宮頸病變的篩查方法

1、宮頸病變的篩查方法宮頸病變的篩查方法哈醫(yī)大一院婦產(chǎn)科哈醫(yī)大一院婦產(chǎn)科 吳吳 迪迪細胞學檢查操作方法細胞學檢查操作方法宮頸病變宮頸病變（cervical lesions） 宮頸病變可以包括發(fā)育畸形、炎癥、腫瘤、宮頸病變可以包括發(fā)育畸形、炎癥、腫瘤、損傷，甚至功能障礙。損傷，甚至功能障礙。 這里指子宮頸上皮內(nèi)瘤變（這里指子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，cin），一般），一般說子宮頸癌多指子宮頸浸潤癌（說子宮頸癌多指子宮頸浸潤癌（invasive cervical cancer,cc）狹義的宮頸病變范疇狹義的宮頸病變范疇 宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸上皮

2、內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，cin）包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌 hpv感染和亞臨床濕疣感染和亞臨床濕疣（subclinicpapillomavirus infection,spi） 反映了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展的過程。也是宮頸癌反映了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展的過程。也是宮頸癌防治的重要階段。防治的重要階段。宮頸癌是可以治療、治愈的！宮頸癌是可以治療、治愈的！ 宮頸癌是感染性疾病，知道其發(fā)生原因；宮頸癌是感染性疾病，知道其發(fā)生原因； 認真普查和隨診可以預防；認真普查和隨診可以預防； 早期診斷可以完全治愈。早期診斷可以完

3、全治愈。 關鍵在于普查、發(fā)現(xiàn)和處理。關鍵在于普查、發(fā)現(xiàn)和處理。宮頸癌防治和篩查三項革命（宮頸癌防治和篩查三項革命（1） 宮頸陰道細胞涂片技術的重大進步：宮頸陰道細胞涂片技術的重大進步：計算機輔助的斷層掃描（計算機輔助的斷層掃描（cct）細胞細胞辨識閱讀系統(tǒng)；辨識閱讀系統(tǒng)；液基薄片技術（液基薄片技術（tct）制片系統(tǒng)，提制片系統(tǒng)，提供收集細胞全面而清晰的涂片。供收集細胞全面而清晰的涂片。宮頸癌防治和篩查三項革命（宮頸癌防治和篩查三項革命（2） tbs分類（分類（the bethesda classification systems） 代替?zhèn)鹘y(tǒng)的巴氏涂片及分級。代替?zhèn)鹘y(tǒng)的巴氏涂片及分級。宮頸癌防治

4、和篩查三項革命（宮頸癌防治和篩查三項革命（3） hpv檢測的高度自動化和標準化，特別是檢測的高度自動化和標準化，特別是hpv dna檢測或雜交捕獲（檢測或雜交捕獲（hybrid capture，hc），更為準確。），更為準確。宮頸病變的流行病學（宮頸病變的流行病學（1） 宮頸病變是女性最常見的疾患之一；宮頸病變是女性最常見的疾患之一； 宮頸癌是最嚴重的宮頸病變，在婦女癌瘤宮頸癌是最嚴重的宮頸病變，在婦女癌瘤中的發(fā)生率僅次于乳腺癌，位居第二；中的發(fā)生率僅次于乳腺癌，位居第二； 在發(fā)達國家，由于宮頸癌前病變的早期診在發(fā)達國家，由于宮頸癌前病變的早期診斷和治療，其發(fā)生率已明顯下降；斷和治療，其發(fā)生率

5、已明顯下降； 在發(fā)展中國家，宮頸癌的發(fā)生率為發(fā)達國在發(fā)展中國家，宮頸癌的發(fā)生率為發(fā)達國家家6倍，并且其中倍，并且其中80%的患者確診時已是浸的患者確診時已是浸潤癌。潤癌。宮頸病變的流行病學（宮頸病變的流行病學（2）n近年，年輕宮頸癌患者有明顯上升趨勢，近年，年輕宮頸癌患者有明顯上升趨勢，其原因可能與人乳頭瘤病毒感染（其原因可能與人乳頭瘤病毒感染（hpv）增加有關。因此，就某種意義上而言，宮增加有關。因此，就某種意義上而言，宮頸癌是一種感染性疾病。頸癌是一種感染性疾病。宮頸病變的流行病學（宮頸病變的流行病學（3）宮頸病變的危險因素之一宮頸病變的危險因素之一 多個性伴或性伴有多個性伴；多個性伴或性

6、伴有多個性伴； 早期性行為；早期性行為； 性伴有宮頸癌性伴；性伴有宮頸癌性伴； 曾經(jīng)患有或正患有生殖道曾經(jīng)患有或正患有生殖道hpv感染；感染； hiv感染者；感染者； 患有其他患有其他std者；者；宮頸病變的流行病學（宮頸病變的流行病學（4）宮頸病變的危險因素之二宮頸病變的危險因素之二 正在接受免疫抑制劑治療者；正在接受免疫抑制劑治療者； 吸煙、毒癮者；吸煙、毒癮者； 有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者；陰道癌或外陰癌等病史者； 低社會經(jīng)濟階層。低社會經(jīng)濟階層。宮頸病變的檢查和確定宮頸病變的檢查和確定 臨床物理學檢查（診視、觸診）臨床物理

7、學檢查（診視、觸診） 細胞學（傳統(tǒng)的宮頸抹片、細胞學（傳統(tǒng)的宮頸抹片、cct、tct、autopap等）等） 陰道鏡檢查陰道鏡檢查 活體組織采取和病理組織學診斷活體組織采取和病理組織學診斷 dna檢測分析等檢測分析等宮頸病變的三階段技術：宮頸病變的三階段技術：1.細胞學細胞學; 2.陰道鏡陰道鏡; 3.病理病理診斷目的診斷目的宮頸病變的診斷或?qū)m頸癌的篩查目的是為了宮頸病變的診斷或?qū)m頸癌的篩查目的是為了 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)cin。診斷（診斷（1） 宮頸宮頸/陰道細胞學的篩查陰道細胞學的篩查 基本原則：基本原則：美國美國2004年年nccn發(fā)布篩查規(guī)范（發(fā)布篩查規(guī)范（practice guideline i

8、n oneology）：）：開始時間：性生活開始后開始時間：性生活開始后3年左右，不晚于年左右，不晚于21歲。歲。終止時間：終止時間：70歲以后，要在歲以后，要在10年內(nèi)有年內(nèi)有3次以上滿意而次以上滿意而 正常的細胞學檢查。正常的細胞學檢查。間隔時間：傳統(tǒng)細胞涂片檢查，每年間隔時間：傳統(tǒng)細胞涂片檢查，每年1次；次； tct，每，每2年年1次。次。 30歲后，連續(xù)歲后，連續(xù)3次正常者，可次正常者，可2-3年年1次。次。 hpv dna檢測始用于檢測始用于30歲以后的篩查，歲以后的篩查， 細胞學和細胞學和hpv檢測間隔不超過檢測間隔不超過3年。年。中國中國2004年推出宮頸癌篩查指南：年推出宮頸癌

9、篩查指南：起始時間：經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)起始時間：經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)25-30歲，歲， 經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)35-40歲，歲， 高危人群適當提前。高危人群適當提前。終止時間：終止時間：65歲。歲。間隔時間：間隔時間：1次次/年，連續(xù)年，連續(xù)2次正常，延長至次正常，延長至3年；年； 連續(xù)連續(xù)2次次hpv（-），可延長間隔），可延長間隔5-8年。年。 篩查方案篩查方案最佳方案：做最佳方案：做tct、hpv檢測；檢測；對經(jīng)濟條件允許的人群，推薦采用高危型對經(jīng)濟條件允許的人群，推薦采用高危型hpv檢測聯(lián)合宮頸液檢測聯(lián)合宮頸液基細胞學檢查基細胞學檢查(tct、autocyte)，其靈敏度高，幾乎沒有漏診，其靈

10、敏度高，幾乎沒有漏診病例，準確性也高，病例，準確性也高，對于對于hpv陰性同時宮頸細胞學檢查正常者，其發(fā)病風險很低，陰性同時宮頸細胞學檢查正常者，其發(fā)病風險很低，隨訪間隔可以延至隨訪間隔可以延至35年；年；對對hpv陽性但宮頸細胞學陰性者每年隨訪一次；陽性但宮頸細胞學陰性者每年隨訪一次；對對hpv和宮頸細胞學同時陽性及和宮頸細胞學同時陽性及hpv陰性但宮頸細胞學陽性者陰性但宮頸細胞學陽性者應進行陰道鏡檢查，在陰道鏡指引下取一些組織做病理切片檢應進行陰道鏡檢查，在陰道鏡指引下取一些組織做病理切片檢查確診。查確診。 一般方案：做傳統(tǒng)巴氏涂片細胞學檢查一般方案：做傳統(tǒng)巴氏涂片細胞學檢查+hpv檢測檢

11、測,與常規(guī)的單純傳統(tǒng)宮頸巴氏細胞檢查相與常規(guī)的單純傳統(tǒng)宮頸巴氏細胞檢查相比，漏診率明顯降低。比，漏診率明顯降低。 經(jīng)濟方案：如果采用單項檢測方法，則首先進行經(jīng)濟方案：如果采用單項檢測方法，則首先進行hpv基基因分型檢測。對于高危型感染的，建議多做一項細胞學因分型檢測。對于高危型感染的，建議多做一項細胞學檢查，即液基細胞學檢測（檢查，即液基細胞學檢測（tct）。）。 如果細胞學檢測結果是陰性的，說明宮頸上皮細胞尚未如果細胞學檢測結果是陰性的，說明宮頸上皮細胞尚未病變，應注意個人衛(wèi)生和身體鍛煉，一年后復查病變，應注意個人衛(wèi)生和身體鍛煉，一年后復查hpv和和細胞學檢查；如果細胞學檢測結果也是陽性的，

12、那就要細胞學檢查；如果細胞學檢測結果也是陽性的，那就要立即做相關的病理學檢查，如陰道鏡檢查、活檢、立即做相關的病理學檢查，如陰道鏡檢查、活檢、ecc（宮頸管診刮術）。如果病理學結果是陽性的，就必須（宮頸管診刮術）。如果病理學結果是陽性的，就必須進行相應的治療，如激光治療、冷凍、進行相應的治療，如激光治療、冷凍、leep（高頻電（高頻電刀）、放療、子宮切除等；如果病理學結果是陰性的，刀）、放療、子宮切除等；如果病理學結果是陰性的，則六個月后復查則六個月后復查hpv和細胞學檢查，必要時進行陰道鏡和細胞學檢查，必要時進行陰道鏡檢查。檢查。 基本方案：主要是肉眼觀察，基本方案：主要是肉眼觀察，3%-5

13、%冰醋酸冰醋酸染色（染色（visual inspection with acetic acid, via）、）、4%-5%碘液染色（碘液染色（visual inspection with lugols iodine, vilt），并），并可可“即查即治即查即治”（see&treat），雖然不理想，），雖然不理想，容易造成對宮頸早期癌和癌前病變漏診誤診，容易造成對宮頸早期癌和癌前病變漏診誤診，但對經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)或貧困地區(qū)也是很不錯但對經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)或貧困地區(qū)也是很不錯的措施。的措施。 篩查后處理：篩查后處理：（）（） 、細胞學、細胞學ascus， 1次次3-5年。年。（）（） 、細胞學、

14、細胞學ascus，次年。次年。（）、細胞學（）、細胞學以及以及（）、細胞學（）、細胞學，均應做，均應做陰道鏡檢，多點活檢和宮頸管診刮陰道鏡檢，多點活檢和宮頸管診刮（），），并并作相應處理。作相應處理。細胞學檢查操作方法細胞學檢查操作方法宮頸刮片細胞學檢查宮頸刮片細胞學檢查 操作：操作： 用小腳刮板在宮頸鱗柱狀上皮細胞交界處刮取標本用小腳刮板在宮頸鱗柱狀上皮細胞交界處刮取標本作涂片，以作涂片，以95%酒精固定后用巴氏染色或蘇木素伊紅酒精固定后用巴氏染色或蘇木素伊紅染色后鏡檢。染色后鏡檢。 老年人宮頸萎縮，宮頸鱗柱上皮交界處向頸管內(nèi)上老年人宮頸萎縮，宮頸鱗柱上皮交界處向頸管內(nèi)上移，需用特制的小戟式

15、刮板刮取。移，需用特制的小戟式刮板刮取。 懷疑頸管病變需做宮頸管細胞檢查時，可用消毒生懷疑頸管病變需做宮頸管細胞檢查時，可用消毒生理鹽水棉簽入宮頸管旋轉(zhuǎn)一周后再涂片，一般取片理鹽水棉簽入宮頸管旋轉(zhuǎn)一周后再涂片，一般取片12張即可，一張取于宮頸管，另一張取于陰道后穹張即可，一張取于宮頸管，另一張取于陰道后穹窿以作對照，如宮頸刮片為陰性，后穹窿涂片為陽性，窿以作對照，如宮頸刮片為陰性，后穹窿涂片為陽性，則應注意有無子宮內(nèi)膜及輸卵管病變。則應注意有無子宮內(nèi)膜及輸卵管病變。 因?qū)m頸異常多發(fā)生在宮頸外口附近的鱗柱狀上皮交因?qū)m頸異常多發(fā)生在宮頸外口附近的鱗柱狀上皮交界處或?qū)m頸管內(nèi)膜，所以常規(guī)在宮頸外口鱗柱

16、狀上界處或?qū)m頸管內(nèi)膜，所以常規(guī)在宮頸外口鱗柱狀上皮交界處取材。皮交界處取材。 絕經(jīng)前、后婦女或?qū)m頸局部治療后，鱗狀上皮交界絕經(jīng)前、后婦女或?qū)m頸局部治療后，鱗狀上皮交界上移，更應重視宮頸管部位的取材，故主張兩份涂上移，更應重視宮頸管部位的取材，故主張兩份涂片，同時取宮頸和宮頸管涂片，必要時重復涂片，片，同時取宮頸和宮頸管涂片，必要時重復涂片，有助于提高涂片質(zhì)量和細胞學陽性率。有助于提高涂片質(zhì)量和細胞學陽性率。 刮片后立即在清潔、編有號碼的玻片上涂布。片與刮片后立即在清潔、編有號碼的玻片上涂布。片與玻片呈玻片呈45角，由玻片的左邊向右邊用力均勻，單角，由玻片的左邊向右邊用力均勻，單方向涂布。切勿用

17、刮片在玻片上來回涂布，以免破方向涂布。切勿用刮片在玻片上來回涂布，以免破壞細胞，重疊或卷邊，影響鏡檢。壞細胞，重疊或卷邊，影響鏡檢。宮頸刮片細胞學檢查宮頸刮片細胞學檢查 宮頸管涂片宮頸管涂片超薄細胞檢測技術超薄細胞檢測技術(the thinprep pap test, tct) 與傳統(tǒng)巴氏涂片相比，改善了樣本的收集率與傳統(tǒng)巴氏涂片相比，改善了樣本的收集率,并使細胞均勻地分布于玻片上并使細胞均勻地分布于玻片上,提高了發(fā)現(xiàn)鱗提高了發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮內(nèi)病變的敏感度。有文獻報道通過該狀上皮內(nèi)病變的敏感度。有文獻報道通過該技術可檢出技術可檢出92.99%的鱗狀上皮內(nèi)高度病變的鱗狀上皮內(nèi)高度病變(hsil)和和

18、100%的癌的癌,與傳統(tǒng)巴氏涂片陽性率與傳統(tǒng)巴氏涂片陽性率77.8%和和90.9%相比差異具有顯著性。此近相比差異具有顯著性。此近5年來該技術在美國得到迅速推廣年來該技術在美國得到迅速推廣,目前目前60%以以上細胞學檢查采用該技術。上細胞學檢查采用該技術。取材方法取材方法 膀胱結石位膀胱結石位 窺器打開陰道暴露宮頸，毛刷輕輕涂抹宮頸移行帶窺器打開陰道暴露宮頸，毛刷輕輕涂抹宮頸移行帶區(qū)，將取得的宮頸口內(nèi)外的脫落細胞全部刷洗在裝區(qū)，將取得的宮頸口內(nèi)外的脫落細胞全部刷洗在裝有特殊緩沖固定液的容器中（取代以前的干玻片）有特殊緩沖固定液的容器中（取代以前的干玻片） 經(jīng)離心、分層等處理，制作出均勻超薄玻片

19、經(jīng)離心、分層等處理，制作出均勻超薄玻片 克服了傳統(tǒng)取材、制片的缺點，靈敏度比傳統(tǒng)涂片克服了傳統(tǒng)取材、制片的缺點，靈敏度比傳統(tǒng)涂片提高了提高了10%15% 閱片方法改進：在全自動顯微鏡下，電腦掃描涂片閱片方法改進：在全自動顯微鏡下，電腦掃描涂片分析系統(tǒng)，篩查出可疑細胞，減少了假陰性，提高分析系統(tǒng)，篩查出可疑細胞，減少了假陰性，提高了工作效率和準確率了工作效率和準確率宮頸刮片細胞學檢查宮頸刮片細胞學檢查 巴氏涂片法診斷標準巴氏涂片法診斷標準 ： 級：未見異常細胞。級：未見異常細胞。 級：級：iia：有輕度核異質(zhì)（中、表層細胞），炎癥。：有輕度核異質(zhì)（中、表層細胞），炎癥。 iib：重度核異常（底層

20、細胞），屬癌前細胞形：重度核異常（底層細胞），屬癌前細胞形 態(tài)，需作陰道鏡。態(tài)，需作陰道鏡。 級：可疑惡性細胞。級：可疑惡性細胞。 級：高度可疑惡性細胞，或見少數(shù)惡性細胞。級：高度可疑惡性細胞，或見少數(shù)惡性細胞。 級：多數(shù)癌細胞，細胞惡性特征明顯，有高分化癌級：多數(shù)癌細胞，細胞惡性特征明顯，有高分化癌 細胞或成群低分化或未分化癌細胞。細胞或成群低分化或未分化癌細胞。 年年tbstbs（the bethesda systemthe bethesda system）宮頸細胞學分類宮頸細胞學分類 鱗狀細胞：鱗狀細胞：不典型鱗狀細胞（）：不典型鱗狀細胞（）：包括意義不明的不典型鱗狀細胞（）包括意義不明

21、的不典型鱗狀細胞（）和不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細胞（和不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細胞（）。）。鱗狀上皮內(nèi)病變（）：鱗狀上皮內(nèi)病變（）：包括低度鱗狀上皮內(nèi)病變（）和高度鱗包括低度鱗狀上皮內(nèi)病變（）和高度鱗狀上皮內(nèi)病變（）。狀上皮內(nèi)病變（）。鱗狀細胞癌（）鱗狀細胞癌（） 腺細胞新分類：腺細胞新分類：不典型腺細胞（）不典型腺細胞（）傾向于腫瘤的不典型腺細胞（）傾向于腫瘤的不典型腺細胞（）頸管原位癌（）頸管原位癌（）腺癌腺癌年年tbstbs（the bethesda systemthe bethesda system）宮頸細胞學分類宮頸細胞學分類巴氏分類法與巴氏分類法與tbstbs診斷系

22、統(tǒng)的近似比較診斷系統(tǒng)的近似比較papanicolaouspapanicolaous the bedlesd9system the bedlesd9systemi i級級 正常正常 在正常范圍在正常范圍級級 核異質(zhì)細胞核異質(zhì)細胞 良性細胞改變，無明確意義的良性細胞改變，無明確意義的 非典型細胞非典型細胞級級 可疑惡性可疑惡性( (癌癌) )細胞細胞 低度鱗狀上皮內(nèi)病變低度鱗狀上皮內(nèi)病變(lsil)(lsil)級級 高度可疑惡性高度可疑惡性( (癌癌) )細胞細胞 高度鱗狀上皮內(nèi)病變高度鱗狀上皮內(nèi)病變(hstl(hstl) )v v級級 惡性惡性( (癌癌) )細胞細胞 癌細胞癌細胞 診斷（診斷（

23、2） ascus和和agcus的處理：的處理：二年內(nèi)每二年內(nèi)每4-6個月重復進行一次宮頸細胞學檢查，個月重復進行一次宮頸細胞學檢查，若發(fā)現(xiàn)問題，則應進行陰道鏡檢及活檢，或?qū)m若發(fā)現(xiàn)問題，則應進行陰道鏡檢及活檢，或?qū)m頸管診刮（頸管診刮（ecc）。）。亦有主張所有細胞學檢查為亦有主張所有細胞學檢查為ascus和和agcus的婦女，直接接受陰道鏡檢查。的婦女，直接接受陰道鏡檢查。 lsil、hsil的處理：的處理：進行陰道鏡檢。進行陰道鏡檢。陰道鏡檢查陰道鏡檢查 目的：從視覺上和組織學上確定宮頸和下生殖道的健康目的：從視覺上和組織學上確定宮頸和下生殖道的健康狀況，通過狀況，通過640倍的放大，并結合涂

24、布倍的放大，并結合涂布35的醋的醋酸、碘而容易確定子宮頸病變、外陰及肛周區(qū)域組織的酸、碘而容易確定子宮頸病變、外陰及肛周區(qū)域組織的異常并準確定位，提高活檢的準確率。異常并準確定位，提高活檢的準確率。 將細胞學涂片、組織學活檢評估及宮頸異常的陰道鏡所將細胞學涂片、組織學活檢評估及宮頸異常的陰道鏡所見相結合可得到正確的診斷結果，宮頸癌的早期確診率見相結合可得到正確的診斷結果，宮頸癌的早期確診率可達到可達到9899.4。根據(jù)這個結果即可給予病人及時。根據(jù)這個結果即可給予病人及時相應的處理。相應的處理。 陰道鏡檢查的適應證陰道鏡檢查的適應證 (1)陰道細胞學涂片巴氏染色陰道細胞學涂片巴氏染色級及以上者

25、或級及以上者或tct報報告為告為lgsil、hgsil及及ascus、agcus者。者。 (2)肉眼檢查宮頸有以下情況者：重度糜爛、紅區(qū)、肉眼檢查宮頸有以下情況者：重度糜爛、紅區(qū)、白斑、接觸性出血、宮頸贅生物性質(zhì)不明，或家族有宮白斑、接觸性出血、宮頸贅生物性質(zhì)不明，或家族有宮頸癌病史的高危患者。頸癌病史的高?；颊?。 (3)子宮頸良性病變在電熨、激光、冷凍等治療前進子宮頸良性病變在電熨、激光、冷凍等治療前進一步排除癌的可能性及宮頸早期癌及癌前病變，術前了一步排除癌的可能性及宮頸早期癌及癌前病變，術前了解病變范圍及浸潤癌的可能性。解病變范圍及浸潤癌的可能性。 (4)外陰及下生殖道肉眼不能明確診斷的

26、病變及亞臨外陰及下生殖道肉眼不能明確診斷的病變及亞臨床性下生殖道尖銳濕疣者。床性下生殖道尖銳濕疣者。陰道鏡術語陰道鏡術語 1、 醋酸白上皮：醋酸后細胞核密度增高的上皮區(qū)變白；白上皮醋酸白上皮：醋酸后細胞核密度增高的上皮區(qū)變白；白上皮持續(xù)時間愈長，提示病變愈嚴重；不成熟化生上皮也會出現(xiàn)醋酸持續(xù)時間愈長，提示病變愈嚴重；不成熟化生上皮也會出現(xiàn)醋酸白上皮陽性，但常常出現(xiàn)得快，消失得也快；如果密集的白上皮白上皮陽性，但常常出現(xiàn)得快，消失得也快；如果密集的白上皮出現(xiàn)在柱狀上皮區(qū)，則提示柱狀上皮也有病變。出現(xiàn)在柱狀上皮區(qū)，則提示柱狀上皮也有病變。2、 點狀血管：毛細血管的點狀圖象，細點狀血管：毛細血管的點

27、狀圖象，細lsil或化生；或化生；粗粗hsil3、 鑲嵌：由新生血管構成的圖象，細鑲嵌：由新生血管構成的圖象，細lsil或化生；粗，或化生；粗，不規(guī)則不規(guī)則hsil4、 碘試驗：碘試驗：lugols iodine 后成熟的富含糖原的鱗狀上皮被碘后成熟的富含糖原的鱗狀上皮被碘染成深褐色，不被碘染的區(qū)域提示：不成熟化生，染成深褐色，不被碘染的區(qū)域提示：不成熟化生，cin或鱗狀上或鱗狀上皮萎縮；碘染成斑點狀：不成熟化生或皮萎縮；碘染成斑點狀：不成熟化生或lsil；全為陰性時，特別；全為陰性時，特別在原密集厚實的醋酸白上皮區(qū)碘染呈在原密集厚實的醋酸白上皮區(qū)碘染呈“亮黃色亮黃色”：hsil。5、 異型血

28、管異型血管陰道鏡圖像提示陰道鏡圖像提示lsil的細胞特征：的細胞特征： 1、 病變的邊界不規(guī)則但表面光滑；病變的邊界不規(guī)則但表面光滑；2、 動態(tài)觀察：醋酸白上皮出現(xiàn)得慢，消失動態(tài)觀察：醋酸白上皮出現(xiàn)得慢，消失得快；得快；3、 碘試驗大部分呈陽性，小部分呈斑點狀；碘試驗大部分呈陽性，小部分呈斑點狀；4、 細點狀血管和細而規(guī)則的鑲嵌。細點狀血管和細而規(guī)則的鑲嵌。陰道鏡圖像提示陰道鏡圖像提示hsil的特征：的特征：1、 病變的邊界銳利但表面多光滑病變的邊界銳利但表面多光滑2、 醋酸白上皮為濃密厚實的牡蠣灰色，出現(xiàn)得醋酸白上皮為濃密厚實的牡蠣灰色，出現(xiàn)得快，消失得慢快，消失得慢3、 碘試驗全部為陰性，

29、在濃密厚實的醋酸白上碘試驗全部為陰性，在濃密厚實的醋酸白上皮區(qū)碘染色呈皮區(qū)碘染色呈“亮黃色亮黃色”4、 粗點狀血管和相距甚寬、大小不等的粗鑲嵌粗點狀血管和相距甚寬、大小不等的粗鑲嵌5、 柱狀上皮處被覆密集厚實的醋酸白上皮，提柱狀上皮處被覆密集厚實的醋酸白上皮，提示病變累及腺體。示病變累及腺體。原位癌的陰道鏡特點原位癌的陰道鏡特點 血管：肉眼觀察宮頸的終末血管呈點狀、鑲嵌狀，毛細血管血管：肉眼觀察宮頸的終末血管呈點狀、鑲嵌狀，毛細血管間距離由于上皮增生而加寬，而且往往局限在一個境界清楚的區(qū)間距離由于上皮增生而加寬，而且往往局限在一個境界清楚的區(qū)域。域。 表面輪廓：正常原始鱗狀上皮表面光滑、呈粉紅

30、色，原位癌表面輪廓：正常原始鱗狀上皮表面光滑、呈粉紅色，原位癌則表面不平、輪廓清楚并高出表面。則表面不平、輪廓清楚并高出表面。 顏色及混濁度：不同的宮頸病變有不同的顏色，從淺黃、黃顏色及混濁度：不同的宮頸病變有不同的顏色，從淺黃、黃紅到深紅，此與核的致密性及上皮營養(yǎng)障礙有關，原位癌暗于非紅到深紅，此與核的致密性及上皮營養(yǎng)障礙有關，原位癌暗于非增生的區(qū)域，更暗于原始鱗狀上皮。增生的區(qū)域，更暗于原始鱗狀上皮。 點狀結構或鑲嵌：點狀結構也稱白斑基底。涂醋酸后發(fā)白，點狀結構或鑲嵌：點狀結構也稱白斑基底。涂醋酸后發(fā)白，邊界清楚，表面光滑，粗細不等的紅點邊界清楚，表面光滑，粗細不等的紅點(由宮頸上皮的毛細

31、血管組由宮頸上皮的毛細血管組成成)；鑲嵌為異型有增生的上皮呈片狀增生，邊界清楚，其四周呈；鑲嵌為異型有增生的上皮呈片狀增生，邊界清楚，其四周呈方形或竹筐型血管分布。涂醋酸后中間上皮若呈不規(guī)則突出，表方形或竹筐型血管分布。涂醋酸后中間上皮若呈不規(guī)則突出，表示細胞增生過速；發(fā)白或發(fā)暗應注意原位癌甚至浸潤癌可能。示細胞增生過速；發(fā)白或發(fā)暗應注意原位癌甚至浸潤癌可能。 陰道鏡圖像上見到陰道鏡圖像上見到白色上皮白色上皮、點狀血管點狀血管、鑲嵌鑲嵌三聯(lián)征時三聯(lián)征時應懷疑有原位癌。若以上癥狀出現(xiàn)并伴有血管紊亂時應應懷疑有原位癌。若以上癥狀出現(xiàn)并伴有血管紊亂時應考慮到早期浸潤癌的存在?？紤]到早期浸潤癌的存在。

32、 隨訪：如果病人接受病變切除術，必須在治療后重新評隨訪：如果病人接受病變切除術，必須在治療后重新評估，確定療效。建議對宮頸原位癌病人施行宮頸切除術估，確定療效。建議對宮頸原位癌病人施行宮頸切除術后第一年之內(nèi)的第后第一年之內(nèi)的第4、8、12個月時復查細胞學涂片，個月時復查細胞學涂片，并至少行一次陰道鏡檢查，評估療效，并確定下一步處并至少行一次陰道鏡檢查，評估療效，并確定下一步處理方案。理方案?？偨Y總結異常宮頸病變異常宮頸病變 宮頸前唇白斑病宮頸前唇白斑病 厚的白斑位于轉(zhuǎn)化區(qū)厚的白斑位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，綠色濾鏡下，宮內(nèi)，綠色濾鏡下，宮頸前唇偏左有一外形頸前唇偏左有一外形不太規(guī)則、邊界清楚不太規(guī)則、邊界清

33、楚的厚的白斑，周圍無的厚的白斑，周圍無明顯異常圖像，左側明顯異常圖像，左側反光點周圍為一片白反光點周圍為一片白色上皮，因醋酸作用色上皮，因醋酸作用已不明顯，故圖像不已不明顯，故圖像不太清楚。涂片太清楚。涂片iia級，級，宮頸切片為慢性炎癥。宮頸切片為慢性炎癥。 宮頸白斑宮頸白斑 薄的白斑位于轉(zhuǎn)化區(qū)薄的白斑位于轉(zhuǎn)化區(qū)外，子宮頸管結核患外，子宮頸管結核患者，宮頸表面光滑，者，宮頸表面光滑，前唇有數(shù)塊白斑，邊前唇有數(shù)塊白斑，邊界清楚，稍高出周圍界清楚，稍高出周圍表面，左下方為大塊表面，左下方為大塊之反光點。白斑區(qū)病之反光點。白斑區(qū)病理切片為慢性宮頸炎，理切片為慢性宮頸炎，鱗狀上皮增生及化生，鱗狀上皮

34、增生及化生，少數(shù)細胞核輕度增大。少數(shù)細胞核輕度增大。異常宮頸病變異常宮頸病變 宮頸白斑宮頸白斑 薄的白色上皮位薄的白色上皮位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，宮于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，宮頸口未顯示，圖頸口未顯示，圖像上方柱狀上皮像上方柱狀上皮的邊緣，加醋酸的邊緣，加醋酸后有一塊白色上后有一塊白色上皮，邊界尚清楚，皮，邊界尚清楚，內(nèi)白色上皮之范內(nèi)白色上皮之范圍小，白色程度圍小，白色程度不一致，內(nèi)部為不一致，內(nèi)部為正常柱狀上皮，正常柱狀上皮，估計不會有重要估計不會有重要的病變。涂片的病變。涂片ii級，級，病理切片為慢性病理切片為慢性子宮頸炎。子宮頸炎。異常宮頸病變異常宮頸病變 宮頸白斑宮頸白斑 薄的白色上皮位于薄的白色上皮位于轉(zhuǎn)化

35、區(qū)內(nèi)，宮頸口轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，宮頸口位于下方，加醋酸位于下方，加醋酸后上唇外周有一大后上唇外周有一大塊白色上皮，邊界塊白色上皮，邊界清楚，尖端指向?qū)m清楚，尖端指向?qū)m頸口，內(nèi)界與柱狀頸口，內(nèi)界與柱狀上皮相接，表面光上皮相接，表面光滑，不高出周圍組滑，不高出周圍組織。涂片織。涂片ii級，病級，病理切片為慢性宮頸理切片為慢性宮頸炎，鱗狀上皮增生炎，鱗狀上皮增生化生。化生。異常宮頸病變異常宮頸病變 白色上皮白色上皮 宮頸口周圍有宮頸口周圍有較大片病變，較大片病變，加醋酸后全部加醋酸后全部變?yōu)榘咨?，邊變?yōu)榘咨?，邊界清楚，上唇界清楚，上唇的白色上皮中的白色上皮中可見一片細鑲可見一片細鑲嵌。病理切片嵌。病理切片為?/p>

36、典型增生為非典型增生ii級。級。異常宮頸病變異常宮頸病變 白色上皮白色上皮 加醋酸后上唇加醋酸后上唇出現(xiàn)兩塊白色出現(xiàn)兩塊白色上皮，偏右的上皮，偏右的一塊厚且邊界一塊厚且邊界清楚，特別白，清楚，特別白，提示此種病變提示此種病變有重要性；左有重要性；左側的白色上皮側的白色上皮不規(guī)則，有多不規(guī)則，有多個腺體開口。個腺體開口。病理切片為宮病理切片為宮頸鱗狀上皮增頸鱗狀上皮增生活躍，非典生活躍，非典型增生型增生ii-iii級。級。異常宮頸病變異常宮頸病變 宮頸口厚白宮頸口厚白色上皮病色上皮病 宮頸糜爛，加醋宮頸糜爛，加醋酸后宮頸下唇有酸后宮頸下唇有一塊很明顯的厚一塊很明顯的厚的白色上皮，向的白色上皮，向

37、左側延伸呈團塊左側延伸呈團塊狀，因為顏色特狀，因為顏色特別白而厚，邊界別白而厚，邊界清楚，應作直接清楚，應作直接活檢。病理切片活檢。病理切片為慢性宮頸炎，為慢性宮頸炎，鱗狀上皮化生，鱗狀上皮化生，非典型增生非典型增生i級。級。異常宮頸病變異常宮頸病變 厚白色上皮厚白色上皮 加醋酸后病變周加醋酸后病變周圍為化生上皮和腺圍為化生上皮和腺體開口，宮頸口上、體開口，宮頸口上、下方有不規(guī)則的白下方有不規(guī)則的白色上皮，表面不平，色上皮，表面不平，有的地方比較白。有的地方比較白。病理切片為宮頸鱗病理切片為宮頸鱗狀上皮增生化生，狀上皮增生化生，非典型增生非典型增生ii-iii級，級，小灶早期癌變（原小灶早期癌

38、變（原位癌）。位癌）。異常宮頸病變異常宮頸病變 白色上皮白色上皮 加醋酸后宮頸周加醋酸后宮頸周圍有大小不等的圍有大小不等的多片白色上皮，多片白色上皮，周邊幾乎達穹窿周邊幾乎達穹窿部。多中心的白部。多中心的白色上皮應懷疑為色上皮應懷疑為宮頸宮頸hpv亞臨床亞臨床感染。病理切片感染。病理切片為慢性宮頸炎。為慢性宮頸炎。異常宮頸病變異常宮頸病變 細鑲嵌細鑲嵌 宮頸口位于下方，宮頸宮頸口位于下方，宮頸上唇可見面積較大的細上唇可見面積較大的細鑲嵌，邊界清楚，靠宮鑲嵌，邊界清楚，靠宮頸口可見柱狀上皮小島，頸口可見柱狀上皮小島，上唇還有散在的白色上上唇還有散在的白色上皮，形態(tài)不規(guī)則。下唇皮，形態(tài)不規(guī)則。下唇

39、見兩塊淺的白色上皮，見兩塊淺的白色上皮，左側的一片呈鑲嵌樣結左側的一片呈鑲嵌樣結構，右側可見兩個腺體構，右側可見兩個腺體開口。病理切片為慢性開口。病理切片為慢性宮頸炎。宮頸炎。異常宮頸病變異常宮頸病變 粗鑲嵌粗鑲嵌 未加醋酸前，未加醋酸前，宮頸周圍有大宮頸周圍有大片病變，加醋片病變，加醋酸后病變呈白酸后病變呈白色，邊界清楚，色，邊界清楚，內(nèi)有大小不等內(nèi)有大小不等的鑲嵌。病理的鑲嵌。病理切片為原位癌。切片為原位癌。異常宮頸病變異常宮頸病變 白環(huán)白環(huán) 宮頸口左下方宮頸口左下方有舊裂傷，周有舊裂傷，周圍病變較廣泛，圍病變較廣泛，加醋酸后可見加醋酸后可見多個白環(huán)及小多個白環(huán)及小的白色腺體。的白色腺體。

40、左上方為大片左上方為大片白色上皮，其白色上皮，其中可見腺體開中可見腺體開口。病理切片口。病理切片為慢性宮頸炎。為慢性宮頸炎。異常宮頸病變異常宮頸病變 白色腺體白色腺體 宮頸口有一塊壞宮頸口有一塊壞死組織，似為惡死組織，似為惡性腫瘤，性腫瘤，2-6點處點處有圓形片狀的白有圓形片狀的白色腺體及厚的白色腺體及厚的白色上皮。病理切色上皮。病理切片為宮頸炎性息片為宮頸炎性息肉，慢性宮頸炎。肉，慢性宮頸炎。異常宮頸病變異常宮頸病變 細點狀血管細點狀血管 滴蟲陰道炎，滴蟲陰道炎，鱗狀上皮中，鱗狀上皮中，發(fā)夾狀血管嵴發(fā)夾狀血管嵴部擴張，呈細部擴張，呈細點狀血管。彌點狀血管。彌漫分布，邊界漫分布，邊界不清。不清

41、。異常宮頸病變異常宮頸病變 粗點狀血管粗點狀血管 老年萎縮性宮頸，老年萎縮性宮頸，下方為宮頸口，下方為宮頸口，有潰瘍，內(nèi)有腫有潰瘍，內(nèi)有腫瘤組織，鱗狀上瘤組織，鱗狀上皮菲薄，上有點皮菲薄，上有點狀血管，右側為狀血管，右側為粗點狀，左側表粗點狀，左側表面微突起，上方面微突起，上方可見上皮下出血?？梢娚掀は鲁鲅?。病理切片為宮頸病理切片為宮頸癌。癌。異常宮頸病變異常宮頸病變 粗點狀血管粗點狀血管 宮頸鱗狀上皮癌宮頸鱗狀上皮癌的外周，放大后的外周，放大后有較大的點狀血有較大的點狀血管形成鑲嵌樣，管形成鑲嵌樣，基底發(fā)白。涂片基底發(fā)白。涂片v級，病理切片為級，病理切片為宮頸鱗狀上皮癌。宮頸鱗狀上皮癌。異常

42、宮頸病變異常宮頸病變 異形血管異形血管 宮頸管被一宮頸管被一片形狀不規(guī)片形狀不規(guī)則的贅生物則的贅生物占據(jù)，上面占據(jù)，上面見明顯的異見明顯的異形血管，呈形血管，呈畸形狀扭曲，畸形狀扭曲，左方見一較左方見一較粗而僵直血粗而僵直血管，左下為管，左下為一息肉狀結一息肉狀結節(jié)。病理切節(jié)。病理切片為宮頸鱗片為宮頸鱗癌。癌。異常宮頸病變異常宮頸病變 異形血管異形血管 宮頸口位于右側，宮頸口位于右側，宮頸口上方及頸宮頸口上方及頸管內(nèi)可見病變，管內(nèi)可見病變，表面結節(jié)狀不平，表面結節(jié)狀不平，有典型的異形血有典型的異形血管，中間的兩支管，中間的兩支粗而凸出，其余粗而凸出，其余的較短。病理切的較短。病理切片為宮頸鱗癌

43、。片為宮頸鱗癌。異常宮頸病變異常宮頸病變 異形血管異形血管 宮頸口位于右宮頸口位于右側，內(nèi)有血塊，側，內(nèi)有血塊，結節(jié)狀的癌組結節(jié)狀的癌組織極易出血，織極易出血，異形血管有急異形血管有急彎，很少分支。彎，很少分支。病理切片為宮病理切片為宮頸鱗癌，頸鱗癌，ii-iii級。級。異常宮頸病變異常宮頸病變 異形血管異形血管 宮頸口位于下宮頸口位于下方，宮頸前唇方，宮頸前唇表面不平，略表面不平，略呈結節(jié)狀，與呈結節(jié)狀，與表面平行的長表面平行的長血管很少發(fā)出血管很少發(fā)出分支，左側有分支，左側有粗點狀血管，粗點狀血管，病理切片為宮病理切片為宮頸鱗狀上皮細頸鱗狀上皮細胞癌胞癌iii級。級。異常宮頸病變異常宮頸病

44、變 異形血管異形血管 宮頸表面凸出，宮頸表面凸出，綠色濾鏡下背景綠色濾鏡下背景發(fā)白，宮頸口位發(fā)白，宮頸口位于中央，上下均于中央，上下均有與表面平行的有與表面平行的異形血管，口徑異形血管，口徑大小極不一致，大小極不一致，有不規(guī)則的收縮有不規(guī)則的收縮及擴張。病理切及擴張。病理切片為宮頸鱗狀上片為宮頸鱗狀上皮細胞癌皮細胞癌i級。級。異常宮頸病變異常宮頸病變 診斷（診斷（3）宮頸活檢（宮頸活檢（cervical biopsy）宜在陰道鏡下或碘染著色處多點活檢。宜在陰道鏡下或碘染著色處多點活檢。病變是多象限的，主張作多點活檢。病變是多象限的，主張作多點活檢。活檢應包括病變及周圍組織，咬取的組織亦應有一定

45、的活檢應包括病變及周圍組織，咬取的組織亦應有一定的深度，以資判別界限和包括足夠的上皮和間質(zhì)。深度，以資判別界限和包括足夠的上皮和間質(zhì)。臨床或細胞學高度可疑時應重復取活檢或進行切取活檢。臨床或細胞學高度可疑時應重復取活檢或進行切取活檢。取活檢時應與宮頸表面垂直，以利于區(qū)分取活檢時應與宮頸表面垂直，以利于區(qū)分cin或浸潤癌?；蚪櫚３藢m頸外口以外部分的活檢外，建議常規(guī)行宮頸管內(nèi)除了宮頸外口以外部分的活檢外，建議常規(guī)行宮頸管內(nèi)膜診刮術或細胞刷取檢查，以了解宮頸管內(nèi)部情況。膜診刮術或細胞刷取檢查，以了解宮頸管內(nèi)部情況。不能作為微小浸潤癌的診斷或除外浸潤癌的依據(jù)。不能作為微小浸潤癌的診斷或除外浸潤癌

46、的依據(jù)。組織學診斷是宮頸病變診斷的金標準組織學診斷是宮頸病變診斷的金標準診斷（診斷（4） 宮頸管診刮（宮頸管診刮（ecc） 用于評估宮頸管內(nèi)陰道鏡看不到的區(qū)域，以用于評估宮頸管內(nèi)陰道鏡看不到的區(qū)域，以明確病變或癌瘤是否累及頸管。明確病變或癌瘤是否累及頸管。 ecc在下列情況最有意義：在下列情況最有意義：agcus；細胞學多次陽性或可疑，而陰道鏡檢陰性或不細胞學多次陽性或可疑，而陰道鏡檢陰性或不滿意，或鏡下活檢陰性滿意，或鏡下活檢陰性 頸管診刮一般不超過頸管診刮一般不超過2 23cm3cm深，既避免帶深，既避免帶出宮腔內(nèi)容物，亦應避免刮及宮頸外口組出宮腔內(nèi)容物，亦應避免刮及宮頸外口組織造成假陽性

47、結果?？椩斐杉訇栃越Y果。 診斷（診斷（5） 錐切包括傳統(tǒng)的冷刀（錐切包括傳統(tǒng)的冷刀（cold knife conization，ckc）和近年流行的環(huán)行電）和近年流行的環(huán)行電挖術（挖術（loop electro-surgical excisional procedure，leep） 錐切既是宮頸病變的診斷手段之一，也是錐切既是宮頸病變的診斷手段之一，也是宮頸病變（原位癌）的治療方法。宮頸病變（原位癌）的治療方法。診斷（診斷（6）診斷性錐切的適應癥之一診斷性錐切的適應癥之一 細胞學檢查陽性，陰道鏡檢陰性或不滿意；細胞學檢查陽性，陰道鏡檢陰性或不滿意； 宮頸管診刮陽性或不滿意；宮頸管診刮陽性或不滿

48、意； 細胞學、陰道鏡檢和活體組織檢查三者不符細胞學、陰道鏡檢和活體組織檢查三者不符合或不能解釋其原因；合或不能解釋其原因； 病變面積較大，超過宮頸病變面積較大，超過宮頸1/2者；者；診斷（診斷（7）診斷性錐切的適應癥之二診斷性錐切的適應癥之二老年婦女老年婦女scj在頸管內(nèi)或病變延及頸管；在頸管內(nèi)或病變延及頸管；懷疑宮頸腺鱗癌；懷疑宮頸腺鱗癌；宮頸活檢為微小浸潤癌；宮頸活檢為微小浸潤癌；懷疑或不能除外浸潤癌。懷疑或不能除外浸潤癌。診斷（診斷（8）診斷性錐切的注意事項診斷性錐切的注意事項宮頸活檢不能完全代替錐切。宮頸活檢不能完全代替錐切。宮頸錐切在年齡較大者或陰道鏡觀察不見的病例，宮頸錐切在年齡較大者或陰道鏡觀察不見的病例，應呈尖錐狀；而對較年輕者或陰道鏡檢不能明確應呈尖錐狀；而對較年輕者或陰道鏡檢不能明確者應以做蘑菇狀為宜。者應以做蘑菇狀為宜。leep亦有其優(yōu)點，可不使用麻醉或僅用局部浸亦有其優(yōu)點，可不使用麻醉或僅用局部浸潤麻醉，操作時間短、損傷小、出血少，技術簡潤麻醉，操作時間短、損傷小、出血少，技術簡便、費用低等。便、費用低等。微小浸潤癌、原位癌和妊娠婦女不宜用微小浸潤癌、原位癌和妊娠婦女不宜用leep。錐切需要注意的問題錐切需要注意的問題 宜在碘染或陰道鏡下進行；宜在碘染或陰道鏡下進行； 切除范圍包括陰道鏡下所見異常病