第一節(jié)抗高血壓藥

1、全國(guó)普查顯示，中國(guó)高血壓患病率不斷升全國(guó)普查顯示，中國(guó)高血壓患病率不斷升高高,估計(jì)目前全國(guó)有高血壓患者估計(jì)目前全國(guó)有高血壓患者中國(guó)高血壓的流行特點(diǎn)中國(guó)高血壓的流行特點(diǎn) 存在存在 “三高三高”、“三低三低”、“三個(gè)誤區(qū)三個(gè)誤區(qū)” 患病率患病率高高，致殘率，致殘率高高，死亡率，死亡率高高 知曉率知曉率低低，治療率，治療率低低，控制率，控制率低低 不不愿服藥，愿服藥，不不難受不服藥，難受不服藥，不不按醫(yī)囑服藥按醫(yī)囑服藥中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版 1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：、診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未在未用抗高血壓藥情況用抗高血壓藥情況下，收縮壓下，收縮壓140mmhg 和和/或或舒張壓舒張壓90mmhg（一）高

2、血壓的定義（一）高血壓的定義腦血管意外腦血管意外, ,腎功衰竭腎功衰竭, ,心心力衰竭力衰竭, ,冠心病冠心?。ǘ└哐獕旱姆诸悾ǘ└哐獕旱姆诸惓Ｓ屑易暹z傳史，降壓藥可延緩病情，減少或減輕并發(fā)癥常有家族遺傳史，降壓藥可延緩病情，減少或減輕并發(fā)癥。腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病呼吸睡眠暫停綜合征呼吸睡眠暫停綜合征1 1、原發(fā)性高血壓（原發(fā)性高血壓（90%90%）：）：病因不明，亦稱高血壓病病因不明，亦稱高血壓病2 2、繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓（10%10%）：）：某些疾病的一

3、種表現(xiàn)。某些疾病的一種表現(xiàn)。 項(xiàng)目項(xiàng)目 高血壓分級(jí)高血壓分級(jí)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素靶器官損害靶器官損害 臨床疾患臨床疾患分層分層項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)容內(nèi)容 1 1級(jí)：級(jí)：140-159/90-99140-159/90-99 2 2級(jí)：級(jí)：160-179/100-109160-179/100-109 3 3級(jí)：級(jí)：180/110180/110年齡年齡5555歲歲吸煙吸煙血脂異常血脂異常早發(fā)心血早發(fā)心血管病家族史管病家族史肥胖肥胖缺乏體力缺乏體力活動(dòng)活動(dòng)左室肥厚左室肥厚頸動(dòng)脈內(nèi)膜頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，斑塊增厚，斑塊腎功能受腎功能受損損 腦血管病腦血管病心臟病心臟病腎臟病腎臟病周圍血管病周圍血管病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變糖尿

4、病糖尿病（三）血壓水平的定義（三）血壓水平的定義 - 類別類別 sbp （mmhg） dbp （mmhg） - - 理想血壓理想血壓 120 80 正常血壓正常血壓 130 85 正常高值正常高值 130-139 85-89 期高血壓（輕度）期高血壓（輕度） 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓亞組：臨界高血壓 140-149 90-94 期高血壓（中度）期高血壓（中度） 160-179 100-109 期高血壓（重度）期高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 140 90 亞組：臨界高血壓亞組：臨界高血壓 140-149 90-（四）高血壓發(fā)病機(jī)制（四）高血

5、壓發(fā)病機(jī)制血管緊張素基因血管緊張素基因缺陷缺陷鑲嵌學(xué)說(shuō)（鑲嵌學(xué)說(shuō)（mosaic theorymosaic theory）（五）高血壓的治療（五）高血壓的治療1、非藥物、非藥物治療治療2 2、藥物治療、藥物治療1、高血壓非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)、高血壓非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)內(nèi)容內(nèi)容目標(biāo)目標(biāo)減少鈉鹽攝入減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于每人每日食鹽小于6克克合理飲食合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日日1斤左右斤左右規(guī)律運(yùn)動(dòng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周每周35次中量運(yùn)動(dòng)次中量運(yùn)動(dòng)控制體重控制體重bmi24kg/m2；腰圍男；腰圍男90cm；女女85cm戒煙，限酒戒煙，限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則

6、每日不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于白酒小于1兩兩; 葡萄酒小于葡萄酒小于2兩；兩；啤酒小于啤酒小于5兩兩心理平衡心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力 高血壓藥物治療高血壓藥物治療（1）抗高血壓藥物）抗高血壓藥物分類分類.（2）常用的一線抗高血壓藥物）常用的一線抗高血壓藥物分類：分類：一.利尿降壓藥 氫氯噻嗪二.鈣拮抗藥(ccb) 硝苯地平三.抑制ras藥物acei acei 卡托普利卡托普利atat1 1阻斷藥阻斷藥 氯沙坦氯沙坦四.交感神經(jīng)抑制藥 1.中樞性降壓藥 可樂(lè)定 2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥 美加明 3.抗na神經(jīng)末梢藥 利血平、胍乙啶 4.腎上腺素受體阻斷藥 1受體阻斷藥 哌唑

7、嗪 受體阻斷藥 普萘洛爾 、受體阻斷藥 拉貝洛爾五.血管擴(kuò)張藥 1.直接擴(kuò)張血管 肼屈嗪、硝普鈉 2.鉀通道開(kāi)放藥 吡那地爾、米諾地爾 引起心率加快、水鈉潴引起心率加快、水鈉潴留、多毛癥留、多毛癥小結(jié)小結(jié)一線降壓四族五類一線降壓四族五類最為基礎(chǔ)是利尿藥最為基礎(chǔ)是利尿藥鈣拮抗藥諸鈣拮抗藥諸“地平地平” 阻斷藥阻斷藥“洛爾洛爾”叫叫轉(zhuǎn)化酶抑眾轉(zhuǎn)化酶抑眾“普利普利” at1at1阻斷阻斷“沙坦沙坦”浩浩第一大家族：第一大家族：利尿藥利尿藥常用藥物：常用藥物：噻嗪類噻嗪類基礎(chǔ)降壓藥基礎(chǔ)降壓藥（一）（一）降壓機(jī)理降壓機(jī)理1、用藥初期：、用藥初期： 排鈉利尿，排鈉利尿，減減少少有效有效血容量血容量。 2、

8、用藥后期：排鈉使血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉減少，鈉用藥后期：排鈉使血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉減少，鈉- -鈣交換減少，鈣交換減少，胞內(nèi)缺鈣，使外周血管擴(kuò)張胞內(nèi)缺鈣，使外周血管擴(kuò)張；血管血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)敏感性降低平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)敏感性降低；誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)生擴(kuò)血管物質(zhì)單用作為輕度高血壓首選藥單用作為輕度高血壓首選藥（二）臨床應(yīng)用（二）臨床應(yīng)用（三）不良反應(yīng)（三）不良反應(yīng) 1）血）血k+、na+、mg2+ ； 2）高血糖，高血脂；）高血糖，高血脂； 3）升高血尿酸。）升高血尿酸。糖尿病合并高血糖尿病合并高血壓不能用壓不能用痛風(fēng)合并高血壓痛風(fēng)合并高血壓不能用不能用壽比山壽比山 (引噠帕胺引噠帕胺

9、)【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】 主要用于治療輕度、中度高血壓，伴有高脂血癥、主要用于治療輕度、中度高血壓，伴有高脂血癥、糖尿病的高血壓患者可用引噠帕胺代替噻嗪類利糖尿病的高血壓患者可用引噠帕胺代替噻嗪類利尿藥尿藥第二大家族：鈣通道阻滯藥第二大家族：鈣通道阻滯藥 機(jī)制：機(jī)制：阻斷鈣離子阻斷鈣離子經(jīng)細(xì)胞膜鈣通道經(jīng)細(xì)胞膜鈣通道內(nèi)流內(nèi)流，松弛小動(dòng)，松弛小動(dòng)脈平滑肌，降低外周血管阻力而降壓。脈平滑肌，降低外周血管阻力而降壓。 選擇性鈣通道阻滯藥的分類選擇性鈣通道阻滯藥的分類 藥藥 物物 第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代（作用選擇性）（作用選擇性） 新制劑新制劑 新結(jié)構(gòu)新結(jié)構(gòu) 二氫吡啶類二氫吡啶類 硝苯地平硝

10、苯地平 硝苯地平硝苯地平sr 伊拉地平伊拉地平 氨氯地平氨氯地平 血管血管心臟心臟 尼群地平尼群地平 硝苯地平硝苯地平gits 馬尼地平馬尼地平 拉西地平拉西地平 非洛地平非洛地平er 尼挖地平尼挖地平 樂(lè)卡地平樂(lè)卡地平 尼卡地平尼卡地平sr 尼莫地平尼莫地平 尼索地平尼索地平 尼群地平尼群地平苯烷胺類苯烷胺類 維拉帕米維拉帕米 維拉帕米維拉帕米sr 血管血管 心臟心臟地爾硫卓地爾硫卓 地爾硫卓地爾硫卓 地爾硫卓地爾硫卓sr a = 心臟心臟sr：持續(xù)釋放；：持續(xù)釋放； er：延緩釋放；：延緩釋放； gits：控制釋放：控制釋放 硝苯地平硝苯地平 nifedipine (第一代二氫吡啶類，心痛

11、定第一代二氫吡啶類，心痛定)【降壓特點(diǎn)降壓特點(diǎn)】1、口服吸收良好，起效快，急用可舌下含服。、口服吸收良好，起效快，急用可舌下含服。2、可引起反射性心率、可引起反射性心率、心排血量、心排血量、血漿腎素活血漿腎素活性性合用合用 受體阻斷劑受體阻斷劑4、治療輕、中、重度高血壓、治療輕、中、重度高血壓3、不良反應(yīng)：踝部水腫。不良反應(yīng)：踝部水腫。毛細(xì)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管擴(kuò)張目前臨床多用緩目前臨床多用緩釋劑和控釋劑，釋劑和控釋劑，氨氯地平氨氯地平尼群地平尼群地平小小 結(jié)結(jié)結(jié)構(gòu)兩類要記牢結(jié)構(gòu)兩類要記牢機(jī)制阻滯鈣通道機(jī)制阻滯鈣通道硝苯地平為代表硝苯地平為代表保護(hù)器官宜長(zhǎng)效保護(hù)器官宜長(zhǎng)效緩釋控釋近提倡緩釋控釋近提倡

12、尼群氨氯效亦好尼群氨氯效亦好第三大家族：腎上腺素受體阻斷藥第三大家族：腎上腺素受體阻斷藥 一、一、 -受體阻斷藥受體阻斷藥此類藥常以此類藥常以“* * *洛爾洛爾”命名，如普萘洛爾、命名，如普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾。美托洛爾、比索洛爾。ch2ch ch2ohnhch(ch3)2o 1、非選擇性、非選擇性1 2受體阻斷藥受體阻斷藥-普萘洛爾普萘洛爾 ( (心得安心得安) ) 【降壓作用機(jī)制降壓作用機(jī)制】 阻斷阻斷心臟心臟1 1受體受體心排血量心排血量bpbp； 阻斷阻斷腎小球旁器腎小球旁器1 1受體受體腎素分泌腎素分泌血容血容 量減少；量減少； 阻斷阻斷外周外周nana能神經(jīng)末梢能神經(jīng)末梢突

13、觸前膜突觸前膜2 2受體受體其正反饋?zhàn)饔?，其正反饋?zhàn)饔?，nana釋放釋放； 阻斷阻斷中樞中樞受體受體外周交感活性外周交感活性 顯著降低腎素活性顯著降低腎素活性 各種程度原發(fā)性高血壓各種程度原發(fā)性高血壓 單用或合用單用或合用 伴高排血量、腎素水平高者、心絞痛、伴高排血量、腎素水平高者、心絞痛、腦血管病變患者腦血管病變患者療效好療效好非選擇性非選擇性1 、2受體阻斷藥受體阻斷藥-普萘洛爾普萘洛爾 ( (心得安心得安) ) 注意：注意：個(gè)體差異大，小劑量開(kāi)始，逐漸增個(gè)體差異大，小劑量開(kāi)始，逐漸增量量300mg/d 逐漸減量逐漸減量非選擇性非選擇性1 、2受體阻斷藥受體阻斷藥-普萘洛爾普萘洛爾 ( (

14、心得安心得安) )不良反應(yīng)不良反應(yīng)過(guò)量可致心率減慢、房室傳導(dǎo)減弱、心肌收過(guò)量可致心率減慢、房室傳導(dǎo)減弱、心肌收縮力降低、縮力降低、誘發(fā)支氣管哮喘誘發(fā)支氣管哮喘用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)1、反跳現(xiàn)象、反跳現(xiàn)象2、禁用于左心功能不全、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房、禁用于左心功能不全、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘支氣管哮喘選擇性選擇性1 受體阻斷藥受體阻斷藥1、作用、作用 選擇性阻斷選擇性阻斷1受體，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降受體，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低外周低外周 阻力而降壓，阻力而降壓，降壓時(shí)不伴有心率加快、降壓時(shí)不伴有心率加快、不影響腎血流量，但增加心臟收縮力及血漿腎不影響腎血流量，但增加心臟收縮力及血漿腎素

15、活性素活性2、應(yīng)用、應(yīng)用 適用于各型高血壓適用于各型高血壓3、不良反應(yīng)、不良反應(yīng) 首劑現(xiàn)象：部分患者首次給藥可致嚴(yán)重的直立首劑現(xiàn)象：部分患者首次給藥可致嚴(yán)重的直立性低血壓、暈厥、心悸等性低血壓、暈厥、心悸等 直立體位、低鹽、饑餓時(shí)較易發(fā)生直立體位、低鹽、饑餓時(shí)較易發(fā)生2、 1受體阻斷藥受體阻斷藥-哌唑嗪哌唑嗪首次用量減半，臨首次用量減半，臨睡前服用可避免睡前服用可避免 第四大家族：第四大家族： 腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素at1-r+血管收縮血管收縮促醛固酮釋放促醛固酮釋放增加血容量增加血容量細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖a

16、ceace抑制藥抑制藥at1-r阻斷藥阻斷藥作用機(jī)制作用機(jī)制外周阻力增加外周阻力增加水鈉潴留水鈉潴留心肌細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、肥厚心肌細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、肥厚心血管系統(tǒng)重構(gòu)心血管系統(tǒng)重構(gòu)血壓升高血壓升高一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 （acei ）1 1、降壓機(jī)制、降壓機(jī)制抑制抑制aceace，使血管擴(kuò)張，血壓下降，使血管擴(kuò)張，血壓下降2 2、降壓特點(diǎn)、降壓特點(diǎn)降壓時(shí)不伴有反射性心率加快，且可擴(kuò)降壓時(shí)不伴有反射性心率加快，且可擴(kuò)張腎血管增加腎血流量張腎血管增加腎血流量無(wú)耐受性，不引起電解質(zhì)紊亂無(wú)耐受性，不引起電解質(zhì)紊亂可防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，可防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，降低外周血降低外

17、周血管阻力管阻力保護(hù)腎臟保護(hù)腎臟（1）腎型高血壓和原發(fā)性高血壓）腎型高血壓和原發(fā)性高血壓（高腎素型、正常腎素型、低腎素型均有效）（高腎素型、正常腎素型、低腎素型均有效）3、臨床應(yīng)用、臨床應(yīng)用（2） 伴有其他疾病的高血壓患者伴有其他疾病的高血壓患者（慢性心功能不全、缺血性心臟病、（慢性心功能不全、缺血性心臟病、 糖尿病糖尿病、腎病）、腎?。?可延緩病情的發(fā)展、可延緩病情的發(fā)展、顯著改善生活質(zhì)量顯著改善生活質(zhì)量不影響腎素活性不影響腎素活性5、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)（1） 刺激性干咳刺激性干咳（2）低血壓）低血壓（3） 高血鉀高血鉀（4）急性腎功能損傷）急性腎功能損傷（5）血鋅降低（

18、皮疹、脫發(fā)等）血鋅降低（皮疹、脫發(fā)等）（6）血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫長(zhǎng)效長(zhǎng)效小小 結(jié)結(jié)卡托普利第一代卡托普利第一代尤宜糖尿伴心衰尤宜糖尿伴心衰不良反應(yīng)干咳多不良反應(yīng)干咳多二代依那咳依然二代依那咳依然三代貝那日一次三代貝那日一次特點(diǎn)腎功可改善特點(diǎn)腎功可改善二、二、 at1受體阻斷受體阻斷劑劑血管緊張素血管緊張素受體有兩種亞型：受體有兩種亞型：at1和和at2；at1分布于血管平滑肌、心肌組織等，分布于血管平滑肌、心肌組織等，at2分分布于腎上腺髓質(zhì)等。布于腎上腺髓質(zhì)等。安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護(hù)作用安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護(hù)作用 有常用藥物：有常用藥物：氯沙坦；纈沙坦；厄

19、貝沙坦氯沙坦；纈沙坦；厄貝沙坦 選擇性阻斷選擇性阻斷atat1 1受體受體阻滯阻滯angang介導(dǎo)的血管收縮、醛介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放、抑制心肌和血管平滑肌增殖等效應(yīng)固酮釋放、抑制心肌和血管平滑肌增殖等效應(yīng) 降壓特點(diǎn)降壓特點(diǎn)： 1 1）口服起效快，作用維持久：）口服起效快，作用維持久： 24h24h平穩(wěn)降壓，平穩(wěn)降壓，3 36 6周后達(dá)最大效應(yīng)周后達(dá)最大效應(yīng) 2 2）不良反應(yīng)較）不良反應(yīng)較aceiacei少：少： . . 較少引起干咳及較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫； . . 仍可致低血壓及高血鉀。仍可致低血壓及高血鉀。 禁用于妊娠高血壓禁用于妊娠高血壓氯沙坦氯沙坦特別適用于不能耐受特別適用于不能耐受acei的高血壓合并的高血壓合并糖尿病患者糖尿病患者其他抗高血壓藥其他抗高血壓藥（一）交感神經(jīng)抑制藥（一）交感神經(jīng)抑制藥可樂(lè)定可樂(lè)