現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查培訓(xùn)

1、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的目的和步驟現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的目的和步驟 objective and process of field epidemiology大綱大綱l現(xiàn)場流行病學(xué)的定義l現(xiàn)場流行病學(xué)與一般流行病學(xué)的區(qū)別l現(xiàn)場流行病學(xué)的特色l現(xiàn)場流行病學(xué)的目的及原則l現(xiàn)場流行病學(xué)的步驟什么是現(xiàn)場流行病學(xué)什么是現(xiàn)場流行病學(xué) ?（1） 針對疾病流行、暴發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的針對疾病流行、暴發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對應(yīng)對監(jiān)測、預(yù)防與調(diào)查控制，以突發(fā)公共監(jiān)測、預(yù)防與調(diào)查控制，以突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急為主要目的，采用現(xiàn)代流行病學(xué)衛(wèi)生事件應(yīng)急為主要目的，采用現(xiàn)代流行病學(xué)和其他學(xué)科的理論和方法，及時做出科學(xué)的調(diào)和其他學(xué)科的

2、理論和方法，及時做出科學(xué)的調(diào)查結(jié)論，并采取有效的控制措施。查結(jié)論，并采取有效的控制措施。 摘自摘自現(xiàn)場流行病學(xué)現(xiàn)場流行病學(xué)王隴德王隴德 人民衛(wèi)生出版人民衛(wèi)生出版社社什么是現(xiàn)場流行病學(xué)什么是現(xiàn)場流行病學(xué)?（2） 簡單說現(xiàn)場流行病學(xué)是應(yīng)用流行病學(xué)方法和其簡單說現(xiàn)場流行病學(xué)是應(yīng)用流行病學(xué)方法和其它方法調(diào)查解決現(xiàn)場實際發(fā)生的各種公共衛(wèi)生它方法調(diào)查解決現(xiàn)場實際發(fā)生的各種公共衛(wèi)生問題的方法學(xué)。問題的方法學(xué)。l從方法學(xué)的角度，強調(diào)的是流行病學(xué)方法和其它學(xué)科方法的組合，從方法學(xué)的角度，強調(diào)的是流行病學(xué)方法和其它學(xué)科方法的組合，而不再是流行病學(xué)方法的一統(tǒng)天下（如臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、而不再是流行病學(xué)方法的一統(tǒng)天

3、下（如臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生檢驗、衛(wèi)生法學(xué)、社會學(xué)、行政管理、社會動員、媒體公關(guān)衛(wèi)生檢驗、衛(wèi)生法學(xué)、社會學(xué)、行政管理、社會動員、媒體公關(guān)等）。等）。l從系統(tǒng)的角度，提倡的是公共衛(wèi)生大團隊，而不僅僅是流行病學(xué)從系統(tǒng)的角度，提倡的是公共衛(wèi)生大團隊，而不僅僅是流行病學(xué)調(diào)查小組（調(diào)查小組（調(diào)查組成員一般包括有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、流行病學(xué)工作者、臨床工作者，消殺滅工作者、實驗室工作者及后勤輔助人員）；）；什么是現(xiàn)場流行病學(xué)什么是現(xiàn)場流行病學(xué)?（3）l從培訓(xùn)的角度，強調(diào)的是干中學(xué)，而不是課堂從培訓(xùn)的角度，強調(diào)的是干中學(xué)，而不是課堂教學(xué)或培養(yǎng)研究生式的課題研究為主；教學(xué)或培養(yǎng)研究生式的課題研究為主；l從產(chǎn)出的角度，

4、強調(diào)的是疾病控制的效果和防從產(chǎn)出的角度，強調(diào)的是疾病控制的效果和防治對策建議治對策建議, ,而不僅僅是調(diào)查報告或?qū)W術(shù)論文而不僅僅是調(diào)查報告或?qū)W術(shù)論文兩種不同類型的流行病學(xué)調(diào)查兩種不同類型的流行病學(xué)調(diào)查l以研究為目的的流行病學(xué)調(diào)查 為了科學(xué)發(fā)現(xiàn)；培養(yǎng)科學(xué)研究的能力； 主動選題；充分論證；選擇調(diào)查點；從容分析 公共衛(wèi)生學(xué)院教學(xué)的重點l醫(yī)學(xué)偵探與“情況不明疾病”調(diào)查 為了疾病預(yù)防與控制；培養(yǎng)實際應(yīng)戰(zhàn)的能力 被動選題；緊急應(yīng)對；奔赴出事點；速戰(zhàn)速決 公共衛(wèi)生學(xué)院教學(xué)的盲點特 征 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查一般流行病學(xué)調(diào)查1.資料來源醫(yī)院、門診病歷、學(xué)校等保健卡；回憶預(yù)調(diào)查后問卷獲得2.樣本大小通常較少由公式計算

5、，足夠大3.反 應(yīng)快速不需要4.行動原因疾病暴發(fā)或突發(fā)公共衛(wèi)生事件興趣所在 5.樣 本通常較少，不需計算由公式計算，足夠大 6.實驗標(biāo)本環(huán)境和生物標(biāo)本可能被丟棄有計劃的采集特 征 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查一般流行病學(xué)調(diào)查7.公眾、傳媒壓力受關(guān)注，易產(chǎn)生偏倚（有利于發(fā)現(xiàn)病例、措施落實）很少受影響8.合作程度合作對象常與事件有關(guān),配合程度往往不佳合作較好9.假 設(shè)調(diào)查之初無明確假設(shè)，易變（需要描述性研究形成假設(shè)）有明確假設(shè)，不變10.關(guān)注重點更關(guān)注控制措施效果更關(guān)注調(diào)查結(jié)果11.調(diào)查控制12.后勤保障收集分析資料采取措施（一旦掌握充分資料時，就應(yīng)采取有效的措施）有時候缺乏 根據(jù)資料對要解決的全部問題作出判

6、斷后再采取措施計劃較好 現(xiàn)場流行病學(xué)的特色 薈萃諸多學(xué)科，堪稱醫(yī)學(xué)之母。 群體分析指標(biāo)，總覽人類健康。 嚴(yán)密邏輯分析，譽為醫(yī)學(xué)偵探。 生命源于現(xiàn)場，緊系決策預(yù)測。 宏觀引導(dǎo)方向，古老而又年輕?，F(xiàn)場流行病學(xué)的特色（1）l多學(xué)科綜合多學(xué)科綜合l其它醫(yī)學(xué)科學(xué) 臨床醫(yī)學(xué) 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué) 微生物學(xué) 免疫學(xué) 傳染病學(xué) 醫(yī)學(xué)檢驗學(xué) 衛(wèi)生法學(xué)l社會科學(xué) 社會學(xué) 心理學(xué) 傳媒學(xué) 公關(guān)學(xué) 計算機學(xué)現(xiàn)場流行病學(xué)的特色（2）l現(xiàn)場復(fù)雜現(xiàn)場復(fù)雜l公共衛(wèi)生事件實際發(fā)生的場所醫(yī)院工廠學(xué)校托兒所車站農(nóng)村等l 與被調(diào)查對象溝通的場所l 匯集或交流公共衛(wèi)生信息的場所現(xiàn)場流行病學(xué)的特色（3）l公共衛(wèi)生事件種類多公共衛(wèi)生事件種類多 包括

7、正在發(fā)生、已經(jīng)發(fā)生和潛在發(fā)生的事件包括正在發(fā)生、已經(jīng)發(fā)生和潛在發(fā)生的事件 傳染病暴發(fā)傳染病暴發(fā) 疾病的流行疾病的流行 食品中毒食品中毒 職業(yè)中毒職業(yè)中毒 傷傷 害害 疫苗和藥物不良反應(yīng)疫苗和藥物不良反應(yīng) 生物恐怖生物恐怖 災(zāi)害災(zāi)害 社會動亂的相關(guān)公共衛(wèi)生問題社會動亂的相關(guān)公共衛(wèi)生問題現(xiàn)場流行病學(xué)的特色（4） 情報來源廣泛情報來源廣泛l醫(yī)院系統(tǒng)的報告l公共衛(wèi)生系統(tǒng)的信息l政府及其它部門的信息l大眾傳播媒介l老百姓l國際組織l其它：ngo（非政府組織），科研單位，部隊現(xiàn)場流行病學(xué)的特色（5） 反應(yīng)快速反應(yīng)快速l平時處于戒備狀態(tài)l依靠及時、可靠的情報l緊急事件迅速出動l先作流行病學(xué)偵察l控制疾病流行

8、l其它工作有序進行現(xiàn)場流行病學(xué)的特色（6）敬業(yè)精神敬業(yè)精神現(xiàn)場流行病學(xué)的特色（7）產(chǎn)出產(chǎn)出l調(diào)查報告：暴發(fā)疫情、中毒、傷害、疾病負擔(dān)l評價報告：疾病監(jiān)測、效果防治、應(yīng)急準(zhǔn)備l科學(xué)論文：病因?qū)W研究l對策建議l系統(tǒng)功能的加強l人員的培訓(xùn)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的根本目的主要針對疾病（多見為傳染?。┑谋┌l(fā)或流行展主要針對疾?。ǘ嘁姙閭魅静。┑谋┌l(fā)或流行展開調(diào)查。開調(diào)查。l根本目的：根本目的： 及時控制疫情蔓延，確定病因（包括傳染源、及時控制疫情蔓延，確定病因（包括傳染源、傳播途徑、高危人群以及危險因素），以便及傳播途徑、高危人群以及危險因素），以便及時采取針對性措施控制疫情發(fā)展時采取針對性措施控制疫情發(fā)展

9、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的主要目的1.探索病因，或?qū)ふ也∫蚓€索及危險因素，為進探索病因，或?qū)ふ也∫蚓€索及危險因素，為進一步調(diào)查研究提供依據(jù)；一步調(diào)查研究提供依據(jù)；2.控制疾病進一步發(fā)展，終止疾病暴發(fā)或流行；控制疾病進一步發(fā)展，終止疾病暴發(fā)或流行；3.預(yù)測疾病爆發(fā)或流行的發(fā)展趨勢；預(yù)測疾病爆發(fā)或流行的發(fā)展趨勢；4.評價控制措施效果；評價控制措施效果；5.進一步加強已有監(jiān)測系統(tǒng)或為建立新的監(jiān)測系進一步加強已有監(jiān)測系統(tǒng)或為建立新的監(jiān)測系統(tǒng)提供依據(jù)；統(tǒng)提供依據(jù)；6.培訓(xùn)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查人員培訓(xùn)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查人員 ?，F(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的調(diào)查原則：控制優(yōu)先原則實事求是原則現(xiàn)場調(diào)查與實驗室結(jié)合的原則現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查

10、的步驟1.組織準(zhǔn)備組織準(zhǔn)備2.核實診斷核實診斷3.確定爆發(fā)或流行的存在確定爆發(fā)或流行的存在4.建立病例定義建立病例定義 5.核實病例并計算病例數(shù)核實病例并計算病例數(shù) 6.描述性分析（三間分布資料分析）描述性分析（三間分布資料分析）7.建立假設(shè)并驗證假設(shè)建立假設(shè)并驗證假設(shè) 8.采取控制措施采取控制措施9.完善現(xiàn)場調(diào)查完善現(xiàn)場調(diào)查 10. 書面報告書面報告 注意注意l沒有唯一正確的步驟,每一個人都應(yīng)該有自己的程序和步驟l在應(yīng)付突發(fā)疫情時,不會因為高度緊張而忽略了重要步驟l每一個調(diào)查步驟的順序并不是固定的,甚至是同時進行的或顛倒順序l調(diào)查過程始終處于動態(tài)變化中,不斷有新的發(fā)現(xiàn),不斷有新的假設(shè),又可能

11、被不斷的推翻傳染病的現(xiàn)場l有一份清單的好處是在緊急調(diào)查時，不會忘記一些關(guān)鍵的步驟現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的步驟接到信息后怎么辦？接到信息后怎么辦？ 信息 初步分析 初步確認 進一步核實情況 報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo) 有關(guān)業(yè)務(wù)人員接到信息后怎么辦？l 接到報告后 首先了解有關(guān)疾病發(fā)生的基本信息 目前進展 記錄信息 及時向領(lǐng)導(dǎo)進行匯報接到信息后怎么辦？l疾病的三間分布（發(fā)生地點、時間、發(fā)病人數(shù)、死亡人數(shù)、年齡、性別和職業(yè)）l主要癥狀和體征l病例的分母人群l當(dāng)?shù)丶韧陌l(fā)病情況l其他醫(yī)院或地區(qū)是否還有類似病例l是否主動進行病例搜索l病例之間是否明顯的聯(lián)系l可能的原因等l是否有實驗室診斷依據(jù)l當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門是否已經(jīng)知道該暴發(fā)

12、l是否開展調(diào)查或處理，誰參加了調(diào)查l已經(jīng)采取了什么控制措施l是否已經(jīng)達到控制效果l公眾和媒體是否已經(jīng)對此事有所了解l當(dāng)?shù)厥欠裥枰獛椭鷏當(dāng)?shù)啬軌驗檎{(diào)查提供什么支持（如實驗室、流行病學(xué)）等行政安排行政安排l1)1)行政決策：行政決策：行政領(lǐng)導(dǎo)則根據(jù)所掌握的情況進行分析傳染病發(fā)病情況疾病的危害性及嚴(yán)重性疾病進一步傳播的潛在性及潛在危險的人群大小是否為新發(fā)或不明原因疾病培訓(xùn)現(xiàn)場人員政治壓力及法定責(zé)任媒體及公眾關(guān)心程度等情況,綜合進行分析判斷l(xiāng)決定是否需要組織調(diào)查組前去處理疫情,并決定調(diào)查組的人員組成及任務(wù)等。注意注意l疾病控制機構(gòu)應(yīng)及時將有關(guān)信息上報同級衛(wèi)生行政部門,以求得衛(wèi)生行政部門的支持或參加,為

13、現(xiàn)場調(diào)查提供有效的保障。l當(dāng)發(fā)生重大傳染病疫情時,還應(yīng)及時向當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)匯報，以求為本次現(xiàn)場調(diào)查創(chuàng)造一個很好的工作環(huán)境，如此還可以引起政府今后對疾病控制工作的關(guān)注和經(jīng)費投入。l必要時，應(yīng)建立由當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)掛帥包括相關(guān)職能部門參加的行政領(lǐng)導(dǎo)小組。l此外，還應(yīng)根據(jù)實際情況決定是否請求上級業(yè)務(wù)部門的技術(shù)與物質(zhì)支持。一、組織準(zhǔn)備l現(xiàn)場調(diào)查是一項復(fù)雜的工作,牽涉部門及單位眾多，要求必須在盡可能短的時間內(nèi)查找到病因并控制暴發(fā)。而要做好這項工作就要求在開展調(diào)查前盡量制定嚴(yán)密的調(diào)查計劃，對現(xiàn)場調(diào)查工作進行科學(xué)管理,以保證調(diào)查工作的順利進行。l由于現(xiàn)場情況千變?nèi)f化，因此無論調(diào)查人員得到的信息多么充分，其在事件現(xiàn)

14、場都會遇到一些無法預(yù)測的事情。但是提前做好精心準(zhǔn)備，則可以較為從容地處理可能遇到的問題，甚至可以避免這些問題的出現(xiàn)。組織準(zhǔn)備（調(diào)查組）l人員組成：調(diào)查組成員有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)流行病學(xué)工作者臨床醫(yī)生消毒人員實驗室工作人員其它相關(guān)業(yè)務(wù)人員后勤輔助人員等l包括：負責(zé)人和調(diào)查組成員 負責(zé)人-組織協(xié)調(diào)整個調(diào)查組在現(xiàn)場的調(diào)查工作。調(diào)查組成員-各負其責(zé)(誰負責(zé)現(xiàn)場調(diào)查、實驗室檢查等; 收集收據(jù)及分析; 誰寫調(diào)查報告;向誰報告)組織準(zhǔn)備（合作與協(xié)商）l傳染病的現(xiàn)場調(diào)查及處理具有很強的專業(yè)技術(shù)性和較強的社會性，協(xié)調(diào)好各方關(guān)系是能否順利開展各項調(diào)查并控制疾病暴發(fā)或流行的關(guān)鍵所在l許多的調(diào)查工作需要相關(guān)政府主管部門的配合才能

15、順利的完成如學(xué)生中發(fā)生某一疾病的流行，則應(yīng)該與教育行政部門聯(lián)系，通報相關(guān)情況而對放射性事件進行現(xiàn)場調(diào)查，一般要請公安部門配合對水源污染事件作調(diào)查，則要取得水務(wù)部門和環(huán)境保護部門的支持。此外，在有的現(xiàn)場調(diào)查，則需要衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的支持l如對食源性傳染病的調(diào)查處理時,無論是采集樣本或采取封存食品等措施都需要衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的配合組織準(zhǔn)備（合作與協(xié)商）l新聞媒體的作用有利于增強公眾對公共衛(wèi)生事件的認識程度提高大眾的自我保健意識；同時也可以更加容易引起領(lǐng)導(dǎo)的重視但是新聞媒體有時出于獵奇，并非對事件作全面正確的報道，容易產(chǎn)生誤解。l在處理與新聞媒體的關(guān)系時，應(yīng)遵從以下原則依法性：例如根據(jù)傳染病防治法，傳染病疫

16、情必須由省級及以上衛(wèi)生行政部門公布，其他機構(gòu)和個人都無權(quán)對外公布。科學(xué)性：通報衛(wèi)生事件應(yīng)科學(xué)、嚴(yán)謹，切忌對公共衛(wèi)生事件做主觀臆測。政策性：應(yīng)注意報道的范圍，充分注意報道后所帶來的影響。組織準(zhǔn)備（調(diào)查計劃的制定）l現(xiàn)場調(diào)查計劃是為了實現(xiàn)調(diào)查目的和任務(wù)，預(yù)先做出的切合實際的計劃和安排。l現(xiàn)場調(diào)查計劃因調(diào)查所要達到的目標(biāo)不同，計劃的內(nèi)容、繁簡程度也不相同l制定調(diào)查計劃表，能使調(diào)查工作更加清晰、有序，以免遺忘重要步驟或信息，也便于督導(dǎo)和檢查調(diào)查的進度和完成的情況。l計劃不是一成不變的。需要根據(jù)實際情況對調(diào)查計劃中的某些內(nèi)容進行修改，增加或刪減組織準(zhǔn)備（物資）l相關(guān)調(diào)查表（有時需要在現(xiàn)場根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果

17、現(xiàn)場設(shè)計調(diào)查表）l現(xiàn)場預(yù)防控制器材（必要的消殺器械及藥物）l采樣設(shè)備和相應(yīng)的采樣試劑l現(xiàn)場聯(lián)系資料（聯(lián)系人和聯(lián)系電話）l攝像機、照相機、錄音機l文具等器械和物品l防護用品l適合的交通工具和通信工具（電話、電腦、傳真）等組織準(zhǔn)備（個人準(zhǔn)備）l在出差之前，要安排好家庭的生活、起居等l根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∏闆r決定是否應(yīng)該接種疫苗l準(zhǔn)備必要的藥品l個人的有效證件（身份證）l充足的現(xiàn)金和信用卡l準(zhǔn)備相應(yīng)的衣物、個人防護用品等l雨具、防水手電筒及備用電池組織準(zhǔn)備（資料準(zhǔn)備）l查閱專業(yè)或其他資料l目的地及周圍地區(qū)的地理、人口及經(jīng)濟情況l目的地常見傳染病發(fā)病情況等l復(fù)習(xí)、討論報告上來的資料l目的地及周圍地區(qū)的電子地圖

18、現(xiàn)場調(diào)查的信息交流（1）在現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的過程中，適時通報調(diào)查信息對于確定調(diào)查目標(biāo)、修正調(diào)查方案十分必要。至少應(yīng)組織三次信息交流或情況通報會 l第一次會議或稱之為預(yù)備會議，通常是在接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告后召集的準(zhǔn)備會。由接聽報告的人員報告基本情況，與會專家共同討論，會議至少要做出下列決定：1、確定爆發(fā)疫情或其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件存在2、決定參與調(diào)查3、確定參與調(diào)查的人員并做出明確的分工包括誰負責(zé)行政調(diào)查報告和專業(yè)調(diào)查報告的撰寫，責(zé)任到人4、確認各項后勤保障事宜現(xiàn)場調(diào)查的信息交流（2）l第二次會議或稱之為現(xiàn)場會議，通常是在到達現(xiàn)場后召開的事件分析會。會議分為兩個階段l第一階段是到達現(xiàn)場后即刻召

19、集的會議，會議進一步聽取當(dāng)?shù)厍闆r報告，包括已采取的措施等。會議至少做出下列決策：1、明確調(diào)查的目的和調(diào)查的項目2、確定調(diào)查范圍和調(diào)查對象3、確定擬采取的措施l第二階段會議是在現(xiàn)場調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查小組即將結(jié)束調(diào)查前的情況反饋會，由調(diào)查組組長或組內(nèi)資深專家作調(diào)查通報，并安排后續(xù)工作現(xiàn)場調(diào)查的信息交流（3）l第三次會議或稱之為小結(jié)會，通常是在實驗室結(jié)果出來后，在疫情或其他衛(wèi)生事件平息后調(diào)查組成員召開的回顧小結(jié)會l會議由調(diào)查負責(zé)人通報事件的過程，明確事件的性質(zhì)及今后應(yīng)注意的問題l由于現(xiàn)場調(diào)查的急迫性，現(xiàn)場調(diào)查會議的形式不拘，時間也不長，有時是邊會議、邊調(diào)查、邊實施l必須明確的是召開會議不是目的，解決問

20、題才是根本二、核實診斷（1）l目的：排除醫(yī)務(wù)人員的誤診和實驗室檢驗的差錯 l途徑：檢查病例、查閱病史及核實實驗室檢驗結(jié)果核實診斷（2）l內(nèi)容： 收集病人的基本情況，如：年齡、性別、地址、職業(yè)、發(fā)病日期 收集病人的癥狀、體征和實驗室資料l注意：如果疾病是經(jīng)水或食物傳播的，則要詢問接觸的頻率、時間及性質(zhì)；如果疾病自然史未知，詢問有關(guān)疾病傳播以及危險因子等問題 l根據(jù)病例的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查與流行病學(xué)資料相互結(jié)合分析作出判斷三、確定爆發(fā)或流行的存在（1）l爆發(fā)爆發(fā)(outbreak)的定義的定義：是指在一個局部地區(qū)或集體是指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)，這些單位中，

21、短時間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)，這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)病人常同時人多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)病人常同時出現(xiàn)在該病的最長潛伏期內(nèi)，如食物中毒、托幼機構(gòu)出現(xiàn)在該病的最長潛伏期內(nèi)，如食物中毒、托幼機構(gòu)的麻疹、流行性腦脊髓膜炎等爆發(fā)。的麻疹、流行性腦脊髓膜炎等爆發(fā)。l確定流行確定流行(epidemic)(epidemic)的存在的存在: :某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年的(sporadic)發(fā)病率水平可能的人為原因確定爆發(fā)或流行的存在（2）l確定流行的存在確定流行的存在: : 發(fā)病真實增加的原因：發(fā)病真實增加的原因：1. 病原變異（毒株或抗原變異導(dǎo)致與疫苗類型不符）病原變異（

22、毒株或抗原變異導(dǎo)致與疫苗類型不符）2. 宿主變化，包括：宿主變化，包括： 易感人口的增加（如新出生人口、移民、低疫苗覆蓋率等）易感人口的增加（如新出生人口、移民、低疫苗覆蓋率等） 個人易感性增加（低抵抗力、疫苗免疫失?。﹤€人易感性增加（低抵抗力、疫苗免疫失?。?暴露機會增加暴露機會增加人為增加的原因報告程序（方式）的改變（如病例的發(fā)現(xiàn)方式由被動改為主動）; 病例定義的改變;對疾病的認識增加: l由于地方或全國對疾病的認識增加而導(dǎo)致警覺性或興趣的提升，公眾對疾病的了解也隨之增加,以至于更多尋求醫(yī)療服務(wù)（主動就醫(yī)機會增加）;l其次醫(yī)生關(guān)于疾病的知識也有所增加（更傾向更容易去診斷）; 診斷水平的提高

23、：由于技術(shù)的發(fā)展,出現(xiàn)了新的實驗室方法或?qū)嶒炇曳椒ǖ玫搅烁倪M,致使診斷的敏感性明顯提高人為增加的原因政策改變:（如門診病人要求進行檢測的新政策，或衛(wèi)生部門開始在急性病患者中檢測更多的標(biāo)本）;相似疾病的增加導(dǎo)致被誤診;重復(fù)報告;實驗室錯誤人口數(shù)量(分母)發(fā)生了改變：旅游者、民工的流入監(jiān)測系統(tǒng)的改變:監(jiān)測質(zhì)量的提高衛(wèi)生服務(wù)水平的提高衛(wèi)生服務(wù)水平的提高使得醫(yī)療機構(gòu)及從業(yè)人員的數(shù)量有所增加;需要收集的資料和信息需要收集的資料和信息l調(diào)查發(fā)病地區(qū)有無其他患有該病的人l調(diào)查發(fā)病地區(qū)周邊有無類似疾病發(fā)生l該病往年發(fā)病情況l發(fā)病地區(qū)的自然疫源性疾病及地方病種類l往年疫情資料l疫苗接種情況l當(dāng)?shù)卣拇胧﹍衛(wèi)生

24、部門的措施及采取的行動 應(yīng)從不同人員盡快了解、掌握有關(guān)資料，以便對目前情況做出評估，此階段的資料收集、分析工作做的越好，則在以后不同部門的合作中就越處于有利地位。信息可能來自于官方記錄、非正式調(diào)查和其他不同來源的信息，多數(shù)情況下，我們應(yīng)該做的是怎樣去整理和利用可利用的已得到的信息而不是去收集新的信息。四、建立病例定義（1）l確定疫情后，就需盡快制訂疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（病例定義）l只有診斷標(biāo)準(zhǔn)確立之后才能決定什么樣的個體可被納入病例范疇。l病例定義的措詞是非常重要的，該定義必須滿足兩個條件：即必須精確，同時又不至過于嚴(yán)格。對于病因診斷明確的疾病，其診斷標(biāo)準(zhǔn)可以采用國內(nèi)外公認的診斷標(biāo)準(zhǔn)；對于病因不明的

25、疾病的暴發(fā)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定較為復(fù)雜，應(yīng)與臨床、預(yù)防和實驗室檢驗人員共同協(xié)商制定。建立病例定義（2）l在對疾病的暴發(fā)進行調(diào)查的過程中，可以視調(diào)查目的的不同而多次制定不同的定義如在調(diào)查早期，病例定義的敏感性應(yīng)該高一些，以便能夠盡可能多的發(fā)現(xiàn)所有病例。而在進行病例對照研究時，則要求病例的特異性高一些，盡可能的排除非病例。建立病例定義（3）l目的不同，病例定義的標(biāo)準(zhǔn)也不相同。但所有的病例都應(yīng)該包括四個基本要素即患者的特征（臨床和或?qū)嶒炇倚畔ⅲ┑攸c/位置的信息具體時間注意敏感性和特異性的有機結(jié)合。l根據(jù)實際情況，應(yīng)該對病例進行分類可疑病例（possible case ）可能病例（probable ca

26、se ）疑似病例（suspect case）確診病例（confirmed case）。舉例l確診病例（確診病例（confirmed case）：）：2000年年5月月1-30日住在日住在*縣的發(fā)熱并有皮疹的學(xué)齡兒童縣的發(fā)熱并有皮疹的學(xué)齡兒童麻疹麻疹igm+ 血清血清l可能病例（可能病例（probable case）：）：2000年年5月月130日住在日住在*縣的發(fā)熱并有皮疹的學(xué)齡兒童縣的發(fā)熱并有皮疹的學(xué)齡兒童l疑似病例（疑似病例（possible/suspect case）：）：2000年年5月月130日住在日住在*縣的發(fā)熱的學(xué)齡兒縣的發(fā)熱的學(xué)齡兒童。童。建立病例定義（4）l不同類型的病人并不

27、是一成不變的！排除疑似病例確診病例可能病例五、核實病例并計算病例數(shù)（1）l目的目的努力找到所有可能的病例（時間、資源）努力找到所有可能的病例（時間、資源）排除非病例排除非病例l方法方法系統(tǒng)系統(tǒng)地地進行搜索進行搜索利用多種信息渠道利用多種信息渠道列出病例清單列出病例清單核實病例并計算病例數(shù)（2）l注意：不僅單純收集“病人數(shù)”，同時收集每一個病人的相關(guān)資料，尤其是臨床資料！核實病例并計算病例數(shù)（3）l病例收集的方法與途徑較多利用登記報告系統(tǒng)對病例進行監(jiān)測詢問病例醫(yī)院調(diào)查走尋群眾可利用各種宣傳媒體介紹該病的常見癥狀與體癥，可疑傳播途徑，建議的預(yù)防措施，發(fā)現(xiàn)可疑癥狀后應(yīng)到何處就診，向何人報告等。詢問醫(yī)

28、師電話調(diào)查入戶調(diào)查病原體分離與培養(yǎng)及血清學(xué)調(diào)查核實病例并計算病例數(shù)l罹患率罹患率（attack）：在短時間內(nèi)測量人群中某在短時間內(nèi)測量人群中某病新發(fā)病例的發(fā)生頻率。病新發(fā)病例的發(fā)生頻率。比例基數(shù)罹患率罹患率該人群同期某病的新發(fā)病例數(shù)該人群同期某病的新發(fā)病例數(shù)某人群某觀察期間的暴露人口數(shù)某人群某觀察期間的暴露人口數(shù)核實病例并計算病例數(shù)l續(xù)發(fā)率（secondary attack rate）：在一個家庭在一個家庭內(nèi)、病房、集體宿舍、托兒所、幼兒園班組中第內(nèi)、病房、集體宿舍、托兒所、幼兒園班組中第一個病例發(fā)生后，在該病最短與最長潛伏期之間一個病例發(fā)生后，在該病最短與最長潛伏期之間受其傳染而發(fā)生的病例稱

29、續(xù)發(fā)病例受其傳染而發(fā)生的病例稱續(xù)發(fā)病例(有時稱二代病有時稱二代病例例)。l續(xù)發(fā)率續(xù)發(fā)率 100%一個潛伏期內(nèi)易感接觸者中發(fā)病人數(shù)一個潛伏期內(nèi)易感接觸者中發(fā)病人數(shù)易感接觸者中總?cè)藬?shù)易感接觸者中總?cè)藬?shù)六、描述性分析（三間分布）l時間(when)l地點(where)l人群(who)l三間分布的綜合描述病病 例例人群地區(qū)時間描述三間分布描述三間分布l對所獲的資料進行整理首先要核對在調(diào)查中所收集到的資料是否完整（該工作最好在現(xiàn)場時就應(yīng)完成），對于不完整的資料要設(shè)法補查、補填，確實無法補足或有錯誤而無法糾正的資料要加以剔除。然后按時間、地點和人群的不同特點進行分組、列表、制圖和計算所需要的發(fā)病率（罹患率）

30、、死亡率和病死率等。l理論上，要完成疾病的三間分布的描述與分析，需要等到流行終止以后，然而暴發(fā)調(diào)查時需要盡快提出假設(shè)及相應(yīng)的預(yù)防控制措施，因此，應(yīng)根據(jù)已收集到的資料及時進行分析。時間分布時間分布l需要收集及分析的幾個時間段為潛在相關(guān)事件或異常情況出現(xiàn)的時間暴露的時間或時期病例及接觸者中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時間何時給予治療何時采取控制措施或干預(yù)措施 （評估）時間分布（流行曲線）l定義：在適當(dāng)?shù)拈g隔時間（x軸）內(nèi)，描述所發(fā)生的病例數(shù)（ y軸 ），用直方圖表示。l流行曲線能提供大量的有關(guān)流行的信息包括疾病的潛伏期，可疑暴露日期、暴發(fā)類型及流行發(fā)展趨勢等。簡單明了地顯示疾病的流行強度,有可能發(fā)現(xiàn)潛在的相關(guān)事

31、件,可以提供疾病流行形式的線索;清晰顯示事件所處狀態(tài)(上升期、下降期、流行已經(jīng)結(jié)束),可以用來預(yù)測可能出現(xiàn)的病例數(shù);可以用來評估所采取措施的效果;可以清楚地認識局外病例，這種病例可能是重要的線索，早期病例可能是不相關(guān)病例，也可能是流行的傳染源，或者是暴露較早的病例。流行曲線點源暴露人傳人或新暴發(fā)連續(xù)性的同源地區(qū)分布地區(qū)分布l分析相繼發(fā)生的病例的地點分布及其關(guān)系，有時可獲得關(guān)于病原體的來源、傳播途徑及可能傳播媒介的重要線索。l將發(fā)生的病例按其居住地點標(biāo)在地圖上即稱為“標(biāo)點地圖”。標(biāo)點地圖是描述病例的地點分布的最直觀的方法。l19世紀(jì)中葉，英國醫(yī)師john snow即利用標(biāo)點地圖的方法成功地查明倫

32、敦寬街霍亂流行是由于寬街的一口水井被地下水污染所致。workhousecarnaby streetmarshall streetregent streetgreat pulteney streetbreweryberwick streetbroad streetsilver streetxxxxxpoland streetgoldensquarensewpump bpumppump cpump apump人群分布人群分布l病人的人口統(tǒng)計學(xué)特征，包括年齡、性別、種族、職業(yè)及某些特殊暴露等，l而且更重要的是要以人群的觀點，分析不同特征人群疾病的罹患率。l通過分析不同人群疾病罹患率的差異，可能查找出

33、危險人群及暴露因素的線索。如某職業(yè)人群的罹患率高，則危險因素暴露可能與該職業(yè)有關(guān)在某食堂就餐者的罹患率高，則可能提示該食堂某種食品被污染等。l描述病例特征，有助于提出與危險因素有關(guān)的宿主特征。此外,還要分析社會經(jīng)濟狀況及教育程度、職業(yè)、宗教信仰、婚姻狀況及其他個人變量（如血型、免疫狀況、患病情況等）七、建立假設(shè)并驗證假設(shè)（1）l綜合分析臨床、實驗室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能的暴露因素,這是分析的主要目的。l可圍繞病人感染時間前后，追查感染和未感染人群的生活、生產(chǎn)及活動情況，找出與感染有關(guān)的因素，從中可推斷出主要傳播因素及傳染源。如一次鉤體病流行，發(fā)病高峰前一個潛伏期時該地下了一次暴雨，之后受感染

34、人群中又大多有在河水中洗浴的情況，則初步考慮可能為水源受污染引起的暴發(fā)。l暴發(fā)原因的分析中還應(yīng)盡量運用對比的方法。如在食物中毒暴發(fā)時，對比吃與未吃某種食物者的發(fā)病情況，可以較容易地初步分析出該食物是否為引起的暴發(fā)的原因建立假設(shè)并驗證假設(shè)（2）l對疾病暴發(fā)進行調(diào)查時，應(yīng)及時提出假設(shè)并檢驗假設(shè)。提出假設(shè)要大膽，要具有流行病學(xué)的敏銳性，要善于從病例描述中找線索，從特殊事例中找原因；l檢驗假設(shè)要嚴(yán)謹，要具有流行病學(xué)的邏輯性，應(yīng)用分析流行病學(xué)的方法進行檢驗。l提出假設(shè)除了從典型事例中找線索外，最重要的是在初步描述性研究（即上述對病例的三間分布的描述）的基礎(chǔ)上，仔細審核資料，結(jié)合分析臨床、實驗室和流行病學(xué)

35、特征，提出可能的假設(shè)。l所用的方法是流行病學(xué)病因研究中常用的mills準(zhǔn)則建立假設(shè)并驗證假設(shè)（3）常見的可引起暴發(fā)的疾病l腸道傳染病:如霍亂、甲肝、戊肝、細菌性痢疾、傷寒和感染性腹瀉l呼吸道傳染?。喝缌鞲小⒘髂X、流行性腮腺炎、麻疹、白喉、猩紅熱和肺結(jié)核等l自然疫源性疾?。阂夷X、鼠疫、流行性出血熱、鉤端螺旋體病l性傳播疾?。喝绨滩?、梅毒、淋病等l一些非傳染性疾?。喝缈松讲　⒋蠊枪?jié)病等 描述epi實驗室臨床提出假設(shè)特殊暴露因素特殊暴露因素傳染源和媒介傳染源和媒介傳播方式傳播方式高危人群高危人群檢驗假設(shè)確認假設(shè)分析流行病學(xué)研究隊列病例對照干預(yù)檢驗假設(shè)檢驗假設(shè)l檢驗假設(shè)一般采用病例對照研究，亦可采用

36、病例對照研究的一些衍生類型，如病例隊列研究，累積病例對照研究等。l在某些情況下，可采用隊列研究，特別是歷史性隊列研究。l有關(guān)暴發(fā)原因的假設(shè)應(yīng)能解釋本次發(fā)現(xiàn)的絕大多數(shù)的流行特征。比如應(yīng)從病人的既往暴露史中找出假設(shè)的致病因子的暴露。病例對照研究比較比較 人數(shù)人數(shù) 暴露暴露a/(a+c) a c b/(b+d)b d病例對照過去現(xiàn)在隊列研究暴暴 露露 疾疾 病病 人人 數(shù)數(shù) 比比 較較 a a/(a+b) b c c/(c+b) d目標(biāo)人群現(xiàn)在將來八、采取控制措施l在暴發(fā)調(diào)查中，制定與采取控制暴發(fā)的措施應(yīng)與假設(shè)的提出同步，不必等待假設(shè)的驗證，以免延誤時機。l假設(shè)一旦提出，則應(yīng)針對假設(shè)立即采取措施，假

37、設(shè)修改后，控制措施亦應(yīng)同步修改采取控制措施實施控制措施實施控制措施控制病原的來源控制病原的來源增強機體反應(yīng)增強機體反應(yīng)阻斷傳播阻斷傳播控制污染源控制污染源使人群免于暴露使人群免于暴露消毒消毒/滅菌滅菌隔離和隔離和/或治療感染者或治療感染者切斷傳播途徑切斷傳播途徑控制媒介傳播控制媒介傳播促進個人衛(wèi)生促進個人衛(wèi)生可以發(fā)生可以發(fā)生在爆發(fā)中的在爆發(fā)中的任何時間任何時間!免疫易感者免疫易感者藥物預(yù)防藥物預(yù)防采取控制措施l注意事項注意事項:現(xiàn)場調(diào)查過程中調(diào)查與控制處理同時進行，現(xiàn)場調(diào)查過程中調(diào)查與控制處理同時進行，即不僅要收集和分析資料，尋求科學(xué)的調(diào)查結(jié)果，即不僅要收集和分析資料，尋求科學(xué)的調(diào)查結(jié)果，而且

38、應(yīng)當(dāng)采取必要的公共衛(wèi)生控制措施。而且應(yīng)當(dāng)采取必要的公共衛(wèi)生控制措施。l原因：原因：如果只顧調(diào)查尋找治病原因而不采取控制措施，會如果只顧調(diào)查尋找治病原因而不采取控制措施，會引起公眾的誤解甚至引起法律訴訟；引起公眾的誤解甚至引起法律訴訟；采取措施并觀察其效果，也是認識疾病傳染源、傳采取措施并觀察其效果，也是認識疾病傳染源、傳播機制的重要內(nèi)容。播機制的重要內(nèi)容?？刂拼胧┑牟扇?，兩大重要意義其一是迅速控制流行的蔓延，保護受威脅人口的生命與健康其二是通過評價控制措施的效果，可以反過來驗證假設(shè)的成立?？刂拼胧┮话闶轻槍膊×餍械娜齻€環(huán)節(jié)，重點是針對致病因子的措施?，F(xiàn)患治療與隔離如根據(jù)情況開設(shè)家庭病床或進行

39、集體隔離治療，如有條件則住院治療，并注意危重病人的搶效;實行初步的預(yù)防控制措施如病家通風(fēng)換氣，環(huán)境消毒、殺蟲，接觸者登記、醫(yī)學(xué)觀察或留驗，衛(wèi)生宣傳，以及開展愛國衛(wèi)生運動等。九、完善現(xiàn)場調(diào)查（九、完善現(xiàn)場調(diào)查（1）l盡管假設(shè)已經(jīng)得到驗證，為了使資料的質(zhì)量更高，結(jié)果更可靠，仍需進一步從正面、反面收集各方面資料(包括各種檢驗資料)，驗證初步分析是否正確使現(xiàn)場調(diào)查更系統(tǒng)、更完善。繼續(xù)收集有關(guān)資料：如自然地理，環(huán)境條件，氣象，水源，本地區(qū)、本單位疾病流行的歷史，人群預(yù)防接種情況，生產(chǎn)和居住條件；飲食習(xí)慣；民族特點等。收集未經(jīng)發(fā)現(xiàn)或漏報病例，并進行調(diào)查：應(yīng)特別注意可能作為傳染源的人，如一次痢疾食物型暴發(fā)，

40、傳染源可能是炊事員，也可能是沒有臨床癥狀的病原攜帶者，對這些可疑傳染源應(yīng)多次進行細菌學(xué)檢查。若從可疑傳染源查到與這次暴發(fā)菌型一致的病菌，則對此暴發(fā)原因可更明確。完善現(xiàn)場調(diào)查（完善現(xiàn)場調(diào)查（2）對比不同組別的發(fā)病率，如年齡、性別、職業(yè)、居住等組別，接觸與不接觸某種可疑傳播因子的人群組別等，找出其間差異，探討傳播方式的性質(zhì)。進行環(huán)境流行病學(xué)調(diào)查：對可疑傳播途徑的受污染情況作進一步調(diào)查，并做微生物檢驗或蟲媒檢查。例如食物中毒就要對可疑食物做細菌學(xué)檢查，由此可反證病人診斷的正確性和傳播途徑判斷的正確性。提高病例診斷的敏感性和特異性：在病因明確以后，必須重新制定嚴(yán)格的、客觀的病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)重新核實病例，以提高病例診斷的敏感性和特異性。注意收集實驗證據(jù)：不管現(xiàn)場詢問調(diào)查資料如何細致，一般仍需有實驗室證據(jù)的支持。如果因為暴發(fā)調(diào)查的緊迫性，使前一階段疏忽了實驗室證據(jù)的收集