慢性肺源性心臟病急性加重期治療探析

1、慢性肺源性心臟病急性加重期治療探析【關(guān)鍵詞】慢性肺源性心臟病;加重期；治療慢性肺源性心臟病（簡(jiǎn)稱肺心?。?，是由于慢性肺和胸 廓疾病或肺血管病變所引起的肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓, 進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。 其主要并發(fā)癥是感染，低氧血癥，肺性腦病，酸堿平衡失調(diào) 及電解質(zhì)紊亂等。本病是我國(guó)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，我院2002 年1月至2005年12月共收治肺心病急性加重期患者68例， 現(xiàn)就治療情況進(jìn)行探討。1資料與方法1. 1 一般資料68例中男48例，女20例；年齡4曠91歲， 平均（58. 6±19. 3）歲；病程（8.9±4. 7）年。根據(jù)病史、查體

2、、 胸片、心電圖等綜合判定，符合1997年全國(guó)肺心病會(huì)議修訂 的標(biāo)準(zhǔn)。病因以慢性阻塞性肺病為最多見(jiàn)，共53例，其次為 支氣管哮喘9例，其他（包括支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、胸廓畸形） 共6例?；颊呔胁煌潭鹊目人?、咳痰、喘息、畏寒、發(fā) 熱等。心功能分級(jí)按照nyha標(biāo)準(zhǔn)，i級(jí)18例，11級(jí)28例,111 級(jí)12例，iv級(jí)10例。并發(fā)肺性腦病7例，低滲性腦病2例， 腦梗死1例，藥物引起的意識(shí)和精神神經(jīng)癥狀3例（喳喏酮類 1例，氨茶堿1例，洋地黃類1例），電解質(zhì)紊亂32例，心律失 常27例，消化道出血5例，肝腎功能損害9例。1.2方法常規(guī)控制感染、改善通氣、糾正心力衰竭、 氧療、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡

3、等，嚴(yán)重者進(jìn)行機(jī)械通 氣治療。并且根據(jù)患者的具體情況及用藥反應(yīng)，調(diào)整治療措 施。2結(jié)果按照1997年全國(guó)肺心病會(huì)議修訂的肺心病急性發(fā)作期 綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效38例，好轉(zhuǎn)16例，無(wú)效8例，死亡6 例，有效率 79. 41%(54/68),病死率 8. 82%(6/68)。3討論肺心病急性加重是引起患者死亡的重要原因，主要由各 種并發(fā)癥所造成。臨床上對(duì)肺心病急性加重期的治療，除常 規(guī)治療外，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥并根據(jù)患者的具體情況及用 藥反應(yīng)而調(diào)整治療措施，可取得較好的效果，本組有效率 79.41%,病死率8. 82%,與文獻(xiàn)報(bào)道相似。3. 1引起并發(fā)癥的因素及對(duì)策3. 1. 1感染肺心病急性加

4、重的根本原因是呼吸道感染, 同時(shí)由于部分患者采取侵襲性操作措施(鼻飼、氣管插管、 氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)、泌尿道插管等)可加重感染，細(xì)菌感染使 炎癥反應(yīng)持續(xù)2，并進(jìn)而引起sirs-mods-mofo所以有 效地控制感染至關(guān)重要。培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前，可選用針對(duì)革蘭 陰性桿菌為主的抗生素，并兼顧球菌及厭氧菌，然后根據(jù)培 養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整。急危重癥、高齡的患者，根據(jù)病情需及 早選用強(qiáng)效廣譜抗生素，否則抗生素不斷升級(jí)，頻繁更換可 引起抗生素相關(guān)性腹瀉3，本組有5例患者因此住院時(shí)間 明顯延長(zhǎng)，其中1例死亡。3. 1. 2低氧血癥低氧血癥是引起肺心病并發(fā)癥的又一 關(guān)鍵因素，低氧血癥比二氧化碳潴留對(duì)臟器的損害更為嚴(yán)重

5、, 若p（co2）雖高但ph值正常且無(wú)低氧血癥者無(wú)癥狀時(shí)不需 治療，而缺氧的損害常是致命的。一般采用持續(xù)低流量鼻導(dǎo) 管給氧，還可面罩加壓給氧，如療效不佳，可行機(jī)械通氣治 療。氧療者可通過(guò)加濕霧化裝置，使患者的痰液保持濕度和 易于咳出。應(yīng)強(qiáng)調(diào)低流量給氧,本組有3例患者住院后自己 調(diào)節(jié)流速吸入高濃度氧廣2 d而發(fā)生肺性腦病，與吸入高濃 度氧，動(dòng)脈血氧分壓升高過(guò)快，呼吸驅(qū)動(dòng)刺激下降，呼吸抑制 二氧化碳潴留有關(guān),應(yīng)引以為鑒。3. 1.3酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂當(dāng)肺心病患者機(jī)體 發(fā)揮最大限度代償能力仍不能保持體內(nèi)酸堿平衡時(shí)，可發(fā)生 各種不同類型的酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂，最常見(jiàn)為呼吸 性酸中毒、呼吸性酸

6、中毒合并代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒 合并代謝性堿中毒、低鉀、低氯、低鈉、低鈣、低鎂等。治 療包括:呼吸性酸中毒的治療，主要是改善肺泡通氣量，一 般不宜補(bǔ)堿，ph7. 45且二氧化碳分壓不超過(guò)8 kpa時(shí)，可選 用乙酰哇胺，促進(jìn)腎排出碳酸氫鹽;電解質(zhì)紊亂的治療，低 鉀血癥患者，補(bǔ)充氯化鉀的量可按實(shí)測(cè)血鉀值低于正常值1 mmol/lx 2 mmol/l> 3 mmol/l 者，分別補(bǔ)給氯化鉀 5 g、9 g、 12 g （口服或緩慢靜脈滴注），每天復(fù)查血鉀；對(duì)低氯血癥患 者，可將精氨酸20 g （含氯96 mmol）,稀釋于10%葡萄糖500 ml中，緩慢靜脈滴注，1次/d,對(duì)低鈣血癥患者，

7、將10%葡萄糖 酸鈣10 ml加入5%葡萄糖250 ml中靜脈滴注，2次/d；伴 低鎂血癥患者，可將25%硫酸鎂1020 ml加入5%葡萄糖250 ml中靜脈滴注，1次/d。3.2防治并發(fā)癥中應(yīng)注意的問(wèn)題 肺心病急性加重期伴 發(fā)心力衰竭，防治其發(fā)生要以減輕心臟負(fù)荷為主，其關(guān)鍵在 于控制心力衰竭的誘因，即呼吸道感染，另外必須控制補(bǔ)液 和鈉鹽的攝入。一般心功能不全者，經(jīng)抗生素、氧療、控制 補(bǔ)液量及適當(dāng)應(yīng)用利尿劑后，大部分得到控制。如經(jīng)上述處 理效果不佳，可用咲塞米、小劑量強(qiáng)心昔、為常規(guī)劑量 1/31/2的西地蘭或毒毛旋花子戒k,伴冠心病患者使用強(qiáng)心 昔的劑量可酌情增加。注意水電解質(zhì)、酸堿平衡平衡是肺心 病急性加重期治療的重要環(huán)節(jié)。臨床上合并意識(shí)障礙者與血 氣分析結(jié)果不一致者，特別是在呼吸衰竭已明顯改善的情況 下又出現(xiàn)意識(shí)障礙和精神癥癥狀時(shí)，除考慮到合并肺性腦病 外，常需與低滲性腦病、腦梗死、藥物、消化道出血、感染 中毒性腦病和感染中毒性休克、低血糖昏迷引起的精神神經(jīng) 癥狀相鑒別，應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查如血電解質(zhì)，腦ct、mri 檢查，血流變檢測(cè)，尋找原因，進(jìn)行鑒別診斷與對(duì)癥治療。總 之，肺心病急性加重期病情是多種多樣的、復(fù)雜的，需要認(rèn)真 分析每一例的具體情況，把握關(guān)鍵，措施得當(dāng)，這樣才能獲得 滿意療效。參考文獻(xiàn)1 陳根榮，董來(lái)賓肺心病心力衰竭217例治療體會(huì). 心臟雜志,20