膽道探查術(shù)后一期縫合的臨床應(yīng)用

1、膽道探查術(shù)后一期縫合的臨床應(yīng)用作者：劉映輝王中易牟正華【關(guān)鍵詞】膽道我科自1994年至今共對(duì)45例膽總管結(jié)石病人行膽道總管探查 取石，膽總管一期縫合，不做t型管引流術(shù)。術(shù)后無任何并發(fā)癥，7d 切口拆線，均痊愈出院，取得滿意療效?，F(xiàn)結(jié)合本組資料分析討論如 下。1資料與方法1.1 一般資料 本組男27例，女18例，男女比例為3 : 2,年齡 3657歲，平均42歲。病程最長者6年，最短者2年，均有黃疸、 腹痛、發(fā)熱病史。其中8例曾做過膽囊切除，膽道探查術(shù)。肝功能檢 查15例血清轉(zhuǎn)氨酶高于正常。b超、彩超、ct及磁共振膽道成像檢 查，45例均報(bào)告總膽管內(nèi)結(jié)石，有不同程度的總膽管擴(kuò)張，直徑最 大23m

2、m,最小14mm.其中16例合并膽囊結(jié)石,均行膽囊切除。1.2手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉，取右肋緣下斜切口，進(jìn)腹后暴露膽囊和膽總管，探查膽囊及肝外膽道結(jié)石的存在及其部位，膽管擴(kuò)張 程度。在膽總管遠(yuǎn)端接近十二指腸緣縱行切開膽總管，取出膽管內(nèi)結(jié) 石，再用膽道鏡檢查膽管下端和肝管內(nèi)有無殘余結(jié)石和新生物，也可 用食指探摸總膽管的遠(yuǎn)、近端。用膽道擴(kuò)張器自3號(hào)始，逐次擴(kuò)張膽 總管下端，最小有條件擴(kuò)張到56號(hào)，通過十二指腸乳頭達(dá)十二指 腸內(nèi)，再用導(dǎo)尿管作注水實(shí)驗(yàn)，證實(shí)膽管下端通暢，無結(jié)石，用可吸 收3-0線連續(xù)對(duì)邊全層縫合膽管切口，再以絲線間斷縫合漿膜層。膽 總管內(nèi)不置t型引流管，必要時(shí)局部可放置引流管。2結(jié)果

3、本組術(shù)后4例因皮下脂肪液化延遲拆線，其余均7d拆線。8 例膽總管旁引流均在術(shù)后2d內(nèi)拔除。本組病例術(shù)后黃疸逐漸消退， 無一例發(fā)現(xiàn)膽?zhàn)簟l(fā)熱、上腹疼痛等，均痊愈出院，平均住院8.9d。 出院后經(jīng)半年至5年的隨訪，1例因急性心梗死亡，2例因肝硬化、 門脈高壓癥并發(fā)出血死亡。其余43例術(shù)后均良好健在，無一例發(fā)生 膽道術(shù)后并發(fā)癥。3討論3.1膽道探查t型管引流問題3.1.1常規(guī)的膽道探查、t型管引流20世紀(jì)八十年代前因受檢測(cè) 診斷水平的影響，在膽道探查術(shù)后，遺漏結(jié)石，并發(fā)現(xiàn)膽道感染、膽 痿、膽道引流不暢等并發(fā)癥較多。據(jù)統(tǒng)計(jì)肝外膽道手術(shù)后結(jié)石殘留為 6%,肝內(nèi)膽道術(shù)后結(jié)石殘留高達(dá)36.85%。所以探查膽

4、道同時(shí)放置t 型管引流是此種手術(shù)的原則。在裘法祖主編的高等醫(yī)藥院校教材外 科學(xué)中：切開膽總管取石后，探查膽總管上、下端通暢無阻，放置 t型管引流。因此膽道探查、t型管引流作為一種常規(guī)應(yīng)用于臨床。3. 1.2t型管引流的缺點(diǎn)（1）t型管引流放置的時(shí)間一 般至少不能少于2周，住院時(shí)間長，增加病人經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。（2）t型管 引流常造成腹腔內(nèi)局部粘連。（3）對(duì)于較危重病人，由于t型管引流 使大量膽汁喪失，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，加重病情。（4） t型管對(duì)膽總管較長時(shí)間刺激，膽管壁常出現(xiàn)增生、肥厚。膽總管周 圍粘連、瘢痕，術(shù)后常發(fā)生一些膽道癥狀，以致膽道術(shù)后綜合征的發(fā) 生率增多。3.2不置t型管引流

5、膽道探查術(shù)的方法及原則3.2.1不置t型引流膽道探查術(shù)的理論基礎(chǔ) 進(jìn)入20世紀(jì)90年代 以后，由于科技水平提高，各種檢查方法的發(fā)展。ercp、ect、ct、 mri、彩超、膽道系統(tǒng)成像、術(shù)后膽道系統(tǒng)造影以及術(shù)中膽道鏡等已 廣泛應(yīng)用于臨床,使術(shù)前、術(shù)中的診斷及鑒別診斷水平有了很大提高, 這均為膽總管切開探查后作一期縫合提供了有利條件。t型管引流的 主要作用是減低膽管內(nèi)的壓力，使膽汁排泄通暢減少因膽汁滲漏形成 及感染的可能。不置t管原則：（1）總膽管切開探查的同時(shí)做了總膽 管減壓；（2）徹底清除結(jié)石就是除去梗阻；（3）充分?jǐn)U張膽總管的下 端保證術(shù)后膽汁排泄的通暢；（4）持續(xù)胃腸減壓，避免十二指腸內(nèi)

6、容物反 流入膽道而增加膽管內(nèi)壓和感染，（5）積極控制感染。3.2.2方法術(shù)前全面詳細(xì)地了解和明確肝內(nèi)膽道的情況及結(jié) 石的大小、數(shù)量、部位及膽管下端的情況是非常重要的。術(shù)中在切開 膽總管之前先測(cè)總膽道壓力，超過2.94kpa或膽管擴(kuò)張明顯，說明總 膽管下端有梗阻（結(jié)石、炎癥、乳頭狹窄、腫瘤），必須詳細(xì)的探查 總膽道。切開膽道后用膽道鏡，不僅同時(shí)取石，而且對(duì)膽道內(nèi)可全部 了解。取石后用3號(hào)擴(kuò)張器擴(kuò)張膽管下端十二指腸乳頭開口處，若3 號(hào)擴(kuò)張器多次證實(shí)不能通過，而且不是因結(jié)石而致，就必須行膽道下 端切開同時(shí)壺腹成型。3號(hào)擴(kuò)張器如能順利通過就逐次擴(kuò)張膽道，直 到適度，根據(jù)膽管擴(kuò)張的情況而決定擴(kuò)張的程度。

7、一般不小于6號(hào)擴(kuò) 張器，膽總管若重度擴(kuò)張可以擴(kuò)張到910號(hào)?？偰懝荜P(guān)閉:用4-0 可吸收線作對(duì)邊連續(xù)縫合。其優(yōu)點(diǎn)是縫合的緊密不漏，抗張力性強(qiáng)。 第2層用1號(hào)絲線間斷縫合，用漿膜包蓋，必要時(shí)放置局部引流管引 流。術(shù)后禁食、胃腸減壓56d,以減低十二指腸內(nèi)壓力，確保膽管 內(nèi)壓不高，利于膽總管切口愈合，避免膽?zhàn)舭l(fā)生。3.2.3原則（1）適應(yīng)證:膽總管結(jié)石、總膽管非占位性病變、 膽總管下端、壺腹及乳頭部無嚴(yán)重狹窄。用膽道擴(kuò)張器擴(kuò)張后有顯著 的擴(kuò)張效果。對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石，應(yīng)根據(jù)具體情況決定術(shù)式。（2）術(shù)中 處理原則：膽總管剖開取石后如前所述用膽道擴(kuò)張器擴(kuò)張十二指腸乳 頭。所謂擴(kuò)張適度是:不可過度擴(kuò)張，也不

8、可擴(kuò)張不足。若不按層 序急劇的過度擴(kuò)張可致膽管下端撕裂傷;若擴(kuò)張不足，術(shù)后膽管下端 開口處局部水腫，膽汁排泄不暢，膽管內(nèi)壓升高，易影響膽管切開縫 合處的愈合，以致發(fā)生膽?zhàn)?。根?jù)膽管的擴(kuò)張程度決定擴(kuò)張至幾號(hào) 擴(kuò)張器。一般的多發(fā)結(jié)石，膽管直徑在1.5cm左右可擴(kuò)張9-10號(hào)擴(kuò) 張器。擴(kuò)張必須逐漸、多次、反復(fù)、輕柔地進(jìn)行，切忌過力、粗暴 進(jìn)行。擴(kuò)張完后用導(dǎo)尿管送入左、右肝管內(nèi)沖洗，可沖出小的異物和 肝管內(nèi)的結(jié)石，以確保手術(shù)效果。術(shù)后帶管3.3術(shù)后效果評(píng)價(jià)及臨床意義放置t型管引流的病人,最少為14d,最長達(dá)30d以上，平均住院時(shí)間約25d左右。本組病人 術(shù)后7d拆線，一期愈合，無術(shù)后并發(fā)癥。平均住院89d,大大縮短了住院時(shí)間，平均縮短住院16. id,降低費(fèi)用40%左右。不放置t型管引流