處方點(diǎn)評小組職責(zé)

1、無錫市第三人民醫(yī)院關(guān)于下發(fā)無錫市第三人民醫(yī)院處方點(diǎn)評制度的通知各科室：為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和臨床用藥管理，切實(shí)提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根 據(jù)藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、處方管理辦法、醫(yī) 院處方點(diǎn)評管理規(guī) 范（試行）等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，特制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，現(xiàn)在予以下發(fā)，望認(rèn)真貫徹實(shí)施。無錫市第三人民醫(yī)院處方點(diǎn)評制度處方點(diǎn)評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。為提高我院處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師 法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、處方管理辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）等 有

2、關(guān)法律、法 規(guī)、規(guī)章，特制定我院處方點(diǎn)評制度。一、組織管理醫(yī)院處方點(diǎn)評工作在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同組織實(shí)施。成立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點(diǎn)評專家組，為處方點(diǎn)評 工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。組長：張征宇、儲(chǔ)興副組長：華玉蓉、陸偉國、趙懿清成員：譚雪芳、呂國忠、顧元龍、祝黎潔、金偉東、陳寶華、徐瑞生、呂國強(qiáng)、黃建萍、黃偉、吳小龍、 潘宇紅、周路遙成立處方點(diǎn)評工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評的具體工作。處方點(diǎn)評工作小組組長：趙懿清、周路遙成員：高秋芳、孫傳菊、呂衛(wèi)群、李霞、賀春暉、尤英芬二、工作機(jī)制和主要職

3、責(zé)處方點(diǎn)評管理是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥 物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，及時(shí)以書 面形式向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及相關(guān)職能部門通報(bào)，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn) 措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用。建立專項(xiàng)處方點(diǎn)評制度。由處方點(diǎn)評專家組根據(jù)醫(yī)院藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題， 確定專項(xiàng)點(diǎn)評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、屮藥注射 劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥

4、等）使用情況進(jìn)行處方點(diǎn)評。處方點(diǎn)評堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，須有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，對處方和醫(yī)囑通過信息技術(shù)進(jìn)一步確 認(rèn)。三、實(shí)施辦法和持續(xù)改進(jìn)措施處方和醫(yī)囑單抽取醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)務(wù)處和門診部，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1%。，且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張;病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%,且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。內(nèi)、夕卜、婦、兒及急診科（重癥醫(yī)學(xué)科）每月各抽取處方數(shù)30 張、出院病歷醫(yī)囑單6份?？咕幬锾幏剑ㄡt(yī)囑）實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評，重點(diǎn)對感染科、

5、外科、呼吸科、重癥醫(yī) 學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例進(jìn)行點(diǎn)評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方，實(shí)際處方、醫(yī)囑低于50份的，應(yīng)全部點(diǎn)評。點(diǎn)評1處方（醫(yī)囑）將分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超 常處方（具體標(biāo)準(zhǔn)見附件1） O2處方點(diǎn)評工作小組按照處方點(diǎn)評工作表（見附件2）對門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評，以患者住院病歷為依 據(jù)，按照病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑單點(diǎn)評表（見附件3）對病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑單實(shí)施綜合點(diǎn)評。3處方、醫(yī)囑點(diǎn)評工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄。處方點(diǎn)評工作小組在點(diǎn)

6、 評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方、醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量管理部門，并每月形成點(diǎn)評結(jié)果報(bào)告。門診 處方點(diǎn)評結(jié)果報(bào)告報(bào)門診部，病區(qū)醫(yī)囑點(diǎn)評結(jié)果報(bào)告報(bào)醫(yī)務(wù)處。4醫(yī)務(wù)處、門診部按各自職責(zé)對提交的點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評結(jié)果，通報(bào)不合理處方；根據(jù) 處方點(diǎn)評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價(jià)，對涉 及到的個(gè)人及科室根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行考核及懲罰。并提出質(zhì)量改進(jìn)建議，向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措 施，防止損害發(fā)生。5醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)藥學(xué)部門會(huì)同醫(yī)療質(zhì)量

7、管理部門提交的質(zhì)量 改進(jìn)建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。四、考核與獎(jiǎng)罰辦法對處方點(diǎn)評結(jié)果將在醫(yī)院辦公平臺(tái)上進(jìn)行通報(bào)。對開具不合理處方（醫(yī)囑）的個(gè)人和科室將以處方管理辦法、衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）28號(hào)醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范和醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任制管理考核細(xì)則為依據(jù)進(jìn)行相關(guān)考核。3. 對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2 次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。4. 一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)； 對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。5. 抗菌藥物處方