心衰治療新進(jìn)展

1、 心肌肥大心肌肥大阻力超負(fù)荷阻力超負(fù)荷 心腔擴(kuò)大心腔擴(kuò)大容量超負(fù)荷容量超負(fù)荷 進(jìn)行性心肌纖維化進(jìn)行性心肌纖維化 心肌細(xì)胞耗竭心肌細(xì)胞耗竭 心肌細(xì)胞死亡心肌細(xì)胞死亡心衰的病理生理心衰的病理生理 心肌收縮力心肌收縮力co(co(心輸出量）心輸出量）動(dòng)脈動(dòng)脈2 2，靜，靜脈郁血脈郁血 肺淤血肺淤血 大循環(huán)淤大循環(huán)淤血血 ( (左心衰左心衰) () (右心衰右心衰) )心衰的血液動(dòng)力學(xué)心衰的血液動(dòng)力學(xué) 強(qiáng)心：強(qiáng)心：洋地黃洋地黃 多巴胺多巴胺 減輕負(fù)荷：減輕負(fù)荷：前負(fù)荷前負(fù)荷: :利尿劑利尿劑 硝酸甘油硝酸甘油 擴(kuò)擴(kuò)v v 硝普鈉硝普鈉 后負(fù)荷后負(fù)荷: :擴(kuò)擴(kuò)a a acei acei，鈣拮抗劑，鈣拮抗

2、劑 保護(hù)心?。罕Ｗo(hù)心肌：- -受體阻滯劑，受體阻滯劑，aceiacei，arb,arb, 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑心衰治療心衰治療 改善癥狀改善癥狀 正性肌力正性肌力 不保護(hù)心肌不保護(hù)心肌 “ “疲馬加鞭疲馬加鞭” 不改善舒張功能不改善舒張功能 負(fù)性頻率負(fù)性頻率 對(duì)洋地黃評(píng)價(jià)對(duì)洋地黃評(píng)價(jià)適適 應(yīng)應(yīng) 征：征：一切心衰一切心衰最佳適應(yīng)征：最佳適應(yīng)征： 心衰心衰 + + 心率心率 快速房顫快速房顫 竇速竇速不佳適應(yīng)征：不佳適應(yīng)征：大心臟大心臟 心肌損害：心肌損害：ami ami 肺心病肺心病 心肌病心肌病 嚴(yán)重心衰嚴(yán)重心衰洋地黃洋地黃快速飽和快速飽和 西地蘭西地蘭 0.4mg iv0.4mg iv

3、6hr 6hr后后 0.2mg 0.2mg 6hr 6hr后后 0.2mg0.2mg常規(guī)治療常規(guī)治療 地高辛地高辛 0.25mg qd0.25mg qd 維持量維持量 0.125-0.25mg/0.125-0.25mg/日日 必要時(shí)追加劑量（西地蘭必要時(shí)追加劑量（西地蘭 0.2mg iv0.2mg iv） 注意干擾因素：利尿劑、抗心律失常藥等注意干擾因素：利尿劑、抗心律失常藥等洋地黃用法洋地黃用法 血液血液 rbcrbc內(nèi)內(nèi) 對(duì)對(duì) 照照 4.5 95.44.5 95.4 用藥前用藥前 4.7 95.94.7 95.9用洋地黃后用洋地黃后 4.8 85.94.8 85.9* * dhct dhc

4、t洋地黃中毒洋地黃中毒 4.4 85.24.4 85.2* *停洋停洋1 1周后周后 4.6 89.84.6 89.8 *p0.05洋地黃中毒與細(xì)胞內(nèi)低鉀有關(guān)洋地黃中毒與細(xì)胞內(nèi)低鉀有關(guān)用洋地黃及用洋地黃及dhct對(duì)對(duì)k+的影響的影響25% mgso25% mgso4 4 10-30ml 10-30ml加入加入ivgttivgtt1010天天血血mgmg2+2+第二天改善第二天改善心衰改善心衰改善心律失常消失心律失常消失mg2+治療心衰治療心衰60例例 小小 劑劑 量量 中中 劑劑 量量 大大 劑劑 量量 2g/kg/min 5g/kg/min 10g/kg/min2g/kg/min 5g/kg

5、/min 10g/kg/min 興奮興奮d1d1，d2d2受體受體 興奮興奮11受體受體 興奮興奮受體受體 擴(kuò)擴(kuò)a a：腎，腦：腎，腦 正性肌力作用，室早正性肌力作用，室早 bp(bp(治療休克治療休克) ) （縮血管）（縮血管） 多巴酚丁胺只有強(qiáng)心作用多巴酚丁胺只有強(qiáng)心作用多巴胺多巴胺迅迅 速速 緩緩 解解 癥癥 狀狀作作 用用 不不 持持 久久易易 倦倦電電 解解 質(zhì)質(zhì) 紊紊 亂亂停停 藥藥 反反 跳跳利尿劑評(píng)價(jià)利尿劑評(píng)價(jià)間間 歇歇 用用 藥藥避避 免免 太太 快快 太太 猛猛注注 意意 電電 解解 質(zhì)質(zhì) 紊紊 亂亂利尿劑用法利尿劑用法 常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因 心搏量心搏量腎灌注腎灌注 強(qiáng)心，擴(kuò)

6、腎強(qiáng)心，擴(kuò)腎a a，利尿合劑，利尿合劑 低血容量低血容量腎灌注腎灌注 擴(kuò)容擴(kuò)容 繼發(fā)醛固酮繼發(fā)醛固酮 安體舒通安體舒通 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂低鈉低鈉 氯氯 鉀鉀利尿劑失效利尿劑失效v 增加劑量增加劑量 改速尿改速尿 必要時(shí)靜脈滴注必要時(shí)靜脈滴注v 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥( (速尿速尿+ +雙氫克尿噻）雙氫克尿噻） 注意：邊補(bǔ)邊利注意：邊補(bǔ)邊利 dhctdhct：補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀 速尿：補(bǔ)鹽速尿：補(bǔ)鹽利尿劑失效利尿劑失效 動(dòng)脈動(dòng)脈 靜脈靜脈硝普鈉硝普鈉 酚妥拉明酚妥拉明 硝酸甘油硝酸甘油 acei acei 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑消心痛消心痛 口服口服硝酸甘油硝酸甘油 舌下、噴霧：心性舌下、

7、噴霧：心性哮喘哮喘硝酸甘油硝酸甘油 靜滴靜滴易耐藥易耐藥硝酸甘油制劑硝酸甘油制劑 多巴胺多巴胺 硝酸甘油硝酸甘油 多多+ +硝硝 心指數(shù)心指數(shù) 1.82.5 1.82.2 1.82.91.82.5 1.82.2 1.82.9 肺契壓肺契壓 2430 2816 -172430 2816 -17 心心 率率 88101 9186 88101 9186 多巴胺多巴胺+硝酸甘油硝酸甘油直接擴(kuò)張直接擴(kuò)張a a、v v適于急重心衰，尤以伴高血壓時(shí)適于急重心衰，尤以伴高血壓時(shí)低血壓，開(kāi)始時(shí)宜小劑量低血壓，開(kāi)始時(shí)宜小劑量中毒：精神癥狀，中毒：精神癥狀，cncn- -中毒中毒極量：極量：300mg/d300mg

8、/d，150-200g/min150-200g/min硝普鈉硝普鈉改善血液動(dòng)力學(xué)改善血液動(dòng)力學(xué)血壓血壓（后負(fù)荷）（后負(fù)荷）肺契壓肺契壓（前負(fù)荷）（前負(fù)荷）減輕神經(jīng)減輕神經(jīng)- -內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常逆轉(zhuǎn)左室肥厚逆轉(zhuǎn)左室肥厚改善癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量改善癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量延長(zhǎng)壽命延長(zhǎng)壽命acei arb acei acei 心衰死亡率心衰死亡率 arb arb 心衰死亡率心衰死亡率有研究表明：必要時(shí)有研究表明：必要時(shí)acei+arbacei+arb能能進(jìn)一步降低再住院和死亡率進(jìn)一步降低再住院和死亡率心率，心率，心肌收縮力心肌收縮力氧需氧需舒張功能舒張功能可與其它藥物合用：硝酸酯類可與其它藥物合用：硝酸

9、酯類 acei acei 洋地黃洋地黃 -受體阻滯劑受體阻滯劑能夠延長(zhǎng)心衰患者壽命的藥物能夠延長(zhǎng)心衰患者壽命的藥物l acei arb acei arb l受體阻斷劑受體阻斷劑（比索洛爾、美托洛爾、卡維地諾）l 他汀類藥物他汀類藥物 l 螺內(nèi)酯（抗纖維化）螺內(nèi)酯（抗纖維化） ras ras 受體結(jié)合受體結(jié)合chf chf 高醛固酮高醛固酮 （- -）水鈉潴留水鈉潴留 前負(fù)荷前負(fù)荷大血管壁纖維化大血管壁纖維化 后負(fù)荷后負(fù)荷心肌纖維化心肌纖維化 收縮力收縮力，心律失常，心律失常hrv hrv 心率變異性心率變異性 猝死猝死螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 安體舒通（安體舒通（25mg/d25mg/d）+ acei +

10、 + acei + 速尿速尿 + + 洋地黃洋地黃 慢性心衰死亡率慢性心衰死亡率30%30%消心痛消心痛 硝酸甘油硝酸甘油 硝普鈉硝普鈉ivgttivgtt + +地高辛地高辛+ ivgtt+ ivgtt acei acei 多巴胺多巴胺 多巴胺多巴胺 -阻滯劑阻滯劑 速尿速尿20mg/3-720mg/3-7天天 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯20-40mg qd20-40mg qd心衰治療小結(jié)心衰治療小結(jié) 嗎啡，度冷丁嗎啡，度冷丁 給給o o2 2 輪扎四肢輪扎四肢* * 速尿速尿 西地蘭西地蘭 毒毒k k* * 硝普鈉，硝普鈉，酚妥拉明酚妥拉明 氨茶堿氨茶堿 地塞米松地塞米松急性肺水腫治療急性肺水腫治療 有

11、心衰高危因素（如高血壓、冠心病、有心衰高危因素（如高血壓、冠心病、糖尿病等），但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰糖尿病等），但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀癥狀積極干預(yù)危險(xiǎn)因素積極干預(yù)危險(xiǎn)因素有結(jié)構(gòu)性心臟?。òㄗ笫曳屎瘛⒆笫矣薪Y(jié)構(gòu)性心臟?。òㄗ笫曳屎瘛⒆笫抑貥?gòu)和心室擴(kuò)張等），但無(wú)心衰癥狀或重構(gòu)和心室擴(kuò)張等），但無(wú)心衰癥狀或體征體征阻斷或延緩心肌重阻斷或延緩心肌重構(gòu)構(gòu)有結(jié)構(gòu)性心臟病，當(dāng)前或既往有心衰癥有結(jié)構(gòu)性心臟病，當(dāng)前或既往有心衰癥狀狀改善心衰癥狀，提改善心衰癥狀，提高生活質(zhì)量，降低高生活質(zhì)量，降低心衰住院率和死亡心衰住院率和死亡率率終末期心衰終末期心衰在上述在上述3期治療基期治療基礎(chǔ)上，輔以心臟移礎(chǔ)上，輔以心臟移植、血液透析等特植、血液透析等特殊治療殊治療bnp400ng/l：提示心衰可能性達(dá)：提示心衰可能性達(dá)95bnp在在100400ng/l之間考慮：之間考慮：肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代償期肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代償期bnp100ng/l時(shí)不支持心衰的診斷時(shí)不支持心衰的診斷the vmac investigators. intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompe