燕達醫(yī)院臨床護理記錄單樣板

1、臨讀蓊鱉鶉單日期體溫°c脈呼血輸入液及食物排出物時間搏n/min吸 n/min壓名稱量ml途徑弓淞 名稱量ml病情與措施2003.04.30 09： 0036.5662088/58250而部損傷、腹部損傷急診入院，平09： 50張燕燕車推入病房。神志意識清楚,左中切才外傷脫落2顆，上唇開放性傷口縫合后，有血性滲出，上腹痛壓痛明顯。遵醫(yī)囑持續(xù)吸氧2l/min,心電監(jiān)護。10： 00722086/58陳育玲12： 00682292/60500尿400陳育玲14： 0036.7762293/58氯500病人拒絕吸氧，遵醫(yī)囑暫停吸氧。 轉(zhuǎn)入普外科。腹痛明顯，遵供囑觀察。4. 3015： 00

2、遵醫(yī)囑灌腸1次，排便少許。16： 50500遵醫(yī)囑準備皮膚，急采集血標本，阿托rffi 0. 5毫克、地西泮10毫克肌尿400注。與手術(shù)室護士交接，病人入手術(shù)室即行剖腹探查術(shù)。20： 0036.88921140/86冊糖鹽 水500尿350全麻下行脾切除手術(shù)，19： 30返回韓化鈉500病房，意識清楚，切口敷料清潔，去枕平臥位。遵保囑持續(xù)心電監(jiān)護、低流量吸氧，立止血2ku靜滴。雙通路輸液。留置尿管通暢，引流出淡黃色尿液，泉州市臺商投濟區(qū)（成功丿醫(yī)院臨床護理記錄單日期體溫°c脈 搏 n/min呼 吸 n/min血 壓 inihg輸入液及食物排出物病情與措施時間名稱j:ml途徑弓磁ml2

3、011.0130 20： 00尿350腹腔引流管通暢，少量血性引流液。許麗琴05.0101： 303&984132/70觸400500尿400許麗琴04： 0037.28621128/64頷化鈉400500尿300許麗琴06： 3038.88221126/62弓堿100體溫中等熱遵ik囑安痛定2毫升肌注，切口敷料淸潔，圖置尿管通暢，腹腔引流通暢血性引流液。許麗琴07： 1037.87821126/62許麗琴07： 3022h總?cè)肓?550ml幅235伽（射斶22w、弓淞woml）許麗琴16： 003& 311220120/80尿400停止吸氧，停止心電監(jiān)護，口唇干燥給予濕潤，1

4、4時切口疼痛遵醫(yī)囑曲馬多l(xiāng)oomg肌注,40分鐘后疼痛減輕。留置尿管、腹腔引流管通暢。5. 1張燕燕/林婷婷05.0207： 3036.88020126/865時遵醫(yī)囑停止留置尿管，向行排尿通暢。輕度腹脹，給予半臥位。劉莎泉州市臺商投濟區(qū)（成功丿醫(yī)院日期醫(yī)師簽名長期醫(yī)囑執(zhí)行時間執(zhí)行護l簽名停止日期醫(yī)師簽名護士簽名月日時月日時月日時4309：0)王建松級護理4309:05陳育玲4309=0)禁食水4309：ffi4309:00心電監(jiān)護4309:054309=0)持續(xù)低流量吸氧4309：ffi4309:000. 9%氯化鈉500毫升4309:05頭砲哇咻鈉30克王建松每h1次靜脈點滴陳育玲轉(zhuǎn)入醫(yī)囑

5、43014：10王建松一級護理43014：15陳育玲4301410王建松禁食水43014：15陳育玲術(shù)后醫(yī)囑430王建松一級護理430吒529：®王建松劉莎430s3)禁食水4302爲549:00王建松劉莎430m告病重430430s3)心電監(jiān)護4302爲430m持續(xù)低流量吸氧430s3430s3)留置尿管4302爲430m持續(xù)腹腔引流430s3430s3)5%葡萄糖氯化鈉500毫升430立止血2000單位王建松笑口1次靜脈點滴張燕燕52抑土建松級護理52劉莎549(0王建松流質(zhì)飲食54劉莎姓名 李小一科別 腦外科一普外科床號42- 01住院號20110659笫1 頁泉州市臺商投濟區(qū)

6、（成功丿醫(yī)院h期臨時醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行h期護士簽名月h時月h時4309： 00血常規(guī)王建松4309： 05陳育玲4309： 00尿常規(guī)4309： 054309： 00便常規(guī)4309： 054309： 00床邊心電圖4309： 054309： 00凝血四項4309： 054309： 00頭砲畔咻鈉皮試（一）4309： 254309： 00破傷風抗蠱素皮試（+）4309： 254309： 25破傷風抗毒素脫敏注射土建松4309： 30陳育玲43016： 30擬于16： 50在靜脈復合麻醉下行剖腹探王建松43016：35張莊蔬j八八、八、查術(shù)43016:3543016： 30術(shù)前備皮43016：3543016： 30備金血800亳升43016：35張莊蔬j八八、八、43016： 30阿托品0.5毫克 術(shù)前15分鐘肌注43016：35許麗琴43016：