[精品]距腓前韌帶的組織學(xué)研究及臨床應(yīng)用

1、距腓前韌帶的組織學(xué)研究及臨床應(yīng)用距腓前韌帶的組織學(xué)研究及臨床應(yīng)用(1 廣東省中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院，廣東 中山528400;2中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州510000;3廣東醫(yī)學(xué)院，廣東東莞523000) g摘 耍：目的:觀察踝關(guān)節(jié)外側(cè)距腓前韌帶(atfl)的組織學(xué)特點， 結(jié)合韌帶損傷及修復(fù)機制，為踝關(guān)節(jié)扭傷及慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)征的診治 提供形態(tài)學(xué)資料。方法:對12具新鮮冷凍尸體小腿(包踝關(guān)節(jié))標(biāo)本 采用明膠等灌注及大體解剖，并對新鮮atfl標(biāo)本運用解剖、透明、 組織切片等方法行組織學(xué)觀察。結(jié)果:所測atfl長(24.3±4. 5) mm. 寬(4. 6±0. 3) mm&g

2、t;厚(2. 6±0. 3) mm,呈扁平卩耳邊體狀，rfl規(guī)則致 密的膠原纖維束及成纖維細胞等構(gòu)成，大多數(shù)纖維束走行與atfl縱 軸一致。atfl可分為距骨、腓骨附著區(qū)及中間區(qū)共3段。相對于中 間區(qū)韌帶，兩端的骨附著區(qū)含有相對豐富的血管網(wǎng)。結(jié)論:距腓前韌 帶對維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定意義重大，研究韌帶的組織構(gòu)形對于韌帶損傷及 慢性踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)征的治療有重要的臨床意義。關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié);距腓前韌帶;解剖學(xué)和組織學(xué)中圖分類號：r274. 32文獻標(biāo)識碼:a文章編號：1673-2197(2009) 03-0010-03踝關(guān)節(jié)損傷屬于最常見的運動性損傷類型，大約占所有運動損傷 的25%<sup&g

3、t;l</sup>,而距腓前韌帶(atfl)被公認(rèn)為是踝關(guān)節(jié)最 易損傷的韌帶。盡管近年來骨科醫(yī)師對踝關(guān)節(jié)，尤其是距腓前韌帶損 傷后治療的研究逐漸增多，但大部分文獻都集中于研究其外科手術(shù)治 療，且具一定爭議。而實際上，絕大多數(shù)距腓前韌帶損傷的病例可以 通過非手術(shù)治療方法獲得痊愈。這也側(cè)面反映出人們對距腓前韌帶的 結(jié)構(gòu)了解尚少，所以有必耍對其解剖和組織學(xué)形態(tài)進一步研究。通過 對大體標(biāo)木進行觀察測量，應(yīng)用顯微外科技術(shù)對距腓前韌帶進行解剖, 將韌帶纖維行組織學(xué)檢查等開展研究，以期更深入地了解距腓前韌帶 的解剖結(jié)構(gòu)，為臨床工作提供指導(dǎo)。1材料與方法1.1材料低溫冷凍保存的新鮮踝關(guān)節(jié)標(biāo)木12具

4、，來源于正常、健康的成 年人，其中男8具，女4具，年齡2552歲，標(biāo)本無關(guān)節(jié)退行性變及 韌帶損傷跡象。1.2方法1. 2. 1大體標(biāo)本解剖配制成分為30%明膠+10%朱砂+10%淀粉組成的填充劑，并使其溫 度保持在40。c左右，使用紗布過濾后緩慢向已分離好的動脈插管灌 注，灌注采用壓力瓶裝置，緩慢打氣加壓并維持在3. 5個大氣壓，選 擇經(jīng)由國動脈插管。當(dāng)觀察到皮膚表淺動脈充盈良好后結(jié)束灌注，待 其口然凝固。切開踝關(guān)節(jié)外側(cè)，觀察atfl的起點及止點，用游標(biāo)卡 尺分別測量其長度、寬度及高度。1.2.2顯微外科觀察將atfl自距骨及腓骨附著處完整剝離，于10%甲醛液中固定6h, 然后流水沖洗2h,再

5、放置入5%硝酸溶液中3d,流水沖洗24h,酒精 由低濃度到高濃度逐級脫水，甲苯中透明后再透蠟，制成蠟塊，按膠 原纖維走行方向及橫斷面分別連續(xù)切片4um厚，經(jīng)染色封片后進行 顯微觀察。1. 3統(tǒng)計學(xué)分析計量資料以x±s表示。數(shù)據(jù)采用spss 130版軟件完成。02結(jié)果2. 1距腓前韌帶形態(tài)學(xué)觀察及解剖測杲距腓前韌帶起于外踝尖前上約lcni處，行向前內(nèi)下方，與水平面 約呈25。角，功能是限制距骨向前的移動及內(nèi)翻。韌帶遠端包繞并 止于距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的前外角，并與韌帶中段明顯形成一處轉(zhuǎn)角(140° ±8° )。韌帶可分為距骨、腓骨附著區(qū)及屮間區(qū)共3段，段 間無明

6、顯界限。大體觀察很難發(fā)現(xiàn)韌帶有纖維分束的痕跡。韌帶近端 血運主要來源于由脛前動脈及腓動脈穿支降支發(fā)出的分支，該分支又 發(fā)出23條動脈短支，供應(yīng)距腓前韌帶的近側(cè)端，遠端血供則由外 踝前動脈及腓動脈穿支降支共同滋養(yǎng)。此外韌帶兩端的止點處還接受 來自骨和骨膜的血管。踝關(guān)節(jié)處于中立位時，距腓前韌帶的長度、厚 度和寬度見表1。2. 2顯微解剖觀察顯微鏡下可見距腓前韌帶的纖維束排列緊密，大多數(shù)纖維束走行 與atfl縱軸致，但非完全平行排列，個別呈縱斜形排列，直徑約 0. 50. 8mm，長度不等，膠原纖維在各階段排列整齊、染色止常。纖 維束間有結(jié)締組織緊密包繞，難以分離；在韌帶的兩端骨附著區(qū)，纖 維排列比

7、較分散，而中間區(qū)的韌帶纖維束排列緊湊，呈扁平四邊體狀。 整個韌帶纖維保持著較好的一體性，未發(fā)現(xiàn)韌帶有明顯纖維分束的痕 跡。切片示：韌帶表面有滑膜包裹，滑膜下膠原纖維排列緊密，成纖 維細胞呈梭形，核長且著色深，沿纖維的長軸成行排列于膠原纖維z 間?；?nèi)有血管走行，相對于中間區(qū)韌帶，兩端的骨附著區(qū)含有相 對豐富的血管網(wǎng)，血管網(wǎng)眼形態(tài)不規(guī)則，據(jù)切片推測血管走行大多平 行于韌帶，管間有較多交通支形成復(fù)雜的立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。韌帶的兩端 骨附著區(qū)部分出現(xiàn)鈣化，并可見散在的纖維軟骨細胞。3討論3. 1距腓前韌帶的大體形態(tài)及臨床意義距腓前韌帶的大體形態(tài)呈兩端較寬、中段稍窄的扁平四邊體狀, 這種結(jié)構(gòu)是與其功能相適

8、應(yīng)的。距骨腓骨附著處相對較寬，纖維分 散呈扇形覆蓋附著于骨面，使附著區(qū)面積增加，附著更加牢固。當(dāng)踝 關(guān)節(jié)處于中立位時，距腓前韌帶的走行方向差不多與腓骨的縱軸線垂 直，這種結(jié)構(gòu)有效地限制了距骨的前移。但實際上韌帶與水平面約呈 25°角，這一角度說明在足內(nèi)翻時韌帶同樣起著重要的對抗作用。此 外，韌帶遠端包繞并止于距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的前外角，并與韌帶中段明 顯形成一處轉(zhuǎn)角（140。±8° ）,而冃韌帶轉(zhuǎn)角處及其遠側(cè)端包括距 骨附著區(qū)基本全部緊貼于距骨骨面，筆者認(rèn)為當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)翻及距 骨前移時，此種結(jié)構(gòu)可有效分散距腓前韌帶距骨附著區(qū)所受的張力， 減少距骨附著區(qū)發(fā)生撕裂或斷裂

9、的可能性。kumai²關(guān) 于距腓前韌帶組織學(xué)及免疫組化的實驗也驗證了韌帶的腓骨附著區(qū) 比距骨附著區(qū)更容易撕裂。3.2韌帶損傷及自身修復(fù)機制的臨床意義大多數(shù)學(xué)者主張對首次的踝關(guān)節(jié)扭傷進行非手術(shù)治療，而對于陳 舊性損傷所致的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，眾多學(xué)者仍主張首先采用保守治療, 僅僅是對踝關(guān)節(jié)功能有特殊要求的少數(shù)運動員及常于同一部位反復(fù) 的扭傷保守治療無效并明顯影響生活質(zhì)量的患者，才進行外科手術(shù) 治療。絕大多數(shù)單純急性踝關(guān)節(jié)韌帶損傷均能采用非手術(shù)方法治療， 其方式包括前期冷敷消腫止痛、加壓包扎并固定（石膏、彈性支具、 繃帶固定等），以及輔以口服藥物治療，后期

10、主要以理療、中藥外敷 并配合功能鍛煉等，總體報道優(yōu)良率在80%90%左右。而外科手術(shù)治 療方面目前文獻報道的手術(shù)方式多達80種以上，包括韌帶的解剖修 復(fù)（如br0str0m手術(shù)及改良方式）、韌帶重建（watson-jones手術(shù) 及改良方式、evans手術(shù)等）、替代物重建（如碳纖維替代）等。在 手術(shù)治療上，雖術(shù)式繁多，但兒乎沒有一種術(shù)式進行過解剖和生物力 學(xué)的系統(tǒng)深入的研究，而且現(xiàn)有的手術(shù)方式缺乏長期的對照隨訪研究 資料o iiazanas等報道80例急性踝關(guān)節(jié)韌帶損傷病例，分為保守功 能治療組和手術(shù)修復(fù)組，經(jīng)比較兩組病例的愈合周期、需要康復(fù)的吋 間、治療的滿意度及功能恢復(fù)優(yōu)良率等，結(jié)果顯示：

11、兩組間功能恢復(fù) 優(yōu)良率無明顯差異，但在其它方面功能治療均優(yōu)于手術(shù)治療。為了比 較遠期療效，raikkonen等隨訪了 100例應(yīng)用一期外科手術(shù)治療的外 側(cè)踝關(guān)節(jié)損傷病例的結(jié)果（隨訪時間610年），發(fā)現(xiàn)手術(shù)組優(yōu)良率僅 為65%；因此作者認(rèn)為對急性外側(cè)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷早期當(dāng)首選功能治 療。此外，手術(shù)明顯加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，增加了治療風(fēng)險，并可能引起一系列手術(shù)及術(shù)后的并發(fā)癥。事實上，外踝關(guān)節(jié)及距腓前韌帶損傷雖是骨傷科門 診較為常見的病種，但初次損傷往往得不到骨科醫(yī)生和患者的足夠重 視及系統(tǒng)的保守治療和康復(fù)指導(dǎo)。大量患者因為沒有接受正規(guī)治療， 以致受傷后期出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、反復(fù)扭傷，更甚者出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)

12、節(jié) 炎等后遺癥，以致非手術(shù)治療不可。因此，搞清楚距腓前韌帶解剖和 組織學(xué)形態(tài)及損傷后自身修復(fù)機制對韌帶急性損傷及慢性踝關(guān)節(jié)失 穩(wěn)征的治療有重要的臨床意義。從組織學(xué)角度出發(fā)，韌帶組織受到損 傷的同時，修復(fù)過程即開始，韌帶在損傷處主要以瘢痕組織的形式發(fā) 生愈合，與一般的結(jié)締組織相似。因此，當(dāng)外踝關(guān)節(jié)韌帶損傷，尤其 是當(dāng)距腓前韌帶損傷斷裂后，需使患足固定于中立及外翻位，以利于 距腓前韌帶的愈合及修復(fù)。然而有研究表明，制動對韌帶的結(jié)構(gòu)特性 和材料特性都產(chǎn)4:明顯影響，制動后韌帶剛度降低，強度下降，能量 吸收減少，應(yīng)變加大，彈性模量減少。此外，關(guān)節(jié)制動會導(dǎo)致韌帶在 超微結(jié)構(gòu)及生物化學(xué)組成等多方面均發(fā)生明

13、顯的改變，韌帶內(nèi)細胞的 溶酶體及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)數(shù)量增多，基質(zhì)中膠原纖維的排列也明顯紊亂， 總密度明顯下降，嚴(yán)重影響其生物力學(xué)特性，尤其是長時間制動，對 肢體功能是十分不利的。因此，筆者認(rèn)為，從微觀角度出發(fā)，半限制 性支具固定患踝及開展適時適度的功能鍛煉，可以有效解決這一矛盾。 這一觀點也符合當(dāng)前外踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的主流治療方向一一功能治 療。但事實上，距腓前韌帶損傷后功能治療的方法和當(dāng)復(fù)雜，因為缺 乏解剖和組織學(xué)的系統(tǒng)深入研究，以及治療效果的隨訪，所以具體的 治療方法還存在爭議。有限的研究大多只關(guān)注于其生物力學(xué)的穩(wěn)定作 用，而對于韌帶自身修復(fù)及愈合的研究卻鮮有報道。例如，血供對韌 帶愈合的影響。br

14、ay等觀察了兔acl和mcl損傷后血流變化情況， 分別于傷后2、6和16周觀察韌帶血流量和容量的變化。結(jié)果可見， 和同程度損傷后,acl的血容量增加近2倍,但血流量卻未和應(yīng)增加, 而mcl損傷后，血容量增加了 6倍，血流量增加約8倍，非常明顯， 由于acl在傷后未能形成充足的血流供應(yīng)，這極大影響了其愈合能力。以往的血液供應(yīng)的問題多集中在大體解剖上，而對于韌帶本身的 血供卻鮮有報道。木研究發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶近端血運主要來源于由脛前 動脈及腓動脈穿支降支發(fā)出的分支，該分支又發(fā)出2-3條動脈短支， 供應(yīng)距腓前韌帶的近側(cè)端，遠端血供則由外踝前動脈及腓動脈穿支降 支共同滋養(yǎng)。韌帶的滑膜內(nèi)有血管走行，相對于中

15、間區(qū)韌帶，兩端的 骨附著區(qū)含有相對豐富的血管網(wǎng)，血管網(wǎng)眼形態(tài)不規(guī)則，據(jù)切片推測 血管走行大多平行于韌帶，管間有較多交通支形成復(fù)雜的立體網(wǎng)狀結(jié) 構(gòu)。這說明距腓前韌帶內(nèi)也存在復(fù)雜的血管系統(tǒng)。韌帶損傷后，韌帶 內(nèi)血管隨之受損或斷裂，韌帶內(nèi)的血管必然出現(xiàn)再生，以提供營養(yǎng)， 幫助韌帶的愈合，這說明韌帶內(nèi)的血管作用必不可少。但有關(guān)距腓前 韌帶損傷后其自身血管反應(yīng)愈合機制等方面的問題，仍需進一步研究。距腓前韌帶對于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用不僅體現(xiàn)在生物力學(xué)上，而且, 距腓前韌帶也具有木體感覺功能，可以誘發(fā)神經(jīng)反射，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。 韌帶內(nèi)部存在神經(jīng)感受器，這些感受器閾值高低不同、適應(yīng)性快慢不 一。故盡管針對距腓前韌帶損

16、傷有不少修復(fù)、重建韌帶損傷的手術(shù)方 法，但結(jié)果往往令人失望，術(shù)后常出現(xiàn)功能性失衡、感覺缺失、發(fā)生 肌無力綜合征等后遺癥。frank認(rèn)為這種綜合征原因在于受傷關(guān)節(jié)的 關(guān)節(jié)囊和韌帶發(fā)生傳入神經(jīng)阻滯。因此，在治療中減少外科手術(shù)對關(guān) 節(jié)本體感覺的破壞，積極地進行功能治療，對于加強受損韌帶中的神 經(jīng)感受器的恢復(fù)尤為重要。由于種種原因，木實驗現(xiàn)有階段未觀察到 神經(jīng)感受器的情況。目前，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的本體感覺的恢復(fù)已成為運動 康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的熱點之一。韌帶愈合能力的差異還可能與其木身的特性、周圍環(huán)境和功能上 的差別等諸多因素有關(guān)。有研究表明，韌帶愈合后所形成的瘢痕組織 與一般的結(jié)締組織相似，但不是真正意義上的韌帶組織再生。愈合后 的韌帶在細胞及膠原纖維數(shù)量、構(gòu)成比例及排列形態(tài)、生化組成和生 物力學(xué)等方面均與正常韌帶有較大的差異，這不但需要韌帶經(jīng)過和當(dāng) 長的吋間進行不斷的修整和塑形，也要借助于更科學(xué)的治療方法。大 量的臨床觀察和基礎(chǔ)研究，加深了人們對韌帶結(jié)構(gòu)、功能和愈合過程 的認(rèn)識。但在許多方面，如生長因子在愈合過程中的作用、生化干預(yù) 的影響等還有很多問題需要進一步的研究和探討。參考文獻：1 hockenbury rt, sammarco gj. evaluation and tr