得暢通，滯者為痛，故疼痛劇烈；患部離經(jīng)之血淤積不散，瘀則腫脹；骨折嚴(yán)重顯著故見畸形；骨斷筋傷，筋不束骨，故見活動(dòng)受限。舌質(zhì)暗，苔白，脈弦具顯血瘀氣滯之證。于健康皮膚處外敷中藥三七散活血化瘀，消腫止痛。原方加骨碎補(bǔ)20g兼顧接骨續(xù)筋。 2、方中運(yùn)用三七，紅花為主藥活血化瘀，配伍乳香，沒藥?kù)铕鲂袣?，活血止痛，佐以續(xù)斷，元胡止痛，大黃瀉下，破瘀逐血。加入丹參15g以增加祛瘀活血止痛。2、肱骨外科頸骨折移位明顯，保守?zé)o效，具備

12、手術(shù)適應(yīng)癥，今日手術(shù)治療。主任醫(yī)師：術(shù) 前 小 結(jié)2012年05月03日 09:40患者， ，男性，58歲，以“左肩疼痛，活動(dòng)受限約14小時(shí)?！睘橹髟V，由急診以“左肱骨外科頸粉碎骨折”之診斷收入院?，F(xiàn)病史：該患于14小時(shí)前被車撞傷左肩，活動(dòng)受限。于職工醫(yī)院就診，X線檢查示：左肱骨外科頸骨折。未治療，來我院就診。傷后無呼吸困難，無意識(shí)障礙，無發(fā)熱。既往史：否認(rèn)高血壓和糖尿病病史。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)，外傷及輸血史。預(yù)防接種史不詳。 查體：體溫：36.5 脈搏：70次/分 呼吸：18次/分 血壓:160/100mmHg。舌質(zhì)暗，苔白，脈弦。生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱，左肩略腫脹，畸形，皮下

13、瘀斑存在。左小腿略腫脹。左肩壓痛陽性，左上肢末梢血運(yùn)及知覺良，左腕橈動(dòng)脈搏動(dòng)清。左小腿上段外側(cè)壓痛陽性，左下肢末梢血運(yùn)及知覺良好，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)清。左肘縱向叩擊痛陽性。左足跟縱向叩擊痛陽性。活動(dòng)受限。輔助檢查：X線檢查示：左肱骨外科頸骨折。術(shù)前診斷：1，左肱骨外科頸粉碎骨折 2，左腓骨骨折 手術(shù)指征：1，左肱骨外科頸粉碎骨折，不穩(wěn)定，保守?zé)o效。 2，左腓骨骨折無明顯移位，無手術(shù)適應(yīng)癥。手術(shù)禁忌征：無手術(shù)禁忌。擬施手術(shù)方式：擬行肱骨近端骨折切開復(fù)位，解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)。擬施麻醉方式：全身麻醉。 初擬手術(shù)計(jì)劃：1，取左肩前內(nèi)側(cè)切開。 2，以肱骨近端解剖鋼板固定 注意事項(xiàng)：1，術(shù)中前側(cè)切口，解剖保護(hù)頭

14、靜脈。 2，肱骨外科頸骨折粉碎較重，術(shù)中不要過分剝離骨膜，追求解剖復(fù)位，這樣會(huì)影響血運(yùn)，造成骨折遲緩愈合或不愈合。 3，術(shù)中透視避免肱骨近端螺釘過長(zhǎng)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。 住院醫(yī)師： 術(shù) 前 討 論 記 錄 2012年05月03日 9:40 姓名 性別 男 年齡 58 討論日期 2012年5月3日 參加討論者主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師 醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師 術(shù)前診斷 左肱骨外科頸粉碎骨折 診斷依據(jù) 1、病史：急性車撞傷病史14小時(shí)。 2、癥狀：左肩疼痛，腫脹，活動(dòng)受限。 3、體征：左肩腫脹，皮下瘀斑存在，壓痛陽性，叩擊痛陽性。 4、輔助檢查：左肩DR示：左肱骨外科頸骨折。 手術(shù)指征 左肱骨外科頸粉碎骨折，不穩(wěn)

15、定，保守?zé)o效 手術(shù)方案：1，取左肩前內(nèi)側(cè)切開。 2，以肱骨近端解剖鋼板固定 術(shù)前準(zhǔn)備：1，術(shù)區(qū)備皮。 2，術(shù)前氨曲南1.0靜滴預(yù)防感染。 3，術(shù)前后給予八珍湯早晚水煎服補(bǔ)益氣血。 術(shù)中可能發(fā)生情況及預(yù)防措施： 1，術(shù)中前側(cè)切口，解剖保護(hù)頭靜脈。 2，肱骨外科頸骨折粉碎較重，術(shù)中不要過分剝離骨膜，追求解剖復(fù)位，這樣會(huì)影響血運(yùn)，造成骨折遲緩愈合或不愈合。 3，術(shù)中透視避免肱骨近端螺釘過長(zhǎng)影響關(guān)節(jié)活動(dòng) 。 擬手術(shù)名稱：擬行肱骨近端骨折切開復(fù)位，解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)。 擬麻醉方式：全麻 住院醫(yī)師： 麻醉科醫(yī)生術(shù)前查房記錄日期：2012年05月03日患者姓名： 性別：男 年齡：54歲目前診斷：左肱骨外髁頸骨

16、折診斷依據(jù)：患者被車撞傷左肩部，傷后左上肢及左肩部疼痛，不能活動(dòng)。來院經(jīng)CT示：左肱骨外髁頸骨折。目前情況：神清，生命體征平穩(wěn)。查體合作。術(shù)前禁食水。頸軟，活動(dòng)度良。肺部呼吸音清，否認(rèn)心肺病史，無異常輔助檢查。麻醉適應(yīng)癥：擬行左肱骨外髁頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是全身麻醉適應(yīng)癥。麻醉誘導(dǎo)前常規(guī)吸氧，誘導(dǎo)時(shí)注意給藥速度，不要過快，防止血壓及心率下降的過低。插管時(shí)喉鏡鏡片要套上喉鏡套，防止交叉感染。插管時(shí)要以腕部做支撐點(diǎn)，不要以牙做支撐點(diǎn)，防止損傷牙齒，并注意不要損傷口唇。插管后聽診肺部及呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)，確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)后，固定氣管插管，導(dǎo)管固定要牢固，防止導(dǎo)管脫出。術(shù)中行生命體征監(jiān)測(cè)。術(shù)畢病人清

17、醒后拔管，拔管前吸凈氣管及口腔內(nèi)的分泌物，防止誤吸。清醒后送回病房，回病房后吸氧、平臥位、心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)。麻醉禁忌癥：無麻醉禁忌。 術(shù) 后 病 程 記 錄 2012年05月03日 15：00 手術(shù)時(shí)間：2012年5月3日 13:30 至 14:30 麻醉方式：全身麻醉 手術(shù)方式：肱骨近端骨折切開復(fù)位，解剖鋼板內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后，沙灘椅位，取左肩前內(nèi)側(cè)切口，于三角肌，胸大肌肌間隙進(jìn)入，解剖保護(hù)頭靜脈。顯露肱骨外科頸折端，復(fù)位后，肱骨近端解剖鎖定鋼板固定，透視無異常。 術(shù)中診斷：左肱骨外科頸粉碎骨折 術(shù)后處理措施：1，患肢肩肘固定帶固定。 2, 20%甘露醇250毫升靜滴，消腫。 3，

18、磺芐西林4.0日兩次靜滴預(yù)防感染 住院醫(yī)師：2012年05月04日 09:00 責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄住院醫(yī)師報(bào)告病史：左肱骨外科頸粉碎骨折術(shù)后1天。該患術(shù)后第一天，患者生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱。自述昨晚疼痛可忍，未用止痛藥物。今晨疼痛減輕，左肩肩肘固定帶外固定，末梢血運(yùn)及知覺良好。術(shù)區(qū)敷料包扎完好，無滲出。左小腿制動(dòng)中，無明顯疼痛。羅棟新責(zé)任主治醫(yī)師同意目前對(duì)該患者的診斷和治療方案，同時(shí)提出如下查房意見：1、依癥舌脈，證屬外力所致骨斷筋傷，肢體內(nèi)部脈絡(luò)受損，氣血之道不得暢通，滯者為痛，故疼痛劇烈；患部離經(jīng)之血淤積不散，瘀則腫脹；骨折嚴(yán)重顯著故見畸形；骨斷筋傷，筋不束骨，故見活動(dòng)受限。舌質(zhì)暗，苔白，

19、脈弦具顯血瘀氣滯之證。2、中醫(yī)治則：活血化瘀，接骨續(xù)筋。 方 藥：香藥接骨散。 三七15g 紅花15g 續(xù)斷15g 鹿角霜10g 沒藥10g 丹參15g 元胡15g 補(bǔ)骨脂15g 琥珀10g 龍骨10g 赤木10g 骨碎補(bǔ)15g 乳香10g 大黃5g 研末入膠囊每次5粒，日三次口服。3、預(yù)防感染及深靜脈血栓等各類病發(fā)癥。 主治醫(yī)師：2012年05月05日 08:20該患術(shù)后第二天，患者生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱。自述術(shù)區(qū)疼痛可忍，術(shù)區(qū)敷料包扎完好，無滲出。切口略有滲出，略有紅腫，換藥清潔。左肩肩肘固定帶外固定，末梢血運(yùn)及知覺良好。左小腿制動(dòng)中，無明顯疼痛。繼續(xù)對(duì)癥治療。 住院醫(yī)師：2012年05月0

20、6日 09:10主任醫(yī)師查房記錄住院醫(yī)師報(bào)告病史：左肱骨外科頸粉碎骨折術(shù)后3天。該患術(shù)后第三天，患者生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱。自述術(shù)區(qū)疼痛可忍，術(shù)區(qū)敷料包扎完好，無滲出。切口略有滲出，略有紅腫，換藥清潔。左肩肩肘固定帶外固定，末梢血運(yùn)及知覺良好。左小腿制動(dòng)中，無明顯疼痛。繼續(xù)對(duì)癥治療秦素主任醫(yī)師同意目前對(duì)該患者的診斷和治療方案，同時(shí)提出如下查房意見：1、依癥舌脈，證屬外力所致骨斷筋傷，肢體內(nèi)部脈絡(luò)受損，氣血之道不得暢通，滯者為痛，故疼痛劇烈；患部離經(jīng)之血淤積不散，瘀則腫脹；骨折嚴(yán)重顯著故見畸形；骨斷筋傷，筋不束骨，故見活動(dòng)受限。舌質(zhì)暗，苔白，脈弦具顯血瘀氣滯之證。2、中醫(yī)治則：活血化瘀，接骨續(xù)筋。

21、 方 藥：香藥接骨散。 三七15g 紅花15g 續(xù)斷15g 鹿角霜10g 沒藥10g 丹參15g 元胡15g 補(bǔ)骨脂15g 琥珀10g 龍骨10g 赤木10g 山萸肉10g 乳香10g 大黃5g 骨碎補(bǔ)15g自然銅10g 研末入膠囊每次5粒，日三次口服。3、方中乳香、沒藥行氣活血生肌，三七、紅花、丹參活血祛瘀止痛，元胡活血行氣止痛，續(xù)斷、骨碎補(bǔ)補(bǔ)益肝腎，接骨續(xù)筋，大黃清熱瀉火，逐瘀通經(jīng)。琥珀、龍骨鎮(zhèn)靜安神；鹿角霜、補(bǔ)骨脂收斂固澀。諸藥共用，活血化瘀，接骨續(xù)筋。加入自然銅、山萸肉補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨；3、預(yù)防感染及各類骨科并發(fā)癥。 主任醫(yī)師：2012年05月08日 08:20患者一般狀況良好，無發(fā)熱

22、。自述術(shù)區(qū)略有疼痛，術(shù)區(qū)敷料包扎完好，無滲出。切口略有滲出，略有紅腫，換藥清潔。左肩肩肘固定帶外固定，末梢血運(yùn)及知覺良好。左小腿制動(dòng)抬高放置中，無明顯疼痛。依癥舌脈，證屬血瘀氣滯證。中醫(yī)治則：活血化瘀，接骨續(xù)筋。方 藥：香藥接骨散。 三七15g 紅花15g 續(xù)斷15g 鹿角霜10g 沒藥10g 丹參15g 元胡15g 補(bǔ)骨脂15g 琥珀10g 龍骨10g 赤木10g 山萸肉10g 乳香10g 大黃5g 骨碎補(bǔ)15g自然銅10g 研末入膠囊每次5粒，日三次口服。繼續(xù)抗炎對(duì)癥治療。 住院醫(yī)師：2012年05月11日 08:20 責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄患者一般狀況良好，無發(fā)熱。自述術(shù)區(qū)無明顯疼痛，術(shù)區(qū)

23、敷料包扎完好，無滲出。切口無滲出，略有紅腫，換藥清潔。左肩肩肘固定帶外固定，末梢血運(yùn)及知覺良好。左小腿制動(dòng)中，無明顯疼痛。繼續(xù)抗炎對(duì)癥治療，預(yù)防各類并發(fā)癥。 主治醫(yī)師：2012年05月14日 08:20患者生命體征平穩(wěn)，自述術(shù)區(qū)無明顯疼痛，術(shù)區(qū)敷料包扎完好，無滲出。切口無滲出，線孔周圍略紅，換藥清潔。左肩肩肘固定帶外固定，末梢血運(yùn)及知覺良好。左小腿制動(dòng)中，無明顯疼痛。飲食正常，睡眠正常，二便正常，繼續(xù)對(duì)癥治療。 住院醫(yī)師：2012年05月17日 08:20 主任醫(yī)師查房記錄患者一般狀況良好，無發(fā)熱。左肩無疼痛，術(shù)區(qū)敷料包扎完好，無滲出。切口略有滲出，線孔周圍略紅，切口愈合良好，今日拆線，換藥清

24、潔。左肩肩肘固定帶外固定，末梢血運(yùn)及知覺良好。左小腿制動(dòng)中，無明顯疼痛，可以適當(dāng)活動(dòng)。擬活血化瘀，接骨續(xù)筋對(duì)癥治療，繼續(xù)對(duì)癥治療。 主任醫(yī)師：2012年05月20日 08:20患者生命體征平穩(wěn)，左肩無疼痛，左肩肩肘固定帶外固定，末梢血運(yùn)及知覺良好。左小腿無疼痛，左小腿活動(dòng)中。繼續(xù)對(duì)癥治療。 住院醫(yī)師：2012年05月23日 08:20 責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄患者一般狀況良好，無發(fā)熱。左肩無疼痛，左肩肩肘固定帶外固定，末梢血運(yùn)及知覺良好。左小腿無疼痛，左小腿活動(dòng)中?；颊邿o感染停黃芐西林鈉，詳見醫(yī)囑，給予骨瓜提取物注射液10毫升日一次靜滴促進(jìn)骨折愈合，繼續(xù)對(duì)癥治療。 主治醫(yī)師：2012年05月25日

25、 08:20患者生命體征平穩(wěn)，飲食正常，睡眠正常，二便正常，左肩無疼痛，左肩肩肘固定帶外固定，末梢血運(yùn)及知覺良好。左小腿無疼痛，左小腿活動(dòng)中。繼續(xù)對(duì)癥治療。 住院醫(yī)師：2012年05月28日 08:20 主任醫(yī)師查房記錄患者一般狀況良好，無發(fā)熱。飲食正常，睡眠正常，二便正常。左肩無疼痛，左肩肩肘固定帶外固定，末梢血運(yùn)及知覺良好。左小腿無疼痛、腫脹，左小腿活動(dòng)中。繼續(xù)擬活血化瘀，接骨續(xù)筋對(duì)癥治療。預(yù)防并發(fā)癥。 主任醫(yī)師：2012年05月30日 08:20患者一般狀況良好，無發(fā)熱。飲食正常，睡眠正常，二便正常。繼續(xù)對(duì)癥治療。 住院醫(yī)師：2012年06月02日 08:20 責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄患者生

26、命體征平穩(wěn)。左肩無疼痛、腫脹，左肩肩肘固定帶外固定，末梢血運(yùn)及知覺良好。左小腿無疼痛、腫脹，左小腿活動(dòng)正常。繼續(xù)擬活血化瘀，接骨續(xù)筋對(duì)癥治療，配合促進(jìn)骨折愈合藥物靜滴，病情變化對(duì)癥治療。 主治醫(yī)師：2012年06月06日 08:00患者一般狀況良好，無發(fā)熱。左肩肩肘固定帶外固定，末梢血運(yùn)及知覺良好。左小腿無疼痛、腫脹，左小腿活動(dòng)正常。飲食、睡眠正常，二便正常。停骨瓜詳見醫(yī)囑，繼續(xù)對(duì)癥治療。 住院醫(yī)師：2012年06月08日 08:20 主任醫(yī)師查房記錄患者生命體征平穩(wěn)。左肩肩肘固定帶外固定，末梢血運(yùn)及知覺良好。左小腿無疼痛、腫脹，左小腿活動(dòng)中。擬香藥接骨散對(duì)癥治療。中醫(yī)治則：活血化瘀，接骨續(xù)筋

27、。方 藥：香藥接骨散。 三七15g 紅花15g 續(xù)斷15g 鹿角霜10g 沒藥10g 丹參15g 元胡15g 補(bǔ)骨脂15g 琥珀10g 龍骨10g 赤木10g 山萸肉10g 乳香10g 大黃5g 骨碎補(bǔ)15g自然銅10g 研末入膠囊每次5粒，日三次口服。繼續(xù)對(duì)癥治療。 主任醫(yī)師：2012年06月11日 08:20患者生命體征平穩(wěn)，飲食、睡眠正常，二便正常。左肩肩肘固定帶外固定，末梢血運(yùn)及知覺良好。左小腿無疼痛、腫脹，左小腿活動(dòng)中。擬香藥接骨散對(duì)癥治療。繼續(xù)對(duì)癥治療。 住院醫(yī)師：2012年06月14日 08:20 責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄患者一般狀況良好，無發(fā)熱。飲食、睡眠正常，二便正常。左肩肩肘固定帶外固定，末梢血運(yùn)及知覺良好。左小腿無疼痛、腫脹，左小腿活動(dòng)中。擬活血化瘀，接骨續(xù)筋對(duì)癥治療。病情變化對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥。 主治醫(yī)師：2012年06月17日 08:20患者生命體征平穩(wěn)。左肩肩肘固定帶外固定，末梢血運(yùn)及知覺良好。左小腿無疼痛、腫脹，左小腿活動(dòng)中。飲食、睡眠正常，二便正常。繼續(xù)對(duì)