流行性腦脊髓膜炎夏

1、流行性腦脊髓膜炎epidemic cerebrospinal meningitisgeneral description概 述流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，屬化膿性腦膜炎的一種。 其主要臨床表現(xiàn)包括突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。 腦脊液呈化膿性改變。 本病多見(jiàn)于冬春季。 病 原 學(xué)奈瑟菌屬奈瑟菌屬腦膜炎雙球菌。腦膜炎雙球菌。 專性需氧菌，營(yíng)養(yǎng)要求高專性需氧菌，營(yíng)養(yǎng)要求高巧克力血瓊脂平板巧克力血瓊脂平板 （5%-10%co2，ph7.4-7.6） g-雙球菌，腎形或豆形。雙球菌，腎形或豆形。 特異性多糖抗原分群：特異性多糖抗原分群：a、

2、b、c占占90%(共共13個(gè)群個(gè)群) 發(fā)現(xiàn)部位：僅存在于發(fā)現(xiàn)部位：僅存在于人體人體鼻咽部、血鼻咽部、血液、腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)。液、腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)。 多存在于中性粒細(xì)胞，少數(shù)在中性粒細(xì)胞外面。多存在于中性粒細(xì)胞，少數(shù)在中性粒細(xì)胞外面。病原學(xué)病原學(xué)致病因素：致病因素：菌體裂解可釋放內(nèi)毒素而致病. 抵抗力：抵抗力：體外生活力及抵抗力很弱，對(duì)干燥、寒冷、高熱和常用化學(xué)消毒劑敏感。可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶而死亡。耐藥性：對(duì)磺胺有耐藥株發(fā)現(xiàn)，特別是耐藥性：對(duì)磺胺有耐藥株發(fā)現(xiàn)，特別是b、c群，群，a群耐藥性在上升；對(duì)青霉素敏感。群耐藥性在上升；對(duì)青霉素敏感。 送標(biāo)本需注意送標(biāo)本需注意 流 行 病 學(xué)傳染源

3、：帶菌者和流腦病人傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播易感人群：人群普遍易感，6個(gè)月2歲,60%70%隱性感染，隱性感染，30%上呼吸道上呼吸道感染和出血點(diǎn)型，典型流腦僅占感染和出血點(diǎn)型，典型流腦僅占1%。感。感染后終生免疫。染后終生免疫。流行特征：明顯季節(jié)性，多發(fā)生于冬春季，11月5月、次年3月4月為高峰;周期性；地區(qū)性。patients carriers咳嗽、噴嚏susceptible 特別是特別是5歲以下兒童歲以下兒童密切接觸發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制( (普通型普通型) ) 病原菌病原菌 鼻咽部鼻咽部 無(wú)癥狀攜帶者無(wú)癥狀攜帶者上感期上感期 上呼吸道炎癥上呼吸道炎癥 隱性感染隱性感染 敗血癥期敗血癥期 菌血癥菌

4、血癥 血液敗血癥血液敗血癥 腦膜炎期腦膜炎期 腦脊髓膜腦脊髓膜 腦脊髓膜炎腦脊髓膜炎 恢復(fù)期恢復(fù)期 細(xì)菌被清除細(xì)菌被清除 炎癥吸收好轉(zhuǎn)炎癥吸收好轉(zhuǎn)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制( (暴發(fā)暴發(fā)型型) )休克型細(xì)菌繁殖內(nèi)毒素休 克細(xì)菌繁殖繁殖 內(nèi)毒素腦疝形成病病 理理 改改 變變上呼吸道感染期上呼吸道感染期 局部炎癥局部炎癥 敗血癥期敗血癥期 血管內(nèi)皮損傷、炎癥、壞死、血管內(nèi)皮損傷、炎癥、壞死、 血栓形成、血管周圍出血、皮膚粘膜局灶血栓形成、血管周圍出血、皮膚粘膜局灶性出血、肺、心、胃腸道性出血、肺、心、胃腸道 及腎上腺皮質(zhì)可及腎上腺皮質(zhì)可有主泛出血。有主泛出血。 腦膜炎期腦膜炎期 軟腦膜和蛛網(wǎng)膜、血管充血、軟

5、腦膜和蛛網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神出血、炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害；顱內(nèi)壓升高經(jīng)損害；顱內(nèi)壓升高暴發(fā)型腦膜腦炎暴發(fā)型腦膜腦炎 腦實(shí)質(zhì)損害、腦組織壞腦實(shí)質(zhì)損害、腦組織壞死、充血、出血及水腫，腦疝形成死、充血、出血及水腫，腦疝形成 大腦和腦膜表現(xiàn) 臨 床 表 現(xiàn)普通型普通型 暴發(fā)型暴發(fā)型 輕型輕型 慢敗血癥型慢敗血癥型臨 床表 現(xiàn)普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染期期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復(fù)期恢復(fù)期潛伏期潛伏期1 11010日，一般日，一般2 23 3日。日。 約占約占90%90%左右。左右。 病程可分為上呼吸道感染病程可分為上呼吸道感染期、

6、敗血癥期、腦膜炎期期、敗血癥期、腦膜炎期和恢復(fù)期，但由于起病急、和恢復(fù)期，但由于起病急、進(jìn)展快、臨床常難以劃分。進(jìn)展快、臨床常難以劃分。病程中病程中10%10%病人出現(xiàn)單純病人出現(xiàn)單純皰疹。皰疹。 臨 床表 現(xiàn)普通型普通型 上呼吸道感染期上呼吸道感染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復(fù)期恢復(fù)期 低熱、咳嗽、咽喉疼痛、低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物鼻咽粘膜充血及分泌物增多增多 容易誤診容易誤診鼻咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性鼻咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性 臨 床表 現(xiàn)普通型 上呼吸道感染期上呼吸道感染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復(fù)期恢復(fù)期 感染中毒癥狀感染中毒癥狀 皮疹皮疹( 70%） 瘀點(diǎn)

7、或瘀斑瘀點(diǎn)或瘀斑、早診依據(jù)、早診依據(jù) 多見(jiàn)于咽部、四肢和軀多見(jiàn)于咽部、四肢和軀干、不對(duì)稱分布、大小干、不對(duì)稱分布、大小 不一不一 臨 床表 現(xiàn) 普通型普通型 上呼吸道感染期上呼吸道感染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復(fù)期恢復(fù)期 多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)持續(xù)25天天 發(fā)熱、感染中毒癥狀發(fā)熱、感染中毒癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、視乳頭水腫繁嘔吐、視乳頭水腫 腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、布腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征和克氏征陽(yáng)性氏征和克氏征陽(yáng)性 腦實(shí)質(zhì)損害征象：譫妄、神腦實(shí)質(zhì)損害征象：譫妄、神志

8、障礙、抽搐志障礙、抽搐臨 床表 現(xiàn) 普通型普通型 上呼吸道感染期上呼吸道感染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復(fù)期恢復(fù)期 體溫下降；體溫下降； 瘀點(diǎn)、瘀斑消失或潰瘀點(diǎn)、瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合；爛結(jié)痂愈合； 顱高壓癥狀、腦膜刺顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害征激征、腦實(shí)質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)。象好轉(zhuǎn)。頸 項(xiàng) 強(qiáng) 直早期出血性皮疹早 期 皮 疹 暴發(fā)型暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型多見(jiàn)于兒童。多見(jiàn)于兒童。 病情兇猛，如不及時(shí)病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于搶救可于24小時(shí)內(nèi)死小時(shí)內(nèi)死亡。亡。 暴發(fā)型 敗血癥休克型敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型嚴(yán)重毒血癥；嚴(yán)重毒血癥； 瘀點(diǎn)、瘀斑迅速擴(kuò)大融合

9、瘀點(diǎn)、瘀斑迅速擴(kuò)大融合成片，形成大片壞死性紫成片，形成大片壞死性紫癜；癜； 休克表現(xiàn)；休克表現(xiàn)； 彌 漫 性 血 管 內(nèi) 凝 血彌 漫 性 血 管 內(nèi) 凝 血（dic）；）； 腦膜刺激征多缺如，腦脊腦膜刺激征多缺如，腦脊液多正常；液多正常； 血培養(yǎng)陽(yáng)性。血培養(yǎng)陽(yáng)性。 暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型腦膜腦炎型 混合型 腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重 腦疝形成：腦疝形成：枕骨大孔疝枕骨大孔疝、天幕裂孔疝天幕裂孔疝 呼吸衰竭呼吸衰竭 局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 csf改變改變 枕骨大孔疝：系因小腦扁桃體嵌入枕骨大孔而壓迫延髓，表現(xiàn)為昏迷加重，有肌張力增強(qiáng)，初期呈陣發(fā)性或持續(xù)性的肢體

10、強(qiáng)直，上肢伸直內(nèi)旋，兩手緊握拳頭，下肢伸直內(nèi)收；兩側(cè)瞳孔完全散大而固定，對(duì)光反射消失；眼球常凝視或向下呈落日狀；中樞性呼吸衰竭，呼吸由快逐漸減饅，還可出現(xiàn)雙吸氣或嘆息樣呼吸，呼吸節(jié)律不整，呼吸暫?；蚝粑蝗煌Ｖ?。天幕裂孔疝：為顳葉海馬回或鉤回嵌入天幕裂孔，致腦干和動(dòng)眼神經(jīng)受壓，表現(xiàn)為昏迷，同側(cè)瞳孔散大及光反應(yīng)消失，眼球固定或外展，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，也可因呼衰而死亡。 壞死性紫癜壞死性紫癜 炎性血管內(nèi)血炎性血管內(nèi)血栓形成栓形成 皮膚深部潰瘍皮膚深部潰瘍 混合型混合型 最嚴(yán)重最嚴(yán)重 休克型表現(xiàn)休克型表現(xiàn) 腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn) 輕型與不典型輕型與不典型輕型流腦輕型流腦 兒童流腦兒童流腦不典型不典

11、型 老年流腦老年流腦暴發(fā)型多，上暴發(fā)型多，上呼吸道癥狀多，瘀點(diǎn)、瘀呼吸道癥狀多，瘀點(diǎn)、瘀斑多，意識(shí)障礙多，病程斑多，意識(shí)障礙多，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，預(yù)后差，長(zhǎng)，并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高，病死率高，wbc低。低。 在新生兒及3個(gè)月以下嬰兒，由于前囟未閉，顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激征可不明顯，但有拒食、吐奶、發(fā)紺、精神萎靡、嗜睡與煩躁不安交替、凝視、尖叫、驚厥、前囪隆起、體溫不升或偶有發(fā)熱等。在嬰幼兒多數(shù)有發(fā)熱、嘔吐、煩躁、感覺(jué)過(guò)敏、尖叫、雙目凝視、嗜睡、驚厥或昏迷、前囪飽滿、頸強(qiáng)直、腦膜刺激征陽(yáng)性。慢性敗血慢性敗血癥型皮疹癥型皮疹 散在分布的散在分布的斑疹、丘疹斑疹、丘疹、瘀點(diǎn)、瘀點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血象 白

12、細(xì)胞總數(shù)增高，以中性粒細(xì)胞為主腦脊液檢查 顱壓增高，外觀混濁，白細(xì)胞明顯增高，以中性為主，蛋白質(zhì)增高，糖和氯化物減低。細(xì)菌學(xué)檢查 涂 片 皮膚瘀點(diǎn)瘀斑處取少量組織液涂片并染色鏡檢或腦脊液離心沉淀后涂片染色鏡檢 細(xì)菌培養(yǎng) 取血或腦脊液檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查血清免疫學(xué)檢測(cè) 特異性抗原 特異性抗體其他 ria法檢測(cè)腦脊液微球蛋白 鱟溶解物試驗(yàn) 并發(fā)癥與后遺癥并發(fā)癥 中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎后遺癥 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、耳聾、失明、肢體癱瘓、癲癇及精神障礙診 斷流行病學(xué)史流行病學(xué)史: : 冬春季節(jié)，兒童多見(jiàn)冬春季節(jié)，兒童多見(jiàn) 臨床特征臨床特征: : 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)血常規(guī): : 白細(xì)胞

13、及中性增高白細(xì)胞及中性增高 csf:csf: 呈化膿性改變，呈化膿性改變， 壓力增高；外觀混濁，壓力增高；外觀混濁，白細(xì)胞明顯增高，蛋白增高，糖和氯化物降低白細(xì)胞明顯增高，蛋白增高，糖和氯化物降低 確診方法：確診方法：血或血或csfcsf培養(yǎng)；培養(yǎng)； 瘀點(diǎn)或瘀點(diǎn)或csfcsf涂片涂片( (重要性重要性) ) 抗原抗體檢查抗原抗體檢查鑒別診斷其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎 肺炎鏈球菌性：成人多，多繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術(shù)病人 流感嗜血桿菌性：多鴛鴦?dòng)趮胗變?金葡球菌性：多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥結(jié)核性腦膜炎乙腦 csf檢查檢查 壓力壓力 外觀外觀 wbc wbc 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 糖糖 氯化物氯

14、化物 細(xì)菌細(xì)菌 流腦流腦 膿樣膿樣 數(shù)千數(shù)千 腦膜炎腦膜炎 中性為主中性為主 球菌球菌 其他其他 膿樣膿樣 似流腦似流腦 其他細(xì)菌其他細(xì)菌 化腦化腦 結(jié)腦結(jié)腦 微混，微混， 數(shù)十?dāng)?shù)十 結(jié)核結(jié)核 有薄膜有薄膜 或數(shù)百或數(shù)百 桿菌桿菌 乙腦乙腦 清亮清亮 似結(jié)腦似結(jié)腦 正常正常 正常正常 特異性特異性 或微混或微混 igmigm(+)(+)化膿性腦脊液 治 療(普通型）普通型）一般治療一般治療 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)早期診斷早期診斷，就地，就地隔離隔離治療；治療； 密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化；密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化； 做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥； 保證足夠的液體量及電解質(zhì)。保證足夠的液體量及

15、電解質(zhì)。 病原治療病原治療 早期、足量、敏感、透過(guò)血腦早期、足量、敏感、透過(guò)血腦脊液屏障的抗菌藥物。脊液屏障的抗菌藥物。 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 降溫、脫水降顱壓。降溫、脫水降顱壓。 治 療(普通型）普通型）青霉素首選青霉素首選 高度敏感，殺菌藥物，炎癥時(shí)高度敏感，殺菌藥物，炎癥時(shí)僅透過(guò)僅透過(guò)10%30%，需大劑量，成人每日，需大劑量，成人每日20萬(wàn)萬(wàn)u/kg /日，兒童日，兒童2040萬(wàn)萬(wàn)u/kg/日，日，連續(xù)連續(xù) 57天天。尤適于敗血癥患者。尤適于敗血癥患者。氯霉素氯霉素 抑菌劑，具良好抗菌活性，易透過(guò)抑菌劑，具良好抗菌活性，易透過(guò)血腦脊液屏障（為血藥濃度的血腦脊液屏障（為血藥濃度的30%30%

16、50%50%）成人成人2 23 g/d,3 g/d,兒童兒童50mg/kg/d, 50mg/kg/d, 分別加入分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥狀好轉(zhuǎn)后口服。葡萄糖中靜脈滴注，癥狀好轉(zhuǎn)后口服。 療程療程5 57 7daysdays。不良反應(yīng)：骨髓抑制、再不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！障，不作首選！ 治 療(普通型）普通型）頭胞菌素頭胞菌素 殺菌劑，易透過(guò)殺菌劑，易透過(guò)bbbbbb，不良反應(yīng)??；頭胞，不良反應(yīng)小；頭胞噻肟或頭胞曲松，成人噻肟或頭胞曲松，成人2g/d2g/d，兒童，兒童5050100mg/kg/d100mg/kg/d，頭胞噻肟，頭胞噻肟 q6hq6h，頭胞曲松，頭胞曲松 q12h

17、q12h； 缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴；缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴； 適用于不宜用青霉素、氯霉素的病人。適用于不宜用青霉素、氯霉素的病人?；前奉惢前奉?血容量不足、脫水時(shí)不宜應(yīng)用血容量不足、脫水時(shí)不宜應(yīng)用對(duì)癥治療對(duì)癥治療(普通型）普通型）高熱：物理降溫及退熱藥；高熱：物理降溫及退熱藥； 顱高壓：脫水降顱壓顱高壓：脫水降顱壓 20甘露醇甘露醇12g/kg/次，兒童次，兒童0.25g/kg/次，每次，每46小小時(shí)時(shí)1次。次。暴發(fā)型流腦休克型的治療暴發(fā)型流腦休克型的治療 盡早抗菌藥物治療盡早抗菌藥物治療（青霉素等）。（青霉素等）。 抗休克治療：抗休克治療：擴(kuò)容糾酸，血管活性藥物擴(kuò)容糾酸，血管活性藥物（654-2654-2，

18、0.3-0.5mg/kg/0.3-0.5mg/kg/次，甚至次，甚至1.0 1.0 mg/kg/mg/kg/次，次，10101515分鐘一次，面紅肢暖，分鐘一次，面紅肢暖，血壓上升減量使用；多巴胺）。血壓上升減量使用；多巴胺）。 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素: :重癥短期使用重癥短期使用3 3天以內(nèi)天以內(nèi) 抗抗dicdic治療治療: :出血明顯、血小板減少出血明顯、血小板減少, ,肝素每肝素每次次0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg，4 46 6小時(shí)重復(fù)一次。小時(shí)重復(fù)一次。 保護(hù)重要臟器保護(hù)重要臟器 暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型的治療暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型的治療盡早抗菌藥物治療盡早抗菌藥物治療（青霉素等）（青霉素等） 減輕腦水腫，防止腦疝：減輕腦水腫，防止腦疝：關(guān)鍵在于早期發(fā)關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)顱高壓和及時(shí)脫水降顱壓現(xiàn)顱高壓和及時(shí)脫水降顱壓;20%甘露醇和甘露醇和50%gs。 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素:重癥短期使用重癥短期使用dxm，1020mg/kg/d，兒童，兒童0.2-0.5 mg/kg/d，iv。 呼吸衰竭呼吸衰竭:吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、呼吸興奮劑呼吸興奮劑 高熱及驚厥高熱及驚厥:物理降溫與藥物降溫，及早使物理降溫與藥物降溫，及早使用鎮(zhèn)靜劑。用鎮(zhèn)靜劑。預(yù)預(yù) 防防 發(fā)現(xiàn)治療病人發(fā)現(xiàn)治療病人 密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察密切接