[精品]腹腔鏡下全子宮切術(shù)57例臨床效果觀察

1、腹腔鏡下全子宮切術(shù)57例臨床效果觀察腹腔鏡下全子宮切術(shù)57例臨床效果觀察摘耍：目的:探討腹腔鏡下全子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)的開腹全子宮 切除術(shù)臨床效果。方法：回顧性分析我院2012年1月至2013年12 月行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)57例臨床資料，選擇同期同組醫(yī)生施行 的傳統(tǒng)開腹全子宮切除術(shù)69例作為對照組，比較兩組的臨床效果。 結(jié)果:腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)屮失血少，術(shù)后疼痛輕，腸道恢復(fù)快， 術(shù)后住院時(shí)間短，與開腹組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0. 05)o結(jié)論:只耍 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)，掌握手術(shù)技巧, 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢，值得在臨 床推廣應(yīng)用.

2、關(guān)鍵詞:腹腔鏡；全子宮切除； 全子宮切除術(shù) 是治療子宮良性疾病的常見手術(shù)，近年來腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已在婦科領(lǐng) 域廣泛開展，我院腹腔鏡起步較晚，前期只開展相對簡單腹腔鏡下的 異位妊娠手術(shù)和卵巢手術(shù)及次全子宮切除術(shù)，2012年開始開展腹腔 鏡下全子宮切除術(shù)，現(xiàn)將我院同期開展腹腔鏡下全子宮切除術(shù)與傳統(tǒng) 開腹全子宮切除術(shù)手術(shù)體會總結(jié)如下：1.資料與方法 1. 1一般資料 我院2012年1月至2013年12月行腹腔鏡下全子宮切除術(shù) 57例，年齡3760歲，平均48.3歲，其中子宮肌瘤28例，子宮肌 腺癥14例，更年期功血10例，子宮內(nèi)膜不典型增生2例、宮頸cin iii 3例，合并貧血、高血壓等內(nèi)科合并癥者

3、6例，既往有開腹手術(shù) 史3例。開腹全子宮切除術(shù)69例，年齡3865歲,平均49. 5歲， 其中子宮肌瘤32例,子宮肌腺癥18例,更年期功血15例，宮頸ciniii 4例，合并貧血、高血壓等內(nèi)科合并癥者9例，既往有開腹手術(shù)史9 例，所有患者術(shù)前均行三大常規(guī)、生化全套、腫瘤標(biāo)志物及心電圖、 彩超、胸片等排除手術(shù)禁忌癥，并行宮頸tct檢查，以排除宮頸癌變， 功血的加行分段診刮術(shù)以排除子宮內(nèi)膜惡變，術(shù)前患者及家屬均被充 分告知腹腔鏡和開腹手術(shù)的特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)，市其自行選擇手術(shù)方式，兩 組年齡、內(nèi)科合并癥等基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p均>0. 05), 具有可比性。 12方法腹腔鏡手術(shù)：手術(shù)均在全麻

4、下進(jìn)行，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，術(shù)中監(jiān)護(hù)心電、血氧、氣道內(nèi)壓， 放置尿管及舉宮器?？v行切開臍孔長約loiim】，插入第一個(gè)trocar （10 mm）,充入c02氣體，形成人工氣腹，壓力維持在13 mmhg。置入腔 鏡，患者體位調(diào)至頭低臀高傾斜15。,探查盆、腹腔，觀察子宮及 雙附件及盆腔有無粘連，在腔鏡引導(dǎo)直視下于左右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn) 的位置附近無血管區(qū)分別作穿刺孔置入5mmtrocar各一個(gè)，以單人左 右手配合3孔式進(jìn)行手術(shù)操作，具體步驟如下：用pk刀分別凝切雙側(cè) 園韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶；電凝剪開闊韌帶前、后葉及膀 胱返折腹膜，并將膀胱下推至宮頸外口水平、分離、凝切宮旁組

5、織、 了宮動靜脈及舐主韌帶，環(huán)行切開陰道壁從陰道取出了宮，用1個(gè)0 可吸收線鏡下連續(xù)縫合陰道斷端，關(guān)閉盆腹膜包埋創(chuàng)面，吸凈盆腹腔 積血，記錄出血量，常規(guī)縫合穿刺口關(guān)腹&#8218;開腹手術(shù)：采用腰 硬膜外聯(lián)合麻醉,常規(guī)進(jìn)腹探查，逐步切斷縫扎雙側(cè)園韌帶、輸卵管、 卵巢韌帶；打開闊韌帶前、后葉及膀返折胱腹膜，下推膀胱、處理子 宮動靜脈及紙主韌帶，環(huán)行剪開陰道壁切下全子宮，縫合陰道殘端、 關(guān)閉盆腹膜，吸凈盆腔積血，記錄出血量，常規(guī)關(guān)腹。兩種術(shù)式術(shù)后處理一致：即術(shù)后心電監(jiān)護(hù)生命征及sp02&#160;6小時(shí)，留置 導(dǎo)尿管24小時(shí)，6小吋后進(jìn)流質(zhì)，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素共48小吋， 術(shù)后笫

6、2天復(fù)查血、尿常規(guī)，術(shù)后笫2日發(fā)熱大于38°c且血象高的 再繼續(xù)酌情應(yīng)用抗生素治療。1. 3觀察指標(biāo)&#160;比較兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù), 并發(fā)癥等情況，手術(shù)時(shí)間為劃皮至完成關(guān)腹的吋間；出血量依據(jù)術(shù)中 吸引量計(jì)算。1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用spss 13. 0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。根據(jù)資料性質(zhì)采用t檢驗(yàn)，測定數(shù)據(jù)用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差表示, p<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果 2. 1腹腔鏡與開腹手術(shù)臨床相關(guān)情況比較&#160：腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量較 少、術(shù)后排氣早、疼痛輕（術(shù)后無1例需鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛劑止痛、術(shù)

7、后 起床活動吋間早）、術(shù)后住院吋間短，在這兒方面腹腔鏡組與開腹組 相比均體現(xiàn)優(yōu)勢（p005）,祥見下表。附表:兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差）手術(shù)吋間/min&#160; &#160;術(shù)中出血/ml&#160;&#160;排氣時(shí)間/h&#160; &#160; &#160;術(shù)后住院天數(shù)/d腹腔鏡組（n二57） &#160;&#160;7632土8. 42140. 37±32. 03&#160;&#160; 22. 36±9. 32&#160;&#160;&

8、;#160;&#160;42±1 10&#160; 開腹組（69） &#160;&#160;93 16±4. 73166. 81±39. 64&#160;&#160;&#160;&#160;46. 32±7. 26&#160; &#160; &#160;625±1.76p&s160; &#160; &#160; &#160;&#160; &#160; &#160; v0.01v0.05 <0. 0

9、01&#160;<0. 0012. 2手術(shù)并發(fā)癥&#160; 57例腹腔鏡組1例中轉(zhuǎn)開腹為既往手術(shù)史導(dǎo) 致嚴(yán)重盆腔粘連從而分離困難，開腹組有1例腹壁切口脂肪液化裂開, 行二期縫合，兩組均無血管、輸尿管、腸管及膀胱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。 3討論 3. 1腹腔鏡下全了宮切除術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥：腹腔鏡 全子宮切除既可用于子宮的良性病變，如子宮肌瘤、子宮腺肌病1、 功能失調(diào)性了宮出血等需要切除了宮者，也可用于早期了宮惡性腫瘤 手術(shù)，如子宮頸原位癌、早期子宮內(nèi)膜癌、子宮頸上皮或子宮內(nèi)膜不 典型增生等適合全子宮切除的患者，腹腔鏡手術(shù)最大的禁忌不是肥胖、 也不是多次手術(shù)史，是手術(shù)者是否經(jīng)過

10、專門的訓(xùn)練、是否有必要的開 腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，可以說腹腔鏡的手術(shù)禁忌癥與術(shù)者學(xué)握的操作技巧有 關(guān)。3. 2腹腔鏡全子宮切除可能出現(xiàn)的并發(fā)癥:術(shù)中和術(shù)后出血、腸道損傷，膀胱和輸尿管損傷。并發(fā)癥的發(fā)生主要與手術(shù)難易程度、 術(shù)者操作熟練程度及所使用的器械有關(guān),手術(shù)難度小，并發(fā)癥發(fā)生率 低，手術(shù)難度加大，并發(fā)癥發(fā)生率有所上升，另手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)史 有相關(guān)性，腹腔鏡全了宮切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施有（1）正確掌握 手術(shù)適應(yīng)癥和合適的中轉(zhuǎn)開腹吋機(jī)，要根據(jù)自身的技術(shù)熟練程度來選 擇適合自己的有手術(shù)適應(yīng)癥的病例（2）提高自身的手術(shù)技巧是減少 并發(fā)癥的關(guān)鍵。（3）術(shù)中、術(shù)后要嚴(yán)密觀察善于及吋發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā) 癥可將并發(fā)癥

11、的損害降到最低程度。3. 3腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的優(yōu)勢&#160;許多子宮病變均需行子宮切除，傳統(tǒng)的開腹全子宮 切除是治療了宮病變的常用方法，但它具有腹壁切口大，創(chuàng)傷大、主 要依靠紗布壓迫止血和縫扎止血，紗布和手直接進(jìn)入腹腔干擾腹腔內(nèi) 環(huán)境，術(shù)后增加盆腹腔粘連的機(jī)會2,盆腹腔粘連的發(fā)牛率50% 90%,復(fù)雜的腹部手術(shù)術(shù)后粘連率90%3,術(shù)中出血多，術(shù)后疼痛 嚴(yán)重，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長等缺點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)的普 及應(yīng)用，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)為子宮病變的治療提供了一個(gè)新的領(lǐng) 域，我院2012年至2013年兩年共開展腹腔鏡下全子宮切除術(shù)57例, 通過臨床觀察效果滿意，術(shù)中出血量較少、

12、術(shù)后排氣早、疼痛輕（術(shù) 后無1例需鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛劑止痛）、術(shù)后住院時(shí)間短，總結(jié)原因主 要是腹腔鏡手術(shù)需建立人工氣腹，形成的腹腔內(nèi)壓力對術(shù)中毛細(xì)血管 或小血管的出血產(chǎn)生壓迫止血的作用；其次腹腔鏡手術(shù)視野更清楚， 以預(yù)防出血為主，明確解剖關(guān)系，解剖層次清楚，術(shù)中出血就少。同 時(shí)腹腔鏡手術(shù)可直視盆腔各臟器組織情況，可在直視下分離松解盆腔 粘連并治療盆腔合并疾病5,在進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除的同時(shí)， 還可進(jìn)行其他疾病的腹腔鏡手術(shù)治療，如了宮內(nèi)膜異位癥病灶切除、 卵巢腫瘤切除、陰道殘端懸吊、腹腔鏡下盆底缺陷修補(bǔ)、膀胱頸恥骨 梳韌帶懸吊等手術(shù)6。再者腹腔鏡器械精細(xì)、操作輕巧，對盆腔干 擾小，胃腸恢復(fù)快，排氣時(shí)間

13、短，術(shù)后疼痛輕，切除子宮經(jīng)陰道天然 孔道取出，減少了盆腔感染的機(jī)會，另外腹腔鏡全子宮切除術(shù)腹壁最 大切口僅lcm,切口小、疼痛輕、愈合快，住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后 無疤痕，順應(yīng)了美觀的理念，因此腹腔鏡手術(shù)越來越被廣大婦科醫(yī)生 所重視，也深受廣大患者歡迎，可取代部分經(jīng)典開腹手術(shù)，已顯示出 良好的發(fā)展前景，但腹腔鏡手術(shù)需要特殊的醫(yī)療設(shè)備，手術(shù)醫(yī)師需要 專業(yè)培訓(xùn)，需要熟練掌握操作技術(shù)才能安全完成此類手術(shù)。<!-endprint-><!-startprint-> 3. 4 腹腔鏡全子宮全切手 術(shù)的注意事項(xiàng)（1）根據(jù)自身掌握的手術(shù)操作技巧來選擇病例,在當(dāng)今醫(yī)療糾紛困擾的吋代，一般認(rèn)

14、為初學(xué)者更應(yīng)循序漸進(jìn)，建議先 在模擬機(jī)上反復(fù)訓(xùn)練基本功，尤其是縫合技術(shù)至關(guān)重要，而不是在病 人身上進(jìn)行練習(xí)，選擇病例也很關(guān)鍵，剛開始建議選擇較小的了宮來 做,選如孕3個(gè)月以內(nèi)的婦檢活動度好的了宮來做，對了宮活動度好、 盆腔無粘連的手術(shù)病例在操作屮層次清楚、術(shù)程短，有盆腔粘連、既 往有剖宮產(chǎn)等開腹手術(shù)史的就有一定難度,術(shù)中需注意腸管、膀胱、 輸尿管走行變化，需細(xì)心、冷靜、做到膽大心細(xì)、操作準(zhǔn)確無誤，則 可避免損傷，對于初學(xué)者大于妊娠3個(gè)月的子宮還是選擇傳統(tǒng)的開腹 手術(shù)為宜，當(dāng)然對于手術(shù)技巧高的術(shù)者，腹腔鏡下進(jìn)行大子宮切除也是一種理想的手術(shù)方式，但由于了宮體積大，術(shù)野不易暴露、子宮越 大血運(yùn)越豐富

15、、術(shù)中出血越多，出血多無形中手術(shù)時(shí)間長則術(shù)后感染 等幾率升高，冃腔鏡下操作止血困難，故對術(shù)者技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)方面的要 求是極為嚴(yán)格的7。(2)兒個(gè)關(guān)鍵步驟的處理分離和下推膀胱8時(shí)，一般情況膀胱腹膜反折打開后很容易下推膀胱，但遇有子 宮下段剖宮產(chǎn)、炎癥等情況下則不易下推，可采取鈍、銳性相結(jié)合來 下推膀胱，以銳性分離為主，少用電凝，需十分注意避免損傷膀胱， 膀胱剝離面有出血需用電凝止血吋只能點(diǎn)凝，也就是短暫的點(diǎn)狀碰觸 止血，不能反復(fù)的長吋間電凝止血，術(shù)中可疑膀胱損傷吋可從導(dǎo)尿管 注入含亞甲蘭的生理鹽水200-350ml致膀胱充盈后，在腹腔鏡下觀 察腹腔內(nèi)有無藍(lán)色液體，若術(shù)中或術(shù)后尿液引流袋中有大量氣體也

16、是 膀胱損傷的表現(xiàn)。處理子宮動靜脈9是關(guān)鍵和棘手的問題，建議先 分離(掏薄)宮旁組織，盡量游離出了宮動靜脈，再使用雙極或pk 刀更準(zhǔn)確的電凝血管，多次短暫的電凝，在確定已經(jīng)充分凝固血管后， 才能切斷z,否則血管回縮至盆壁后再反復(fù)電凝止血就容易熱損傷輸 尿管，pk刀具有一次性完成止血、分離切割的功能10,且pk刀對 切割部位周邊的組織熱損傷小，若遇pk刀老化凝血功能不好時(shí)而又 無新的pk刀或其他電凝器械可替代時(shí)建議子以縫合止血。陰道斷端 縫合時(shí)注意針間距不能太寬，線要拉緊，否則容易殘端出血、術(shù)后陰 道血水樣分泌物會持續(xù)吋間較長，且陰道斷端容易長肉芽，有報(bào)道因 陰道斷端縫合不緊導(dǎo)致陰道小腸痿的病例

17、。綜上所述，腹腔鏡下全了宮切除術(shù)是安全可行的，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢，在 手術(shù)日益提侶規(guī)范化、人性化、個(gè)性化、微創(chuàng)化的今天，腹腔鏡下全 子宮切除術(shù)這種創(chuàng)傷性小、安全性高、恢復(fù)快的術(shù)式必然有更廣闊的 應(yīng)用前景，尤其值得在基層醫(yī)院廣泛推廣開展。參考文獻(xiàn)：1冷金花、郎景和。子宮腺肌癥的手術(shù)治療。實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2006, 22 (1)： 112徐丹，唐梅艷。腹腔鏡輔助陰式與開腹全子宮切除術(shù)治療大了宮的對比分析j,中國微創(chuàng)外科雜志,2009(10):881-883. 3王永軍，段華腹腔粘連與腹腔鏡手術(shù)治療粘連的研究現(xiàn)狀中國 微創(chuàng)外科雜志，2005, 5(3)： 214-215.4陸萌、鄭莉，嚴(yán)沁等。腹腔鏡與開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌效果比較。中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2011,03, 0202,035黃海寶。電視腹腔鏡下了宮次全切除術(shù)60例臨床探討j臨床軍醫(yī)雜志,2003,31 (6)： 68-696