心血管易損病人

1、心血管易損病人(vulnerable patient)心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000 2000 世界衛(wèi)生組織報(bào)告世界衛(wèi)生組織報(bào)告17,000,00017,000,000人死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病人死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病 1/31/3全球死亡全球死亡第一位第一位8080分布在低中等收入國家分布在低中等收入國家 20202020年年 預(yù)計(jì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病死亡增加預(yù)計(jì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病死亡增加5050, , 達(dá)達(dá)25,000,00025,000,00019,000,00019,000,000發(fā)生在發(fā)展中國家發(fā)生在發(fā)展中國家1. 2004年世界衛(wèi)生報(bào)告. who geneva, 2004. availa

2、ble at: /whr/2004/en/. accessed january 2006.291913975051015202530心腦血管疾病心腦血管疾病*感染和寄生蟲疾病感染和寄生蟲疾病癌癥癌癥外傷外傷肺部疾病肺部疾病hiv/aids2002 年死亡原因構(gòu)成比年死亡原因構(gòu)成比 （）（）*缺血性心臟病, 腦血管疾病, 高血壓心臟病, 炎癥性心臟病和風(fēng)濕性疾病心腦血管疾病心腦血管疾病*占全球死因順位的最前列占全球死因順位的最前列1 全世界全世界acs/scd：1900萬萬/年年 定義定義: 由于斑塊由于斑塊,血液和心肌的易損性血液和心肌的易損性 易發(fā)生易發(fā)生a

3、cs/scd的患者的患者(一年危險(xiǎn)度一年危險(xiǎn)度5%)意義：意義：突發(fā)心臟事件（突發(fā)心臟事件（acs/scd）：高危人群）：高危人群scd/非致死心血管事件：非致死心血管事件： 易患個(gè)體易患個(gè)體 臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性：臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性： 極不均一極不均一病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ) 易損斑塊易損斑塊: : 易破裂易破裂, ,易形成血栓易形成血栓, ,易迅速進(jìn)展易迅速進(jìn)展 血管正性重構(gòu)血管正性重構(gòu)( (狹窄狹窄50%,50%,多未鈣化多未鈣化) ) 全冠脈易損性全冠脈易損性 易損血液易損血液: : 凝血凝血/ /抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)( (易血栓形成易血栓形成) ) 易損心肌易損心肌: : 缺血或非缺血心肌缺血或非缺血

4、心肌 （心電不穩(wěn)（心電不穩(wěn)致死性心律失常）致死性心律失常） 缺血性疾病和非缺血性疾病缺血性疾病和非缺血性疾病易損斑塊病理類型 易破裂斑塊 已破裂斑塊（亞閉塞血栓） 易糜爛斑塊（蝕損斑塊） 已糜爛斑塊（亞閉塞血栓） 斑塊內(nèi)出血 鈣化小結(jié)竇入血管腔 慢性狹窄性斑塊伴嚴(yán)重鈣化acs/scd70%斑塊破裂斑塊破裂30%非斑塊破裂非斑塊破裂形態(tài)多樣化易損斑塊標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)： 急性炎癥，纖維帽薄伴大脂核， 內(nèi)皮剝脫伴血小板聚集，斑塊裂口， 狹窄90%次要標(biāo)準(zhǔn)：表面鈣化小結(jié)，亮黃色，斑塊內(nèi)出血， 內(nèi)皮功能不全，擴(kuò)張性重塑大多數(shù)易損斑塊非鈣化性，非狹窄性，多發(fā)性蝕損斑塊臨床流行病學(xué)：多見于scd（25%-44%

5、），青年 （50歲以下scd 70%），女性（scd37%-50%）病理形態(tài)學(xué)：斑塊未破裂，表面大面積內(nèi)皮剝脫 伴混合血栓，斑塊富含平滑肌細(xì)胞，無表淺脂核， 炎癥反應(yīng)期，管腔狹窄期，鈣化少見臨床特點(diǎn)：梗塞前心絞痛發(fā)生率高，steami發(fā)生率低， ck峰值較低，梗塞面積小青年scd呈上升趨勢蝕損斑塊伴血栓機(jī)制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡及微顆粒釋放入血 （蛋白水解酶，胃促胰酶，tnfa）循環(huán)組織因子（血源性tf）炎癥及血脂作用：尚待探索易損病人危險(xiǎn)評估 傳統(tǒng)危險(xiǎn)評估策略傳統(tǒng)危險(xiǎn)評估策略: : 危險(xiǎn)因素評估模型危險(xiǎn)因素評估模型 ( (傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素+ +新發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素新發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素) ) 不能預(yù)測：不能

6、預(yù)測：25%-50% chd25%-50% chd 不能預(yù)測不能預(yù)測: : 單一個(gè)體短期危險(xiǎn)單一個(gè)體短期危險(xiǎn) 可預(yù)測遠(yuǎn)期事件可預(yù)測遠(yuǎn)期事件, ,不能預(yù)測近期事件不能預(yù)測近期事件 interheart(esc 2004.9)52國國 29972人人 病例對照研究病例對照研究 15152例：首發(fā)心梗例：首發(fā)心梗 14820例：對照（無心臟?。挲g性別匹配）例：對照（無心臟?。挲g性別匹配）8種危險(xiǎn)因素：總體可預(yù)測全球種危險(xiǎn)因素：總體可預(yù)測全球90心梗發(fā)病危險(xiǎn)心梗發(fā)病危險(xiǎn) 血脂異常血脂異常( apob/apoa-1) 腹型肥胖腹型肥胖 吸煙吸煙 緊張緊張 高血壓高血壓 每日水果蔬菜攝入不足每日水

7、果蔬菜攝入不足 糖尿病糖尿病 每日缺乏運(yùn)動(dòng)每日缺乏運(yùn)動(dòng)吸煙加血脂異常吸煙加血脂異常：可預(yù)測：可預(yù)測2/3心梗發(fā)病危險(xiǎn)心梗發(fā)病危險(xiǎn)新的危險(xiǎn)評估策略易損病人總體危險(xiǎn)評估測定總體易損負(fù)荷復(fù) 合 危 險(xiǎn) 評 分累積易損指數(shù) 易損斑塊易損斑塊/ /動(dòng)脈動(dòng)脈 易損血液易損血液/ /易形成血栓易形成血栓 易損心肌易損心肌/ /致死性心律失常致死性心律失常易損斑塊確定困難當(dāng)前證據(jù)：主要基于病理斑塊橫切面和 臨床回顧性研究為基礎(chǔ)尚未進(jìn)行：以斑塊特征為基礎(chǔ)之 前瞻性研究動(dòng)物模型：缺乏反映斑塊破裂和acs之報(bào)告 無創(chuàng)無創(chuàng) mrimri（增強(qiáng)，磁氧化，釓氟，纖維蛋白靶）（增強(qiáng)，磁氧化，釓氟，纖維蛋白靶） ct ct

8、（多薄層螺旋，電子束）（多薄層螺旋，電子束） ect ect（氟去氧葡萄糖）（氟去氧葡萄糖） 有創(chuàng)有創(chuàng) 血管內(nèi)超聲掃描（血管內(nèi)超聲掃描（ivusivus） 光學(xué)連貫斷層攝像（光學(xué)連貫斷層攝像（octoct） 斑塊溫度圖斑塊溫度圖 近紅外線分光鏡（近紅外線分光鏡（nirnir）易損血液檢測易損血液檢測 （asas、炎癥、免疫、高凝、炎癥、免疫、高凝） 血脂譜血脂譜 非特異炎癥指標(biāo)（非特異炎癥指標(biāo)（hs-crp,cd40l,icam-1, phs-crp,cd40l,icam-1, p選擇素）選擇素） 代謝綜合征血清學(xué)指標(biāo)（代謝綜合征血清學(xué)指標(biāo)（dm,tgdm,tg） 同型半胱氨酸同型半胱氨酸 p

9、app pappa a 脂質(zhì)過氧化指標(biāo)（脂質(zhì)過氧化指標(biāo)（oxoxldl,oxldl,oxhdlhdl） 高凝指標(biāo)（高凝指標(biāo)（fibrinogen, t-pa, pai-1, d-fibrinogen, t-pa, pai-1, d-二聚體二聚體 gbb/agbb/a，凝血因子，凝血因子 ）血小板激活標(biāo)志物血小板激活標(biāo)志物 cd40/cd40l p選擇素 單核細(xì)胞血小板聚集血栓前體關(guān)鍵炎性介質(zhì)可啟動(dòng)凝血連鎖反應(yīng) 組織因子（tf）（前炎性細(xì)胞因子） 主要來之白細(xì)胞，大量存在于斑塊中主要來之白細(xì)胞，大量存在于斑塊中 前炎性細(xì)胞因子與抗炎癥細(xì)胞因子失衡導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定前炎性細(xì)胞因子與抗炎癥細(xì)胞因子失衡導(dǎo)

10、致斑塊不穩(wěn)定 參與血栓延伸全過程參與血栓延伸全過程 增加血栓并發(fā)癥增加血栓并發(fā)癥 抑制抑制tf代謝通路：抗栓治療新目標(biāo)代謝通路：抗栓治療新目標(biāo) （tnf,il-1,il-8,il-12,il-18,mcp-1， cd40/,cd40l,a）外源性凝血通道 缺血易損心肌檢測心電圖異常（休息、運(yùn)動(dòng)心電圖異常（休息、運(yùn)動(dòng) 、holter) 灌注和疾?。海ü嘧⒑图膊。海╡ct，pet）壁運(yùn)動(dòng)異常（壁運(yùn)動(dòng)異常（ucg，cemri，msct） （eps，dsa，實(shí)時(shí)，實(shí)時(shí)3d磁活性圖）磁活性圖） hrt（室早后竇性頻率震蕩）室早后竇性頻率震蕩） twa（微伏級微伏級t波電交替）波電交替）非缺血易損心肌 原

11、發(fā)性心電疾病：原發(fā)性心電疾?。篵rugadas，lqts，pccd，ivf，sqts cpvd，鈉通道病，鈉通道病 心肌?。盒募〔。簲U(kuò)張型，肥厚型，限制型，右室發(fā)育不良型擴(kuò)張型，肥厚型，限制型，右室發(fā)育不良型 高交感活性高交感活性 左室肥厚左室肥厚 辦膜疾病：辦膜疾病：主動(dòng)脈辦狹窄，二尖辦脫垂主動(dòng)脈辦狹窄，二尖辦脫垂 心電震蕩心電震蕩 心肌橋心肌橋 中年人中年人scd危險(xiǎn)因素（篩查）危險(xiǎn)因素（篩查） 冠脈開口異常冠脈開口異常nefa hs-crp鑒定易損病人篩查易損病人理想方法：篩查易損病人理想方法： 不昂貴不昂貴 方法應(yīng)提供：方法應(yīng)提供： 相對無創(chuàng)相對無創(chuàng) 費(fèi)效比佳費(fèi)效比佳 重復(fù)性好重復(fù)性好

12、 階梯性實(shí)施階梯性實(shí)施 可用于無癥狀人群可用于無癥狀人群 可靠診治監(jiān)測手段可靠診治監(jiān)測手段 可提供公認(rèn)危險(xiǎn)因素的預(yù)測價(jià)值可提供公認(rèn)危險(xiǎn)因素的預(yù)測價(jià)值 ?臨床策略 降低心血管病總風(fēng)險(xiǎn) 靶向風(fēng)險(xiǎn)減少 高危策略 優(yōu)化治療策略：共識基礎(chǔ)上個(gè)體化 一級預(yù)防與二級預(yù)防：界線已不明顯心臟病學(xué)干預(yù) 預(yù)防學(xué)干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成 (atherothrombosis)（at）kistle n engl j med 19842001-2004，56種雜志，作文章標(biāo)題引用種雜志，作文章標(biāo)題引用國際動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成峰會(huì)國際動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成峰會(huì)（2001-2005）vhp（vascular,

13、hypertention,and prevetion）（acc專題，專題，2003-2005）抗栓溶栓治療指南抗栓溶栓治療指南（accp 7 2004）血栓栓塞性疾病專家委員會(huì)血栓栓塞性疾病專家委員會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 2003）中國動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成蜂會(huì)中國動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成蜂會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 2005）全球性：全球死因全球性：全球死因52%，上升趨勢，上升趨勢全身性、進(jìn)展性、終身性：多因素參與，難以遏制進(jìn)展，全身性、進(jìn)展性、終身性：多因素參與，難以遏制進(jìn)展， 不可生物學(xué)治愈不可生物學(xué)治愈 易損性：不可預(yù)料突發(fā)嚴(yán)重心血管事件易損性：不可預(yù)料突發(fā)嚴(yán)重心血管事件多學(xué)科多領(lǐng)域：

14、血管生物學(xué)，遺傳學(xué)，病理生理學(xué)；多學(xué)科多領(lǐng)域：血管生物學(xué)，遺傳學(xué)，病理生理學(xué)； 心臟，神經(jīng)，血管，腎病，糖尿病，心臟，神經(jīng)，血管，腎病，糖尿病，影像學(xué)，臨床試驗(yàn)影像學(xué)，臨床試驗(yàn)（一致性）（差異性）（一致性）（差異性） 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是全身性疾病動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是全身性疾病drouet l. cerebrovasc dis 2002; 13 (suppl 1): 16短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作心絞痛：心絞痛： 穩(wěn)定性 不穩(wěn)定性缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周血管病變外周血管病變 間歇性跛行 靜息痛 壞疽 壞死*sudden death defined as death d

15、ocumented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (chd); includes only fatal mi and other chd death; does not include non-fatal mi 1. kannel wb. j cardiovasc risk 1994; 1: 333339. 2. wilterdink ji, easton jd. arch neurol 1992; 49: 857863.3. adult treatment panel ii. circulation 1994;

16、89:13331363. 4. criqui mh et al. n engl j med 1992; 326: 381386. 與普通人群相比風(fēng)險(xiǎn)增高心肌梗死卒中57倍334倍123 倍9倍24倍(僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡)423倍2缺血性卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病即使從第一次事件中幸存下來即使從第一次事件中幸存下來患者仍處于再發(fā)事件的高風(fēng)險(xiǎn)中患者仍處于再發(fā)事件的高風(fēng)險(xiǎn)中急性心梗患者身陷高度生命威脅中急性心?；颊呱硐莞叨壬{中 現(xiàn)有治療下仍有10%的st段抬高心?；颊哂诔鲈汉笠粋€(gè)月內(nèi)死亡218%的男性和35%的女性在6年內(nèi)將再發(fā)心梗3 原因：目前再灌注治療的局限性 20%的患者早期

17、再灌注治療不充分1 死亡率增加2倍58%的患者發(fā)生血管再閉塞1 死亡率增加3倍1. sabatine m, et al. new eng j med 2005, in press. 2. goldberg rj, et al. am j cardiol 2004;93:288-293.3. antman em, et al. 2004 acc/aha stemi guidelines. available at: /clinical/guidelines/stemi/index.pdfpathogenesis of acute coronarycoronary synd

18、romes:the integral role of platelets斑塊破裂血小板聚集血小板活化血小板黏附血栓形成血小板激活是血栓形成的關(guān)鍵因素血小板激活是血栓形成的關(guān)鍵因素vwf凝血酶膠原蛋白纖維結(jié)合素膜改變顆粒分泌gpiib/iiia 表達(dá)多重激活反饋環(huán)路gpiib/iiia介導(dǎo)纖維蛋白原vwf粘附粘附損傷損傷切變力切變力vwfvwfadp-adp-受體受體血栓血栓 激活激活聚集聚集血小板斑塊破裂血小板粘附血小板激活gp iib/iiia表達(dá)血小板聚集纖維蛋白原概概 念念 一種不可預(yù)測具有生命危險(xiǎn)的全身性疾病一種不可預(yù)測具有生命危險(xiǎn)的全身性疾病全身性病變：幼兒期即已開始，無癥狀逐全身性

19、病變：幼兒期即已開始，無癥狀逐 漸加重，漸加重，內(nèi)皮功能障礙：最早期病理改變內(nèi)皮功能障礙：最早期病理改變發(fā)達(dá)國家：死亡首要原因發(fā)達(dá)國家：死亡首要原因累及多個(gè)血管床累及多個(gè)血管床 定義：定義：突發(fā)不可預(yù)測破裂或侵蝕突發(fā)不可預(yù)測破裂或侵蝕血小板激活，血栓形成血小板激活，血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特點(diǎn)：特點(diǎn)：無前期癥狀，突發(fā)，不可預(yù)測無前期癥狀，突發(fā)，不可預(yù)測 全身多血管床病變：全身多血管床病變： 26%2個(gè)血管床，個(gè)血管床，3.3%3個(gè)血管床個(gè)血管床臨床：臨床：is，tia，acs，scd，pad 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成常見于多個(gè)血管床動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成常見于多個(gè)血管床動(dòng)脈粥樣硬化血

20、栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成冠脈易損斑塊冠脈易損斑塊血管正性重構(gòu)：狹窄血管正性重構(gòu)：狹窄40%巨噬細(xì)胞大量聚集巨噬細(xì)胞大量聚集平滑肌細(xì)胞較少平滑肌細(xì)胞較少纖維帽很薄：纖維帽很?。?5150微米微米 破裂斑塊破裂斑塊atherosclerosisatherosclerosis timelinetimelinefoamfoamcells cells fattyfattystreak streak intermediateintermediatelesion lesion atheromaatheromafibrousfibrousplaqueplaquecomplicatedcomplicatedl

21、esion/lesion/ruptureruptureadapted from pepine cj. am j cardiol. 1998;82(suppl 104).from firstdecadefrom thirddecadefrom fourthdecadeendothelial dysfunctionendothelial dysfunction血栓形成因素血栓形成因素斑塊：易損特征斑塊：易損特征血液致栓性：血液致栓性： 組織因子水平，凋亡細(xì)胞微粒，組織因子水平，凋亡細(xì)胞微粒， 循環(huán)單核細(xì)胞，血小板功能異常，循環(huán)單核細(xì)胞，血小板功能異常，纖維蛋白原濃度纖維蛋白原濃度局部血流動(dòng)力學(xué)：應(yīng)

22、力加大，局部血流動(dòng)力學(xué)：應(yīng)力加大， 剪切力形成剪切力形成腎上腺素能刺激：晨峰，劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒緊張腎上腺素能刺激：晨峰，劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒緊張 促血栓狀態(tài)促血栓狀態(tài) 高血壓促血栓形成矛盾高血壓促血栓形成矛盾動(dòng)脈血栓栓子的形成動(dòng)脈血栓栓子的形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（atherothrombosis)atherothrombosis)纖維斑塊纖維斑塊脂肪條紋脂肪條紋粥樣硬粥樣硬化斑塊化斑塊斑塊破裂溶合斑塊破裂溶合及血栓形成及血栓形成正常正常臨床靜止期臨床靜止期心絞痛心絞痛tia間隙跛行間隙跛行-pad心肌梗死心肌梗死腦卒中腦卒中嚴(yán)重下肢缺血嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡

23、增長冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的演變過程冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的演變過程終末期心臟病終末期心臟病心室重構(gòu)心室重構(gòu)心律失常、心肌缺失心律失常、心肌缺失心肌梗塞心肌梗塞心肌缺血心肌缺血冠心病冠心病動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮功能異常內(nèi)皮功能異常危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素冠脈血栓形成冠脈血栓形成進(jìn) 程傳統(tǒng)觀點(diǎn)：進(jìn)行性線性過程 （取決于狹窄程度，斑塊大?。┈F(xiàn)代觀點(diǎn)：非線性過程（穩(wěn)定期與不穩(wěn)定期交替） 斑塊不穩(wěn)定性 血液高致栓性 血液動(dòng)力學(xué)因素參與 血管重構(gòu)有關(guān) 取決于 cad：慢性炎癥疾病伴急性發(fā)作急性冠脈事件急性冠脈事件急性冠脈事件斑塊破裂斑塊破裂斑塊破裂不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊脆性/穩(wěn)定的時(shí)間動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

24、的生物學(xué)標(biāo)志物動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的生物學(xué)標(biāo)志物炎性標(biāo)志物炎性標(biāo)志物血栓形成標(biāo)志物血栓形成標(biāo)志物hs-crp纖維蛋白原纖維蛋白原il10 il18vwfpapp-a血清淀粉樣物質(zhì)血清淀粉樣物質(zhì)a纖維蛋白肽纖維蛋白肽a血管和細(xì)胞黏附分子血管和細(xì)胞黏附分子lp-pla2d-2b聚體聚體 tppmmp纖維蛋白肽纖維蛋白肽apigfcd40/cd40ltpa pai-1f1+2p-選擇素選擇素血管血管損傷損傷炎癥炎癥反應(yīng)反應(yīng)心心肌細(xì)胞壞死肌細(xì)胞壞死動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化的粥樣硬化的快速進(jìn)展快速進(jìn)展血液血液動(dòng)力學(xué)障礙動(dòng)力學(xué)障礙hba1c血血糖糖 crcl微微量白蛋白尿量白蛋白尿肌肌鈣蛋白鈣蛋白bnp, nt-

25、probnphs-crp, cd40lmorrow da, et al. circulation. 2003;108:250-252.at 中多種具有策略指導(dǎo)意義的標(biāo)志物中多種具有策略指導(dǎo)意義的標(biāo)志物動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成血栓形成兩個(gè)獨(dú)立過程兩個(gè)獨(dú)立過程相互依賴關(guān)系相互依賴關(guān)系高度致拴力脂核高度致拴力脂核豐富組織因子豐富組織因子觸發(fā)血栓形成觸發(fā)血栓形成纖維蛋白形成纖維蛋白形成 參與損傷血管壁病理過程，參與損傷血管壁病理過程，加重動(dòng)脈粥樣硬化加重動(dòng)脈粥樣硬化意義：意義：血管系統(tǒng)共同病理改變：易損病人獨(dú)特本質(zhì)血管系統(tǒng)共同病理改變：易損病人獨(dú)特本質(zhì)兩個(gè)獨(dú)立病理過程：動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成兩

26、個(gè)獨(dú)立病理過程：動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成致命性疾病，心血管死亡根本原因，全球主要死亡原因致命性疾病，心血管死亡根本原因，全球主要死亡原因 （28%全球死亡事件，全球死亡事件，2600萬萬/年，年，7萬萬/日，日，450萬萬/亞洲亞洲2001 穩(wěn)步上升）穩(wěn)步上升）顯著縮短壽命：顯著縮短壽命：60歲以上預(yù)期壽命縮短歲以上預(yù)期壽命縮短8-12歲歲 （is 5年后：年后：39%死于心血管疾病，死于心血管疾病， 18%死于腦血管疾?。┧烙谀X血管疾?。?framingham心臟病研究心臟病研究: 60歲男性的平均期望壽命歲男性的平均期望壽命健康者健康者有心臟病史有心臟病史* ami病史病史卒中病史卒中病史1

27、. peeters a et al. eur heart j 2002; 23: 458466.*包括冠心病包括冠心病,腦血管疾病腦血管疾病, 充血性心臟病和充血性心臟病和 間歇性跛行間歇性跛行048121620期望壽命期望壽命 (年年) 9.2 年年 7.7 年年 12.0 年年1？病因：病因：內(nèi)皮損傷為核心病理環(huán)節(jié)內(nèi)皮損傷為核心病理環(huán)節(jié)其他危險(xiǎn)因素：全身情況混亂，缺少運(yùn)動(dòng)，其他危險(xiǎn)因素：全身情況混亂，缺少運(yùn)動(dòng)， 合并疾病，遺傳因素合并疾病，遺傳因素動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈粥樣硬化：復(fù)雜全身性炎癥（慢性，進(jìn)行性，亞臨床，復(fù)雜全身性炎癥（慢性，進(jìn)行性，亞臨床， 微度，免疫炎癥）微度，免疫炎癥） 發(fā)病

28、主要因素：發(fā)病主要因素： 基本因素（基本因素（ldl，巨噬細(xì)胞）：主導(dǎo)作用巨噬細(xì)胞）：主導(dǎo)作用 炎癥介質(zhì)：全程放大效應(yīng)炎癥介質(zhì)：全程放大效應(yīng)對對 策策 判定個(gè)體化危險(xiǎn)因素判定個(gè)體化危險(xiǎn)因素 檢查亞臨床血管病變：檢查亞臨床血管病變： （imt）（皮膚膽固醇監(jiān)測）（皮膚膽固醇監(jiān)測） （mes）（）（dwi） 早期危險(xiǎn)分層早期危險(xiǎn)分層 治療性生活方式改變（治療性生活方式改變（tlc） 藥物治療藥物治療 介入治療介入治療 手術(shù)治療手術(shù)治療篩選易損病人篩選易損病人 at各階段的治療方案不同各階段的治療方案不同libby p. circ 2001;104:365,1.介入治療介入治療2.asa3.氯吡格雷

29、氯吡格雷4.肝素肝素/lmwh5.gp iib/iiia 拮抗劑拮抗劑6.beta受體阻滯劑受體阻滯劑1.改善生活方式改善生活方式2.控制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素 3.asa4.他汀類他汀類1.控制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素2.asa3.氯吡格雷氯吡格雷4.beta受體阻滯劑受體阻滯劑5.acei6.他汀類他汀類 無癥狀無癥狀 as一級預(yù)防一級預(yù)防 急性期急性期 at(mi, is,pad)穩(wěn)定期穩(wěn)定期(cad,cvd, pad) at 后后 二級預(yù)防二級預(yù)防一級預(yù)防與二級預(yù)防界限不明顯一級預(yù)防與二級預(yù)防界限不明顯是多血管床受累，各有臨床表現(xiàn)的單一疾病是多血管床受累，各有臨床表現(xiàn)的單一疾病亞臨床病變亞臨

30、床病變(imt，斑塊，斑塊)與事件發(fā)生危險(xiǎn)高度相關(guān)與事件發(fā)生危險(xiǎn)高度相關(guān)藥物干預(yù)一級預(yù)防和二級預(yù)防療效相似藥物干預(yù)一級預(yù)防和二級預(yù)防療效相似危險(xiǎn)性評估技術(shù)十分復(fù)雜：有創(chuàng)危險(xiǎn)性評估技術(shù)十分復(fù)雜：有創(chuàng),無創(chuàng)，無創(chuàng)，多數(shù)無心血管事件病人已經(jīng)是高危病人多數(shù)無心血管事件病人已經(jīng)是高危病人血管內(nèi)血管內(nèi),血管外血管外 動(dòng)向動(dòng)向reach（reduction of atherothrombosis for continued health）(減少動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成永保健康調(diào)查研究減少動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成永保健康調(diào)查研究)全球最大規(guī)模：全球最大規(guī)模：35國，國，5萬例（中國萬例（中國71中心）中心）前瞻性注冊

31、登記研究：跟蹤隨訪具有危險(xiǎn)因素病人前瞻性注冊登記研究：跟蹤隨訪具有危險(xiǎn)因素病人3年建立調(diào)查數(shù)據(jù)庫年建立調(diào)查數(shù)據(jù)庫(2004，4 曼谷媒體會(huì)曼谷媒體會(huì))reach注冊研究注冊研究1年結(jié)果年結(jié)果全球超過全球超過68,000 名動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成名動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成門診患者中的一年心血管事件發(fā)生率門診患者中的一年心血管事件發(fā)生率reduction of atherothrombosis for continued health 北美北美拉丁美洲拉丁美洲東歐東歐中東中東亞洲亞洲澳大利亞澳大利亞27,7461,93117,88684610,9512,872* up to 15 patients/si

32、te (up to 20 in the us)西歐西歐reach 研究: 超過68,000名患者，來自全球44個(gè)國家的5,473個(gè)中心*5,656baseline paper： jama 2006;295(2):180-9 中國中國 69 中心中心711 個(gè)病人個(gè)病人cad44.6%cvd16.6%18.2% 僅有危險(xiǎn)因素僅有危險(xiǎn)因素8.4%pad4.7%4.7%1.6%1.2%world1.1%chinacad39.7%cvd39.7%15.3%pad0.1%0.1%2.0%1.98% 僅有危險(xiǎn)因素僅有危險(xiǎn)因素cad 59.3%cvd 27.8%pad 12.2%僅有危險(xiǎn)因素僅有危險(xiǎn)因素 1

33、8.2%有癥狀有癥狀at患者患者 81.8%57.1%57.1%3.4 %1.98 %98.02 %有癥狀患者的構(gòu)成有癥狀患者的構(gòu)成中國患者中腦血管疾病的比例明中國患者中腦血管疾病的比例明顯高于總?cè)巳猴@高于總?cè)巳河卸鄠€(gè)部位病變癥狀的患者占20分析人群分析人群68 129 (100%)僅有危險(xiǎn)因素僅有危險(xiǎn)因素12 419 (18.2%)確診患者確診患者 55 710 (81.8%)單部位癥狀單部位癥狀 80.6%二個(gè)部位癥狀二個(gè)部位癥狀17.4%三個(gè)部位癥狀三個(gè)部位癥狀 1.8%中國：中國：708中國：中國：14（2.0 ）中國：中國：694（98.0）中國：563 (79.5%)中國：117

34、(16.5%)中國：14 ( 2.1)基線分析提供的信息 心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素在全球不同地區(qū)和不同類型的患者中均很普遍1 危險(xiǎn)因素未得到充分的治療和控制 多重危險(xiǎn)因素患者的治療率偏低 有明確動(dòng)脈粥樣硬化的患者中，仍有部分病人未得到指南推薦的治療 cad患者的治療率相對較高，其中有血運(yùn)重建史的患者接受的治療更符合指南推薦 在明確動(dòng)脈粥樣硬化的患者中，20有多個(gè)部位病變的癥狀 中國門診患者中有動(dòng)脈粥樣硬化癥狀患者的比例明顯高于研究總?cè)巳?. bhatt dl et al, on behalf of the reach registry investigators. jama 2006; 295(

35、2):180-189.2. steg pg et al. eur heart j 2005; 26(suppl): abstract 1642. 3. bhatt dl et al. j am coll cardiol 2005; 45(3 suppl): abstract 11271196.4. rther j et al. international stroke conference 2005; late breaking abstract. *因tia, 不穩(wěn)定型心絞痛、包括外周動(dòng)脈疾病惡化在內(nèi)的其他動(dòng)脈缺血事件住院1年主要心血管事件（mace）發(fā)生率高達(dá)12.9 0

36、.80.614.512.9心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/ 卒中卒中/ at事事件住院件住院*3.93.5心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/ 卒中卒中1.81.6卒中卒中(非致死性）非致死性）1.21.2心梗心梗(非致死性非致死性)1.71.5心血管死亡心血管死亡0.760.924.616.1214.220.780.944.556.0814.35007.691.697.69中國的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為截止到2005.10.11年的初步分析結(jié)果,可能與稍后公布的正式結(jié)果不完全一致明確動(dòng)脈粥樣硬化患者中：多部位病變患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率較單部位病變者高2-3倍心血管死亡/心梗/卒中/住院*心血管死亡/心梗/卒中

37、卒中心梗心血管死亡*因tia, 不穩(wěn)定型心絞痛、包括外周動(dòng)脈疾病惡化在內(nèi)的其他動(dòng)脈缺血事件住院1 p0.05; 2 p0.01; 3 p0.001 (與僅有cad比較)1 p0.05; 2 p0.01; 3 p0.001 (與 cad + cvd比較)出現(xiàn)多個(gè)部位癥狀的患者是發(fā)生血栓栓塞事件的高危人群 嚴(yán)重事件 (cv 死亡/mi/腦卒中)發(fā)生率隨癥狀性部位的數(shù)量增加而顯著升高，范圍從1.5% (僅有危險(xiǎn)因素)到 7.1% (三個(gè)部位) 確診動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者出現(xiàn)癥狀的部位每增加1個(gè)，在1年內(nèi)發(fā)生事件的可能性增加1倍 癥狀部位數(shù)對事件發(fā)生率的影響比癥狀出現(xiàn)在哪個(gè)部位的影響更明顯 門診患者中導(dǎo)

38、致住院或輸血的出血發(fā)生率 45%sd（1h內(nèi)）：內(nèi)）：90%（即刻猝死）（即刻猝死）acs+ ef：35%ami：30%-50%（2年內(nèi)）年內(nèi)）hf：35%-55%dcm: 50%hcm:常為首發(fā)臨床表現(xiàn)常為首發(fā)臨床表現(xiàn)原發(fā)心電疾?。核劳鲋饕蛟l(fā)心電疾病：死亡主要原因 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 90%無先兆無先兆75%院外院外90%1小時(shí)內(nèi)（即刻猝死）小時(shí)內(nèi)（即刻猝死）cpr1% 病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)：50%為非狹窄性斑塊（為非狹窄性斑塊（70%-80%無無ami） 部分無心臟結(jié)構(gòu)性損害（部分無心臟結(jié)構(gòu)性損害（20%）心電機(jī)制心電機(jī)制室顫：室顫：80%-90%，部分曾有無脈室速，部分曾有無脈室速心

39、臟停搏心臟停搏心電機(jī)械分離心電機(jī)械分離惡性室律失常：有血?jiǎng)恿W(xué)障礙惡性室律失常：有血?jiǎng)恿W(xué)障礙vt/vf或或具潛在危險(xiǎn)的室律不齊具潛在危險(xiǎn)的室律不齊 病因病因心臟無結(jié)構(gòu)異常：心臟無結(jié)構(gòu)異常：原發(fā)性心電疾?。ㄔl(fā)性心電疾病（brugadas,lqts,pccd,ivf,sqtscpvd，鈉通道病，鈉通道病)特發(fā)性左室室速特發(fā)性左室室速(ilvt)右室流出道室速右室流出道室速(rovt)心臟有結(jié)構(gòu)異常：心臟有結(jié)構(gòu)異常：chd+midcmhcm心律失常源性右室發(fā)育不良心律失常源性右室發(fā)育不良 炎癥性疾?。ㄐ募⊙祝┭装Y性疾?。ㄐ募⊙祝?侵潤性疾?。ㄈ庋磕[，腫瘤）侵潤性疾?。ㄈ庋磕[，腫瘤）scdscd對

40、策對策篩選，監(jiān)測，優(yōu)化治療心血管易損病人篩選，監(jiān)測，優(yōu)化治療心血管易損病人l二級預(yù)防：二級預(yù)防：scd復(fù)蘇病人復(fù)蘇病人 一級預(yù)防：一級預(yù)防：scd高危病人高危病人lmi(ef120ms)電風(fēng)暴（電風(fēng)暴（electrical storm):血?jiǎng)恿W(xué)不穩(wěn)定血?jiǎng)恿W(xué)不穩(wěn)定vt or vf2次次h原發(fā)性心電疾?。夯柝拾l(fā)作史原發(fā)性心電疾病：昏厥發(fā)作史scdscd治療選擇治療選擇 icdicd : : 二級預(yù)防唯一有效二級預(yù)防唯一有效 (crt) (crt) 一級預(yù)防優(yōu)先選擇一級預(yù)防優(yōu)先選擇amioamio: :改善癥狀，不影響死亡率（？）改善癥狀，不影響死亡率（？）（死亡率（死亡率39%39%）aed:

41、aed:sdsd公共場所發(fā)生公共場所發(fā)生30%-45%30%-45%，cpr1%cpr1%基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾?。?強(qiáng)化干預(yù)強(qiáng)化干預(yù)-bicd二級預(yù)防二級預(yù)防共識多，爭論少，共識多，爭論少，抗心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)抗心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)vt成功率成功率8991%電除顫中止電除顫中止vt成功率成功率98%單腔非開胸植入單腔非開胸植入 死亡率死亡率0.5%-0.8%越高危人群獲益越大：越高危人群獲益越大： chd： 70歲，歲，ef120ms , ef35%, saecg(+)心臟移植過度：心臟移植者心臟移植過度：心臟移植者20%死于等待供體死于等待供體icd+crt: 可減少遠(yuǎn)期死亡率可減少遠(yuǎn)期死亡率icd+amiod

42、: 可輔助可輔助icd，減少，減少vt發(fā)作發(fā)作icd優(yōu)于優(yōu)于amiodi 類適應(yīng)癥，類適應(yīng)癥，rrr54% (madit- i)icd一級預(yù)防一級預(yù)防chd：ef120ms,電暴現(xiàn)象電暴現(xiàn)象dcm：ef30mm，體力活動(dòng)出現(xiàn)暈厥，體力活動(dòng)出現(xiàn)暈厥，non-svt評價(jià)評價(jià)：適應(yīng)癥待進(jìn)一步界定：適應(yīng)癥待進(jìn)一步界定：部分病人不能獲益（部分病人不能獲益（50% ，成本，成本/效益）效益）qrs120ms, eps無無vt（是否植入？）（是否植入？）改進(jìn)危險(xiǎn)分層（價(jià)值？指標(biāo)？）改進(jìn)危險(xiǎn)分層（價(jià)值？指標(biāo)？）icd臨床問題（電暴現(xiàn)象臨床問題（電暴現(xiàn)象10%-30%）控制迅速增長控制迅速增長icd植入患者群植

43、入患者群對發(fā)生對發(fā)生vt，vf因素和機(jī)制：無直接作用因素和機(jī)制：無直接作用iia 類適應(yīng)癥，類適應(yīng)癥，rrr31% （madit- ii)icd植入反指征：植入反指征：vt/vf病因可逆：病因可逆：ami，電解質(zhì)紊亂，電解質(zhì)紊亂終末期病人：自然病程終末期病人：自然病程6個(gè)月個(gè)月精神病未控制者精神病未控制者不能控制的心速：常誤觸發(fā)不能控制的心速：常誤觸發(fā)icd放電放電個(gè)人行為或社會(huì)因素不適宜植入個(gè)人行為或社會(huì)因素不適宜植入icdamiodarone多種電藥理學(xué)：多種電藥理學(xué)： 非競爭性抑制非競爭性抑制a, b受體受體復(fù)合離子通道阻滯（復(fù)合離子通道阻滯（ik, ica, ina)降低降低4相除極，抑制自律性相除極，抑制自律性廣譜廣譜aad： 抗心律失常譜大于其他抗心律失常譜大于其他aad定位于危重心律失常和維持竇律治療定位于危重心律失常和維持竇律治療基本共識：基本共識：scd防止：優(yōu)于其他防止：優(yōu)于其他aad（但差于（但差于icd）vf/無脈無脈vt復(fù)蘇：首選，優(yōu)于其他復(fù)蘇：首選，優(yōu)于其他aad，抗電擊