bo原理在下肢粉碎性骨折治療中的應(yīng)用

1、bo原理在下肢粉碎性骨折治療中的應(yīng)用作者：宋世鋒，姚倫龍，黎早敏，曾凡，張熙民，張光強(qiáng)，鄭南生，陳世 強(qiáng)【關(guān)鍵詞】骨折摘要：目的利用b0原理指導(dǎo)內(nèi)固定材料在下肢粉碎性骨折的應(yīng)用，減少骨 折端的血供破壞，有助于骨愈合。方法針對(duì)所有類型的下肢粉碎性骨折，術(shù)中 不剝離骨膜及游離碎骨片，要求間接對(duì)線復(fù)位，固定相對(duì)穩(wěn)定。動(dòng)力課鋼板固定 粗隆下骨折18例、固定股骨下端粉碎性骨折16例；解剖鋼板少釘固定粗隆下骨 折26例、固定股骨下端粉碎性骨折24例；加壓鋼板少釘固定股骨干粉碎骨折27 例、固定脛腓骨粉碎骨折31例；lcdcp少釘固定股骨干粉碎骨折26例、固定脛 腓骨粉碎骨折22例；交鎖髓內(nèi)釘固定股骨干粉碎

2、骨折25例、固定脛骨粉碎骨折 18例；單臂外固定架治療脛腓骨粉碎性骨折103例；單臂外固定架加有限螺釘治 療脛腓骨粉碎性骨折56例；有限螺釘加石膏或夾板治療脛腓骨粉碎性骨折21例。結(jié)果治療413例，隨訪618個(gè)月，平均105個(gè)月，骨愈合408例，占9878%。 股骨骨折不愈合1例，畸形愈合2例（成角>20° ）,脛腓骨骨折延遲愈合2 例，不愈合4例。結(jié)論b0的間接對(duì)線復(fù)位、固定相對(duì)穩(wěn)定及保護(hù)骨折端軟組 織等優(yōu)點(diǎn)有利于骨折愈合，尤其適應(yīng)于長(zhǎng)骨干的粉碎性骨折。關(guān)鍵詞：骨折；固定；b0原理abstract: objective to treat the 1ow 1imb co

3、mminuted fracture with biological osteosynthesis as a guide in order to decrease damage of periosteal blood supply and increase the bone healing. method for al 1 types of long bone comminuted f racture in 1 ow 1 imbs, the operat ion was taken for keeping connection of bone fragment with periost, ind

4、irect reduction through mechanical 1 ine, relative stable fixation and there is no need for anatomical reduction. eighteen cases of intertrochanteric comminuted fractures and 16 cases of low femoral comminuted fractures were treated with dcs. twentysix cases of subtrochanteric comminuted fractures a

5、nd 24 cases of low femoral fractures were fixed with anatomical steel plate in less screws. twentyseven cases of femoral shaf t comminuted fractures and 31 cases of tibia and fibula comminuted fractures were fixed with compressive plate in less screws. twentysix cases of comminuted fractures of femo

6、ral shaft and 22 cases of tibia ones were fixed with lcdcp in less screws. twentyfive cases of comminuted fractures of femoral shaf t and 18 cases of tibia ones were fixed with locking intermedullary nails. one hundred and three cases of comminuted fractures of tibia and fibula were fixed with extra

7、fixture. fiftysix cases of comminuted fractures of tibia and fibula were fixed by uni lateral multipurpose exter nal f ixi ng. twe ntyone cases of comminuted f ractures of tibia and fibula were fixed by uni lateral multipurpose external fixing with 1imited screws and plaster. result a total of 413 c

8、ases had been treated and fol lowed up wi thin 6 18 months （average 10. 5 months）. four hundred and eight cases had bone union and accounted for 98. 46% in all cases. one case had nounion and two cases had ma 1 uni on in f emoral f racture. two cases had delayed union and f our cases had nounion in

9、tibia fractures. conclusion 11 is useful for the bone blood supplying and healing with biological osteosynthesis of reducing bone f racture indirectly and fixing one relatively, especially for comminuted fracture of long bone shaft.key words: fracture; fixation; bo principle長(zhǎng)段骨干粉碎性骨折的治療較為困難，其方法也多樣，關(guān)

10、鍵的骨愈合問題受到了 廣大學(xué)者的關(guān)注。a0學(xué)派在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)了該理論的不足，近幾年來逐漸演變 為以生物學(xué)為主的內(nèi)固定觀點(diǎn)，即bo （biological osteosynthesis）新概念。本 文總結(jié)了自2000 - 2005年3月在b0原理的指導(dǎo)下，治療下肢長(zhǎng)骨粉碎性骨折413 例，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1臨床資料11 一般資料病例413例，男性324例，女性89例，年齡1872歲，平均365歲。均為新鮮 骨折，其中開放性骨折246例，閉合性骨折167例，受傷時(shí)間為6h20 d。致 傷原因：交通傷226例，高空墜落傷115例，摔傷72例。12骨折部位及類型粗隆下骨折的sein

11、sheimer "/型44例；股骨干粉碎骨折78例；股骨下段 骨折的aoc型40例；脛腓骨粉碎性骨折251例。13治療方法解剖鋼板少釘固定粗隆下粉碎性骨折26例，固定股骨下段粉碎性骨折24例（圖 1、2所示）；加壓鋼板少釘固定股骨干粉碎骨折27例，固定脛腓骨粉碎骨折31 例（圖3、4所示）；lcdcp少釘固定股骨干粉碎骨折26例，固定脛腓骨粉碎骨折 22例；動(dòng)力課鋼板固定粗隆下粉碎性骨折18例，固定股骨下端粉碎性骨折16例 （圖5、6所示）；交鎖髓內(nèi)釘固定股骨干粉碎骨折25例，固定脛骨粉碎骨折18 例（圖7、8所示）；單臂外固定架治療脛腓骨粉碎性骨折103例（圖9、10所示）； 單臂

12、外固定架加有限螺釘治療脛腓骨粉碎性骨折56例；有限螺釘加石膏或夾板治 療脛腓骨粉碎性骨折21例。14手術(shù)要點(diǎn)141內(nèi)固定的選擇及應(yīng)用接近課部的長(zhǎng)骨干粉碎性骨折，選擇動(dòng)力課或課鋼板、 解剖鋼板；股骨干粉碎性骨折選擇交鎖髓內(nèi)針、dcp及l(fā)cdcp等，將鋼板按骨干 解剖預(yù)彎；脛骨開放性粉碎性骨折選擇體外架，開放性傷口在a及b1類及閉合性 骨折可選擇交鎖髓內(nèi)針；骨折塊分離過遠(yuǎn)時(shí)選用23枚拉力螺釘加外固定。142復(fù)位方法及固定采取間接復(fù)位法，即牽引對(duì)準(zhǔn)力線，用帶尖的復(fù)位鉗臨時(shí) 鉗夾骨折塊，安放固定材料的手法及操作要輕柔。采用鋼板時(shí)，先上近段鋼板螺 釘，再壓帖骨折塊，在調(diào)整力線、無短縮和無旋轉(zhuǎn)的情況下擰上

13、遠(yuǎn)段鋼板螺釘。143切口及骨膜保護(hù)要求 股骨選擇外側(cè)切口。脛骨選擇前外側(cè)弧形切口，不切 開或不剝離骨膜，保護(hù)碎骨折塊與骨膜的連續(xù)性。如骨膜在受傷時(shí)剝離較多，可 將皺縮的骨膜攤開覆蓋于骨折塊上并縫拉幾針。144粉碎骨折塊復(fù)位要求粉碎骨折塊不要求解剖復(fù)位，用尖性復(fù)位鉗靠攏即可; 要求骨折塊的至少有2/3與臨近骨塊相帖，較大的骨折塊分離> 5 mm者，可選 用12枚拉力釘靠攏固定；不能用螺釘?shù)墓钦蹓K（如髓內(nèi)針或嚴(yán)重開放骨折）可 用可吸收線或粗絲線在骨膜外縫綁，骨折塊中間不能有軟組織嵌入。2結(jié)果治療病人413例，隨訪618個(gè)月（平均105個(gè)月），骨愈合408例，占9878%。 股骨骨折不

14、愈合1例，畸形愈合2例（成角>20° ）,脛腓骨骨折延遲愈合2 例，不愈合4例。3討論ao技術(shù)在臨床已應(yīng)用多年，取得了較好的效果。但其應(yīng)力遮擋效應(yīng)及骨折的愈 合等問題受到了后人的關(guān)注，分析其主要弊端在于過分地追求固定系統(tǒng)在力學(xué)上 的穩(wěn)定性，而忽視了骨的生物學(xué)特性1 。針對(duì)ao技術(shù)的不足，后來的學(xué)者gerber 等人相繼提出了生物學(xué)固定（biological osteosynthesis, bo ）的新概念，即：（1）遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位，以保護(hù)骨折局部軟組織的附著；（2）不強(qiáng)調(diào)骨折的解 剖復(fù)位（關(guān)節(jié)內(nèi)骨折除外）；（3）使用低彈性模量的內(nèi)固定物；（4）減少內(nèi)固定物與 骨皮

15、質(zhì)之間的接觸面積等1 。在骨折的愈合上，a0的i期骨愈合在拆除固定后 發(fā)生再骨折的幾率較高。而b0強(qiáng)調(diào)的ii期骨愈合，認(rèn)為其大量的骨痂有利于骨的 重建與塑性，其強(qiáng)度也較骨折i期愈合為大。作者認(rèn)為：b0的觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)骨折固定 的相對(duì)穩(wěn)定，允許骨折端有一定的生物力學(xué)刺激，類似于中西醫(yī)固定骨折的“動(dòng) 靜結(jié)合”；而保護(hù)骨折端的軟組織附著與血供，則類似于中西醫(yī)固定骨折的“筋骨 并重” 2。兩者不同點(diǎn)在于：b0使用手術(shù)及器材達(dá)到這一目的，而后者則以夾 板、牽引、外固定架或有限手術(shù)為主。隨著b0的發(fā)展，其相應(yīng)的固定材料也越來 越多，大多以保護(hù)骨膜或軟組織血供和彈性模量為焦點(diǎn)。但作者認(rèn)為：b0的發(fā)展 逐漸的形成了

16、理論，原則也日益明確3 。那么凡遵循b0的原則在臨床上應(yīng)用的 方法、材料和器械等，能在西醫(yī)手術(shù)下達(dá)到生物學(xué)固定為目的的手段和技術(shù)，均 應(yīng)屬于b0范疇。本文在b0理論的指導(dǎo)下，總結(jié)了以不同的材料與方法治療下肢 粉碎性骨折，現(xiàn)分別討論如下：31長(zhǎng)鋼板少釘?shù)膽?yīng)用治療長(zhǎng)骨干的粉碎性骨折，按b0的觀點(diǎn)，主要在于保護(hù)骨折塊及其周圍的軟組 織的血供，即以微創(chuàng)的術(shù)式進(jìn)入到骨折端，利用橋式鋼板固定骨折，充分保證粉 碎骨折片與軟組織的附著及連接，以獲得ii期骨愈合4。本文的dcp、lcdcp 及解剖鋼板在下肢粉碎性骨折的應(yīng)用，即起著橋式鋼板的作用，無需加壓固定。 dcp和lcdcp適合于股骨干和脛骨的粉碎性骨折，

17、本組不需要?jiǎng)冸x骨膜，后者在 理論上保護(hù)了鋼板下骨和骨膜的血供，實(shí)際上兩者在本組病例的骨愈合方面無明 顯差異。上述的兩種鋼板的兩端以35枚螺釘固定，粉碎骨塊僅靠攏即可，骨折 端無支撐作用；而靠鋼板的彈性模量起著生物固定和支撐的作用。在肢體適當(dāng)活 動(dòng)時(shí)，骨折端可有一定的生物刺激，利于ii期骨痂的形成。解剖鋼板適合于粗隆 下、股骨課上及脛骨遠(yuǎn)近段的粉碎性骨折，其特點(diǎn)是順應(yīng)骨骼解剖弧形，不需太 大的預(yù)彎鋼板，但因近課部骨質(zhì)為松質(zhì)骨，螺釘固定的強(qiáng)度有限，功能鍛煉時(shí)應(yīng) 為慎重。從臨床療效來說，治療長(zhǎng)骨干粉碎性骨折，間接復(fù)位-生物固定在多方面 均比堅(jiān)強(qiáng)固定優(yōu)越3。32 95°角鋼板及動(dòng)力課的應(yīng)用這

18、兩種內(nèi)固定材料適合于股骨粗隆下及課上骨折。其較長(zhǎng)的鋼板固定骨折兩端, 實(shí)際上起著橋式連接的作用。鋼板靠骨折兩端固定，微創(chuàng)操作保證了粉碎骨片的 血供，利用鋼板橋的自身彈性，對(duì)骨折端有一定的生物刺激作用，骨折為ii期愈 合，故其符合b0原理。近課部的骨折臨近關(guān)節(jié)的部位，因而受肢體重力的影響較 大，其應(yīng)力可集中在骨折端，不當(dāng)?shù)脑缙诨顒?dòng)可增加剪切力。就此，臨床上可見 角鋼板折彎及斷裂現(xiàn)象，近幾年作者已少用此鋼板。從臨床觀察及力學(xué)角度而言, 動(dòng)力課鋼板明顯優(yōu)于角鋼板。33交鎖髓內(nèi)針的應(yīng)用髓內(nèi)針在長(zhǎng)骨干骨折的治療中是一種彈性固定。其骨折愈合方式為ii期愈合，符 合b0的要求。治療粉碎性長(zhǎng)骨干骨折，使用交鎖

19、髓內(nèi)針可控制旋轉(zhuǎn)和短縮。按髓 內(nèi)針手術(shù)的要求需閉合穿針固定。實(shí)際上操作十分困難，不但延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間， 碎骨片的對(duì)位也難以理想。本組病例全部采用骨折端小切口切開復(fù)位：僅暴露骨 折端，不剝離骨膜，保留碎骨片與軟組織的連接。逆行插針后，在保持骨長(zhǎng)度與 不旋轉(zhuǎn)的情況下鎖釘。輕柔靠攏骨折塊，分離趨勢(shì)較大的骨塊用可吸收線或絲線 在鋼絲或大號(hào)圓針的導(dǎo)引下捆扎固定。在擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓的問題上諸學(xué)者爭(zhēng)議較大, 似乎不擴(kuò)髓更符合b0的觀點(diǎn)。但在臨床上，脛骨骨折的不擴(kuò)髓進(jìn)針和鎖釘還較容 易；而在股骨干的不擴(kuò)髓進(jìn)針和鎖釘就較困難。若選擇較細(xì)的髓內(nèi)釘，擔(dān)心在粉 碎性骨折中力度不夠。故作者采用骨干峽部部分?jǐn)U髓的方法，操作及選

20、材也較容 易。交鎖髓內(nèi)針的鎖釘在遠(yuǎn)近端至少要各鎖上1枚，本組股骨干骨折不愈合1例， 可能與遠(yuǎn)端鎖釘未能鎖上有關(guān)。34外固定架的應(yīng)用外固定架是一種治療骨折的彈性外固定裝置。本組病例使用的為上海生產(chǎn)的單臂 外固定架，其可以維持良好的固定，又可隨時(shí)調(diào)整或加壓，也可使其動(dòng)力化而產(chǎn) 生縱向的刺激作用，骨折愈合為ii期愈合。術(shù)中不論閉合或開放性骨折，均采取 間接復(fù)位，以外固定架維持力線與長(zhǎng)度。在保護(hù)骨折局部血供方面，外固定架顯 得較為優(yōu)越，突出了骨折微創(chuàng)治療及b0的特點(diǎn)，尤其適合于污染較重的開放性骨 折的治療。本組主要應(yīng)用于脛腓骨開放性粉碎性骨折，骨折愈合較為滿意。在開 放性骨折，若骨折端皮膚缺損并骨外露，可行局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或雙蒂皮瓣以覆蓋骨 外露，保護(hù)及增加了骨折局部的血供。本組中有4例脛腓骨下段骨折不愈合，與 感染及軟組織損傷較重有關(guān)(圖7、8所示)。35 結(jié)合固定技術(shù)(combined fixation technic, cft )結(jié)合固定技術(shù)是指有限的內(nèi)固定加適當(dāng)?shù)耐夤潭夹g(shù)治療骨折。外固定架可結(jié)合 12枚拉力螺釘固定治療脛腓骨粉碎