器官功能衰竭的護理

1、 器官功能衰竭患者的護理鄒智杰器官功能衰竭n急性心力衰竭n急性呼吸衰竭n急性肝衰竭n急性腎衰竭n多器官功能障礙綜合征急性腎功能衰竭(arf)急性腎衰竭急性腎衰竭(acute renal failure(acute renal failure，arf)arf)是指由各種原因引起的急性是指由各種原因引起的急性（數(shù)小時（數(shù)小時至數(shù)日）至數(shù)日）腎功能損害，及由此所致的血中腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變，是臨床常見失調(diào)等一系列病理生理改變，是臨床常見而嚴重的病征之一，還可能與其他器官的而嚴重的病征之一，還可能與

2、其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合征征(mods)(mods)。n少尿型arf:尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。成人24小時尿量少于400ml稱為少尿(oliguria)，尿量不足100ml稱為無尿(anuria)。當(dāng)24小時尿量低于500m1時，即使最大滲透量(壓)達1000mmol/l，仍不足以維持溶質(zhì)的平衡，而會出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥。n非少尿型arf：24小時尿量大于800 ml/d，但血肌酐，尿素氮升高 病因與分類 n腎前性腎前性 腎血液灌注壓力不足，不能維持正腎血液灌注壓力不足，不能維持正常腎小球濾過率而引起少尿常腎小球濾過率而

3、引起少尿 。早期階段屬于早期階段屬于功能性改變，腎本身尚無結(jié)構(gòu)損害功能性改變，腎本身尚無結(jié)構(gòu)損害 n腎后性腎后性 雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降性梗阻所致腎功能急劇下降 。早期。早期解除梗阻解除梗阻后腎功可恢復(fù)正常后腎功可恢復(fù)正常n腎性腎性 各種原因引起的腎實質(zhì)性急性損害，各種原因引起的腎實質(zhì)性急性損害，急性腎小管壞死是其主要形式，約占急性腎小管壞死是其主要形式，約占34。腎缺血和中毒是其主要病變腎缺血和中毒是其主要病變 發(fā)病機制 (一)腎缺血腎缺血 當(dāng)腎血流量減少時，腎灌注壓力當(dāng)腎血流量減少時，腎灌注壓力下降，腎小球濾過率下降，腎小球濾過

4、率(gfr)下降。下降。 腎灌腎灌注壓力不足是注壓力不足是arf的起始因素的起始因素腎小管上皮細胞變性壞死腎小管上皮細胞變性壞死 腎小管內(nèi)液返腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞，是漏和腎小管堵塞，是arf持續(xù)存在的主持續(xù)存在的主要因素要因素 腎小管機械性堵塞腎小管機械性堵塞 急性腎衰竭持續(xù)存在急性腎衰竭持續(xù)存在的主要因素的主要因素發(fā)病機制 (二)缺血缺血再灌注損傷再灌注損傷 實質(zhì)細胞的直接損傷，實質(zhì)細胞的直接損傷，血管內(nèi)中性粒細胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有血管內(nèi)中性粒細胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎實質(zhì)損害加重。其他如害物質(zhì)的釋放，使腎實質(zhì)損害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小

5、蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參與這一過程板活化因子等均參與這一過程非少尿型急性腎衰竭非少尿型急性腎衰竭 腎單位損傷的量和程腎單位損傷的量和程度以及液體動力學(xué)變化的不一致所致度以及液體動力學(xué)變化的不一致所致 護理程序n護理評估n護理診斷n護理目標n護理計劃與實施n護理評價arf健康史評估 n腎前arf:常見于休克的早期、大出血、嚴重創(chuàng)傷、心力衰竭。一般認為是功能性腎衰。n腎性arf:腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的arf。n腎后arf:多見于結(jié)石、腫瘤、血塊或壞死組織引起尿路急性梗阻。膀胱及尿道的梗阻可由膀胱功能障礙或前列腺肥大、前列腺癌等引起。早期并無腎實質(zhì)的器

6、質(zhì)性損害。及時解除梗阻，腎臟泌尿功能可迅速恢復(fù)。arf的身體狀況評估 少尿型急性腎功衰竭少尿型急性腎功衰竭v少尿期少尿期:一般710天，少尿期愈長，病情愈重。少尿或無尿，尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、細胞及管型。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào):水中毒(死因)、高鉀血癥(死因)、高鎂血癥、高磷血癥和低鈉血癥、低鈣血癥和低氯血癥、代謝性酸中毒。代謝產(chǎn)物積聚:尿素氮、肌酐、胍類和酚類等引起氮質(zhì)血癥和尿毒癥。全身并發(fā)癥：出血傾向、高血壓、心律失常等。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（1 1）水中毒水中毒：體內(nèi)水分大量蓄積，體內(nèi)水分大量蓄積，可致高血壓可致高血壓, ,腦水腦水腫腫, ,肺水

7、腫肺水腫, ,心力衰竭心力衰竭。臨床上出現(xiàn)惡心，嘔吐，頭臨床上出現(xiàn)惡心，嘔吐，頭昏、嗜睡昏、嗜睡。為。為arfarf主要死因之一主要死因之一（2 2）高鉀血癥高鉀血癥:k:k+ +經(jīng)腎臟排泄受阻，經(jīng)腎臟排泄受阻，少尿期或無尿期少尿期或無尿期主要的電解質(zhì)失調(diào)，是主要的電解質(zhì)失調(diào)，是arf arf 造成死亡的常見原因造成死亡的常見原因 表現(xiàn)表現(xiàn): : (1)(1)乏力、感覺異常、口周麻木、煩躁乏力、感覺異常、口周麻木、煩躁 (2)(2)心心律律失常，心跳驟停失常，心跳驟停 (3)(3)生化血鉀高于正常生化血鉀高于正常 (4)(4)心電圖心電圖: :電軸左偏電軸左偏, t, t波高尖波高尖,q-t,

8、q-t間間期縮短，期縮短，qrsqrs波延長波延長, pr, pr間期增寬間期增寬 （3）高鎂血癥： 40%mg2+由尿排泄，高鎂血癥 3mmol/l，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓、呼吸抑制、麻木、肌力減弱、昏迷（4）低鈉血癥： 原因： (1)arf水潴留 (2)嘔吐，腹瀉 (3)輸入無鈉或低鈉液體至稀釋性低鈉血癥 (4)鈉泵障礙，細胞外液na+含量下降 (5)腎小管功能障礙，鈉再吸收減少（5 5）高磷血癥和低高磷血癥和低caca血癥：血癥： arfarf時，血磷時，血磷 ，60-80%60-80%磷由腸道排泄磷由腸道排泄 + ca+ ca 磷酸鈣磷酸鈣低鈣血癥低鈣血癥 肌肉抽搐，加重高肌肉抽搐，

9、加重高k k+ +對心肌的毒性作用對心肌的毒性作用（6 6）低氯血癥：氯與鈉是在相同比例下丟失低氯血癥：氯與鈉是在相同比例下丟失（7 7）酸中毒：酸中毒： 原因：原因： 1)1)酸性代謝產(chǎn)物不能排出酸性代謝產(chǎn)物不能排出 2)2)無氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物蓄積無氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物蓄積 3)3)腎小管功能損害，丟失堿基和鈉鹽腎小管功能損害，丟失堿基和鈉鹽 臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)：呼吸深快，呼吸深快，胸悶，嘔吐，頭痛，煩胸悶，嘔吐，頭痛，煩燥，乏力、意識模糊燥，乏力、意識模糊 代謝產(chǎn)物積聚代謝產(chǎn)物積聚 n蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱為氮質(zhì)血癥。 n血內(nèi)酚、胍等中分子毒性物質(zhì)蓄

10、積，形成尿毒癥n臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病變、胸膜炎及肺炎等 全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥 （1 1）出血傾向：）出血傾向：血小板質(zhì)量下降、多種凝血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細血管脆性增加，有出血傾血因子減少、毛細血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血血 （2 2）高血壓、心衰、肺水腫、腦水腫）高血壓、心衰、肺水腫、腦水腫 （3 3）心律失常、心肌病變）心律失常、心肌病變 （4 4）尿毒癥性肺炎、腦病）尿毒癥性肺炎、腦病v多尿期多尿期:病人24小時尿量超過400ml，進入多

11、尿期。歷時約14天。多尿早期(1周)為少尿期繼續(xù)，多尿晚期可出現(xiàn)脫水、低鉀、低鈉、低鈣、低鎂。低鉀血癥和感染是多尿期的主要死亡原因。v恢復(fù)期恢復(fù)期:以尿量恢復(fù)為標志，但腎濃縮和清除功能約需1年左右才恢復(fù)，有的形成慢性腎功能不全。非少尿型急性腎功衰竭非少尿型急性腎功衰竭 每日尿量常超過8001000ml，但血肌酐呈進行性升高，臨床表現(xiàn)輕，預(yù)后相對為好。arf的輔助檢查評估n1.血液檢查n2.尿液檢查n3.影像學(xué)檢查n4.腎穿刺 血液檢查血液檢查 v血常規(guī)檢查：嗜酸性細胞明顯增多提示有急血常規(guī)檢查：嗜酸性細胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能性間質(zhì)性腎炎的可能 v血尿素氮和肌酐：血肌酐和尿素氮呈進

12、行性血尿素氮和肌酐：血肌酐和尿素氮呈進行性升高，每日血尿素氮升高升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmol3.6-7.1mmoll l，血肌酐升高血肌酐升高44.244.288.4mol88.4moll l v血清電解質(zhì)測定，血清電解質(zhì)測定，phph或血漿或血漿hcohco3 3- - 測定測定 尿量及尿液檢查尿量及尿液檢查 每小時尿量每小時尿量 尿液物理性狀尿液物理性狀 尿比重或尿滲透壓尿比重或尿滲透壓 尿常規(guī)尿常規(guī) 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 b超超 逆行腎盂造影逆行腎盂造影腎血管造影腎血管造影 放射性核素檢查：腎圖、腎掃描放射性核素檢查：腎圖、腎掃描 腎穿刺腎穿刺 用于病因不明、臨床表現(xiàn)不典

13、型用于病因不明、臨床表現(xiàn)不典型 有助于診斷、治療及預(yù)后判斷有助于診斷、治療及預(yù)后判斷腎前性和腎性arf的鑒別v注:補液試驗,是用5%gns250500ml于3060分鐘內(nèi)靜脈滴注,并觀察尿量增加情況。 腎性少尿腎前性少尿補液后尿量不增加增加尿比重 1.0161.020尿沉淀腎小管上皮細胞及管型陰性una (mmol/l)4020尿尿素/血尿素10:110:1ucr/pcr20:140:1血鉀直線上升輕度緩慢上升紅細胞壓積下降上升尿蛋白尿滲透壓+-+500腎后性和腎性腎后性和腎性arfarf的鑒別的鑒別影像學(xué)檢查、輸尿管插管、腎穿刺活檢救治與護理n預(yù)防n（1）去除誘發(fā)因素n（2）利尿沖刷治療n（

14、3）藥物：acei，前列腺素e1，鈣離子拮抗劑（一）少尿期的治療n控制入水量控制入水量：嚴格記錄：嚴格記錄24h24h出入水量，補液原則出入水量，補液原則“量出而入，寧少勿多量出而入，寧少勿多”，水過多易引起肺水，水過多易引起肺水腫，腦水腫，心功不全及血壓升高腫，腦水腫，心功不全及血壓升高 補液公式：補液公式： 每日補液量每日補液量= =顯性失水顯性失水+ +不顯性失水不顯性失水內(nèi)生水內(nèi)生水 以體重每日下降以體重每日下降0.5kg 0.5kg 為宜為宜 成人不顯性失水：成人不顯性失水：500ml500ml， 兒童不顯性失水：按兒童不顯性失水：按400ml/m2.d400ml/m2.d或嬰兒或嬰

15、兒20ml/kg.d20ml/kg.d、幼兒、幼兒15ml/kg.d15ml/kg.d、兒童、兒童10ml/kg.d10ml/kg.d計計算，體溫每升高算，體溫每升高11增加水增加水75ml/m2.d75ml/m2.d；內(nèi)生水；內(nèi)生水按按100ml/m2.d100ml/m2.d計算計算（一）少尿期的治療n維持營養(yǎng)供給熱量維持營養(yǎng)供給熱量：低鹽，優(yōu)質(zhì)蛋白，高：低鹽，優(yōu)質(zhì)蛋白，高熱量，高維生素飲食，一般每日需能量熱量，高維生素飲食，一般每日需能量30-45kcal/kg30-45kcal/kg，使用葡萄糖、脂肪乳雙能，使用葡萄糖、脂肪乳雙能供熱，脂肪供熱占供熱，脂肪供熱占30%-50%30%-50

16、%，供給蛋白質(zhì)，供給蛋白質(zhì)0.6g/kg.d0.6g/kg.d具體方案具體調(diào)整具體方案具體調(diào)整n利尿劑利尿劑：速尿（呋塞米）、甘露醇：速尿（呋塞米）、甘露醇n預(yù)防和治療高血鉀預(yù)防和治療高血鉀1.1.明確診斷，血鉀生化及明確診斷，血鉀生化及ecgecg檢查檢查2.2.減少導(dǎo)致高血鉀的各種因素：清創(chuàng)，減少壞死組減少導(dǎo)致高血鉀的各種因素：清創(chuàng)，減少壞死組織及感染因素織及感染因素; ;禁鉀；糾正酸中毒、不輸庫存血禁鉀；糾正酸中毒、不輸庫存血3.3.10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10-20ml10-20ml緩?fù)凭復(fù)? (兒童兒童10ml)10ml)4.4.5%nahco3 100-5%nahco3 1

17、00-2 200ml 00ml （兒童每次（兒童每次2ml/kg2ml/kg，如，如ekgekg未恢復(fù)正常，未恢復(fù)正常，1515分鐘再重復(fù)分鐘再重復(fù)1 1次），次），5.5.50%glucose 50ml + ri50%glucose 50ml + ri 10u 10u （兒童每（兒童每3-4g3-4g葡糖葡糖糖配糖配1u1u胰島素）胰島素）6.6.離子交換樹脂離子交換樹脂7.7.透析治療透析治療n糾正酸中毒糾正酸中毒a)a)一般當(dāng)二氧化碳結(jié)合力一般當(dāng)二氧化碳結(jié)合力15mmol/l6.5mmol/l血血bun25mmol/l 、 scr442mol/l高分解狀態(tài)，每日血肌酐升高超過高分解狀態(tài)，

18、每日血肌酐升高超過176.8mol/l或尿素或尿素氮升高超過氮升高超過8.9mmol/l無高分解狀態(tài)，但無尿無高分解狀態(tài)，但無尿2天以上或少尿天以上或少尿4天以上天以上酸中毒，二氧化碳結(jié)合力利于酸中毒，二氧化碳結(jié)合力利于13mmol/l，ph6mmol/l，心電圖有高鉀改變，心電圖有高鉀改變分為血液透析、腹膜透析、分為血液透析、腹膜透析、連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療三種三種n血液透析血液透析n腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析（hemodialysis,hdhemodialysis,hd) )血液透析原理血液透析原理彌散彌散是溶質(zhì)從半透膜高濃度的一側(cè)向低濃是溶質(zhì)從半透膜高濃度的一側(cè)向低濃

19、度的一側(cè)移動，達到兩側(cè)濃度的平衡度的一側(cè)移動，達到兩側(cè)濃度的平衡同時，通過半透膜兩側(cè)的壓力差產(chǎn)生的同時，通過半透膜兩側(cè)的壓力差產(chǎn)生的超超濾濾作用去除體內(nèi)過多的水分作用去除體內(nèi)過多的水分血液透析原理血液透析原理血液血液 透析液透析液半透膜半透膜透析器示意圖透析器示意圖血透適應(yīng)癥和禁忌證血透適應(yīng)癥和禁忌證適應(yīng)癥：急慢性腎衰竭適應(yīng)癥：急慢性腎衰竭 急性藥物和毒物中毒急性藥物和毒物中毒相對禁忌證：嚴重休克、低血壓、心衰、相對禁忌證：嚴重休克、低血壓、心衰、嚴重出血、惡性腫瘤等嚴重出血、惡性腫瘤等 血透的血液通路血透的血液通路n動靜脈內(nèi)瘺的護理動靜脈內(nèi)瘺的護理1.慢性腎衰保守治療期間，保護血管慢性腎衰保

20、守治療期間，保護血管2.術(shù)后觀察是否通暢、有無血腫等術(shù)后觀察是否通暢、有無血腫等3.避免術(shù)肢受壓避免術(shù)肢受壓4.早期功能鍛煉早期功能鍛煉5.術(shù)側(cè)肢體清潔、干燥術(shù)側(cè)肢體清潔、干燥6.熟練內(nèi)瘺穿刺技術(shù)熟練內(nèi)瘺穿刺技術(shù)7.教會病人判斷內(nèi)瘺是否通暢教會病人判斷內(nèi)瘺是否通暢透析間期病人的指導(dǎo)透析間期病人的指導(dǎo)n一般知識指導(dǎo)一般知識指導(dǎo):指導(dǎo)病人學(xué)會配合治療，增指導(dǎo)病人學(xué)會配合治療，增強治療依從性，盡可能提高生活質(zhì)量強治療依從性，盡可能提高生活質(zhì)量n飲食指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)：熱量熱量蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)：1.2-1.4g/kg/d(50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋以上為優(yōu)質(zhì)蛋白）白）控制液體量控制液體量限制鈉、鉀、磷的攝入限制鈉、

21、鉀、磷的攝入維生素和礦物質(zhì)維生素和礦物質(zhì)透析間期病人的指導(dǎo)透析間期病人的指導(dǎo)限制鈉、鉀、磷的攝入限制鈉、鉀、磷的攝入 低鹽飲食低鹽飲食 含鉀高食物有：蘑菇、海帶、豆類、香蕉、含鉀高食物有：蘑菇、海帶、豆類、香蕉、桔子等桔子等; 含磷高食物有：動物內(nèi)臟、干果類、蛋黃、含磷高食物有：動物內(nèi)臟、干果類、蛋黃、奶酪等奶酪等; 含磷低食物有：藕粉、粉條、白菜、芹菜、含磷低食物有：藕粉、粉條、白菜、芹菜、菠菜、西紅柿、瓜類、甘蔗等。菠菜、西紅柿、瓜類、甘蔗等。維生素和礦物質(zhì)維生素和礦物質(zhì)腹膜透析腹膜透析（peritonealdialysisperitonealdialysis ,pd) ,pd)是向病人腹

22、腔內(nèi)輸入透析是向病人腹腔內(nèi)輸入透析液，利用液，利用腹膜作為透析膜，腹膜作為透析膜，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)與代謝廢物經(jīng)超濾和滲透超濾和滲透作用作用進入腹腔，而透析液進入腹腔，而透析液中的某些物質(zhì)經(jīng)毛細血管中的某些物質(zhì)經(jīng)毛細血管進入血液循環(huán)，以補充體進入血液循環(huán)，以補充體內(nèi)的需要。內(nèi)的需要。 操作方法：操作方法：1 1、腹透管，、腹透管，2 2、手術(shù)操作、手術(shù)操作優(yōu)點：不需特殊設(shè)備；血流動力學(xué)穩(wěn)定；優(yōu)點：不需特殊設(shè)備；血流動力學(xué)穩(wěn)定；不用抗凝劑；不需要血管通路不用抗凝劑；不需要血管通路缺點：堵管；缺點：堵管； 感染；感染； 腹透管漂移；腹透管漂移； 長期透析后，腹膜增厚，影響效果長期透析后，腹膜增厚，影響效果腹透適應(yīng)癥和禁忌證腹透適應(yīng)癥和禁忌證適