如何寫好病歷

1、如何寫好病歷如何寫好病歷邵武市婦幼保健院邵武市婦幼保健院 官云嬌官云嬌病歷書寫的目的是什么? 1.是為了完成一項(xiàng)任務(wù)? 2.是為了應(yīng)付上級(jí)的檢查? 3.為了醫(yī)療糾紛留下一份書證? 4.為了科研工準(zhǔn)備和材料?病歷的意義 是臨床實(shí)踐的原始記錄,是醫(yī)療質(zhì)量的文字文字表達(dá) 反映患者病情及診治情況 為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息 為科研和教學(xué)提供寶貴的原始素材 反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平 更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)進(jìn)行解決、鑒定訴訟中判斷醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)。 醫(yī)療糾紛訴訟日漸激化的今天，醫(yī)療文書的證據(jù)作用被大大夸大了，病案等醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫也更為重要，其質(zhì)量要求也會(huì)

2、趆來趆高。病案內(nèi)容是否全面、詳盡、準(zhǔn)確、成為許多糾紛處理的焦點(diǎn)。 病歷書寫過程是醫(yī)生對(duì)一個(gè)病人的診治過程過程。在這個(gè)過程中，醫(yī)生通過問診，體檢、輔助檢查等一系列的活動(dòng)，獲取獲取第一手臨床資料，對(duì)病人的病情作出分析判斷，得出正確的診斷，施以正確的治療。 一份完整、縝密的病歷，是臨床診治的最基本的依據(jù)。 如果病歷書寫馬馬虎虎，前后矛盾，對(duì)病情病情變化、重要輔助檢查結(jié)果不及時(shí)記錄，這樣的病歷在臨床施治的過程中無法提供正確的信息，作出正確的判斷和治療。 高質(zhì)量的診治必須貫穿于高質(zhì)量的病歷之中醫(yī)醫(yī) 生生 要要 做對(duì)，并要記對(duì) 不要錯(cuò)，不寫錯(cuò) 不錯(cuò)改，更不要篡改 病歷幾乎決定著影響著糾紛的發(fā)生發(fā)展以及結(jié)局

3、。 書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑，住院醫(yī)生通過 大量的，要求嚴(yán)格的病歷書寫過程，達(dá)到提高對(duì)各種疾病的認(rèn)識(shí)目的。是一個(gè)成長(zhǎng)過程。 病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。 每位臨床醫(yī)生必須以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的態(tài)度。認(rèn)真寫好病歷。 寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成成一種終生不改的習(xí)慣，即：在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫短暫的，稍縱即逝，一旦落課無法法再補(bǔ)，切勿等閑視之。 張孝騫 讓我們謹(jǐn)記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家、醫(yī)學(xué)教育學(xué)家張孝騫教授的教誨努力共勉之。

4、 愿我們的醫(yī)務(wù)人員對(duì)的關(guān)心愛護(hù)負(fù)責(zé)精神，對(duì)工作的嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)的精神，通過病歷書寫體現(xiàn)在整個(gè)病歷的字里行間，使病歷對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、醫(yī)院管理和法制等做出更析更多的貢獻(xiàn)。病歷書寫依據(jù) 病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部 2010年3月1日起施行 福建省病歷書寫規(guī)范福建省衛(wèi)生廳2003年9月下發(fā) 書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑，住院醫(yī)師通過大量的、要求嚴(yán)格的病歷書寫過程，達(dá)到提高對(duì)各種疾病認(rèn)識(shí)的目的，是一個(gè)成長(zhǎng)的過程。 未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生怎樣才能合法地完成病歷書寫，介入臨床診療過程，使自己成為一個(gè)合格的醫(yī)生？ 所有診療活動(dòng)，包括采集病

5、史，體格檢查，開具醫(yī)囑都必須在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。完成的病歷文件應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審查，修改并簽字。 病歷書寫者的資格病歷書寫者的資格 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對(duì)病歷書寫書寫的要求 必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊(cè)后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。 在第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十三條規(guī)定：“醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)療文書，不得隱匿、偽造或銷毀醫(yī)療文書及的關(guān)資料”病歷書寫是臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)、成長(zhǎng)的過程，要求年輕的醫(yī)生一定用心去寫，不能敷衍。真實(shí)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定：醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施、簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)療文

6、書，不得隱匿、偽造或銷毀醫(yī)療文書及的關(guān)資料。病史的采集必須真實(shí)，不能想當(dāng)然，不能帶著主觀、先入的診斷進(jìn)行誘導(dǎo)性的詢問。綜合：對(duì)采集到的病史資料應(yīng)經(jīng)歸納、整理，才能成為一份的價(jià)值的醫(yī)療文件。包括有診斷各鑒別診斷意義的陽(yáng)性或陰性的證據(jù)分析：通過問診，體檢，輔助檢查等渠道獲得眾多信息，形成 初步的診斷，再結(jié)合自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不斷進(jìn)行排除可能混淆的疾病，最后得出對(duì)本疾病的看法，即初步診斷。 怎樣寫好一份病歷？ 同一種疾病可有不同的臨床表現(xiàn) 不同的疾病可的相同的臨床表現(xiàn) 如何透過錯(cuò)綜的表象，判斷疾病的真諦？ 如何避免失誤？ 用學(xué)習(xí)的方法來寫： 消化你所獲得的信息 回顧學(xué)過的知識(shí) 查閱相關(guān)的資料 向上級(jí)醫(yī)

7、師請(qǐng)教 總之 病歷不是流水賬 醫(yī)生不是書記員 一份完整、詳實(shí)的病歷將為臨床診斷治療提供大量的信息，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的思維路線，達(dá)到正確的診療。病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 及時(shí)及時(shí) 準(zhǔn)確準(zhǔn)確 內(nèi)涵內(nèi)涵 *思考和分析思考和分析 *反映上級(jí)指導(dǎo)意見反映上級(jí)指導(dǎo)意見 *反映醫(yī)療質(zhì)量反映醫(yī)療質(zhì)量有長(zhǎng)期保存功能有長(zhǎng)期保存功能 1.及時(shí)：住院志在入院當(dāng)天24小時(shí)內(nèi)完成 *首程在入院8小時(shí)內(nèi)完成 *日常病程：病情變化隨時(shí)記錄 病情穩(wěn)定者三天記錄一次 病重者兩天記錄一次 病危者隨時(shí)記錄，至少每天記錄一次，急危重病人 在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)必須完成搶救記錄 *手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成 *一級(jí)護(hù)理病人每天記錄病程

8、 *術(shù)后三天每天記錄病程 2.準(zhǔn)確：建立醫(yī)患間的充分信任，注意保護(hù)病人隱私。這是獲取真實(shí)病史的得要前提，病史資料的采集應(yīng)力求完整、詳實(shí)。 *注意有鑒別診斷意義的陽(yáng)性和陰性的資料 *合理應(yīng)用輔助檢查 *注意病情變化、對(duì)治療的反應(yīng) *重點(diǎn)突出，層次分明，要領(lǐng)明確，運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確 3、內(nèi)涵： 思考和分析：主要體現(xiàn)在擬診討論過程中，診斷正確，主次分明，診斷名稱，完整，診斷依據(jù)充分。排除相似疾?。ㄨb別診斷） *專業(yè)知識(shí) *臨床經(jīng)驗(yàn) *綜合思考 反映上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見：三級(jí)查房是不但是對(duì)診斷，治療過程的把關(guān)，更是對(duì)低年資醫(yī)生專業(yè)上的輔導(dǎo)，及時(shí)正確記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查記錄是否到位。 反映醫(yī)療

9、質(zhì)量：如核心制度執(zhí)行情況 *病歷書寫者資格：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱，修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由接收進(jìn)修醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫出病歷 *三級(jí)查房：正確表達(dá)上級(jí)醫(yī)師查房的意見，包括對(duì)病史、體征的補(bǔ)充，病情分析，治療意見等。 *疑難病例討論 *危重病人搶救 *交接班情況 *合理治療（抗菌素分級(jí)管理） * 4.有長(zhǎng)期保存功能： *用藍(lán)黑或碳素墨書寫：需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存 復(fù)印的要求。 *文字：用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的證狀，體征、疾病名稱

10、等可以使用外文。 *病歷書寫規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確。 *不得自行簡(jiǎn)化或自創(chuàng)疾病（藥品）名稱。不得使用非國(guó)際通用的中、英文簡(jiǎn)稱。 *所有記錄和醫(yī)囑記錄完畢后簽全名，不得摹仿他人簽名或代他人簽名。 打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔、wps文檔）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史 和主訴緊密結(jié)合，相

11、符合 反映本次疾病發(fā)生、演變、診療等 方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。 內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等 一般情況的變化，經(jīng)及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果。 與主要疾病有鑒別診斷意義的相關(guān)資料，包括陰性體征或癥狀。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其它疾病情況，可以在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴

12、隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。結(jié)患者提供的藥名，診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。五史出生史出生史喂養(yǎng)史喂養(yǎng)史月經(jīng)史月經(jīng)史婚育史婚育史個(gè)人史個(gè)人史既往史既往史家庭史家庭史女性病人女性病人出生地及長(zhǎng)期居住地：出生地及長(zhǎng)期居住地：生活習(xí)慣及有無煙、酒、生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好：藥物等嗜好：職業(yè)與工作條件及有無工職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接

13、觸史：質(zhì)接觸史：冶游史。冶游史。既往一般健康狀況既往一般健康狀況疾病史疾病史傳染病史傳染病史預(yù)防接種史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史手術(shù)外傷史輸血史輸血史藥物過敏史藥物過敏史嬰嬰幼幼兒兒 體檢 客觀、準(zhǔn)確、項(xiàng)目齊全 系統(tǒng)檢查按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、胳膊、呼吸、血壓、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官，頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾），直腸肛門，外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。 ?？茩z查： 重點(diǎn)突出 異常組織要詳細(xì)描述其部位、大小、性質(zhì)、程度 有鑒別診斷意義的陰性體征輔助檢查 入院前所作 和本次疾病有關(guān) 檢查機(jī)構(gòu) 檢查時(shí)間初步診斷 根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜

14、合分析后作出初步診斷。包括： *病因+部位+病理+臨床表現(xiàn) 例：結(jié)核性腦膜炎 子宮頸鱗狀上皮癌 初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，按以下順序排列： *主要疾?。褐囟茸影B前期 *合并癥：胎盤早剝 *并發(fā)癥：慢性乙型肝炎 對(duì)待查病例列出可能性較大的診斷。 病歷書寫者簽名首次病程 應(yīng)包括以下內(nèi)容： *一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡等 *病例特點(diǎn)：病程不應(yīng)該是入院病歷的簡(jiǎn)單復(fù)制，書寫者在完成完整的入院病歷（原始資料）有基礎(chǔ)上。要加以歸納、總結(jié)、分析、以獲取對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，這期間需要對(duì)原始資料中提供的任何蛛絲馬跡進(jìn)行分析，判斷和甄別。病例特點(diǎn)就是這樣一種個(gè)體化的，歸納性文件，它必須能導(dǎo)致診斷，并有助于對(duì)相

15、似疾病進(jìn)行鑒別。 *擬診討論：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出診斷依據(jù)，鑒別診斷依據(jù) *診療計(jì)劃：應(yīng)個(gè)性化，針對(duì)性明確。 *上級(jí)醫(yī)師意見：病歷要能夠表述上級(jí)醫(yī)師的意見，包括對(duì)病情的分析，診療意見，專業(yè)方面的學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，新理論等。 *病情告之情況 *如為急、危重癥患者，應(yīng)詳述搶救經(jīng)過，措施，效果。 如何寫好首程：是最能反映住院醫(yī)生的水平 病歷書寫基本規(guī)范要求，首筽應(yīng)包括以下三個(gè)內(nèi)容： 病歷特點(diǎn)： 擬診討論（診斷依據(jù)和鑒別診斷） 診療計(jì)劃 很多地方首程就是重抄一遍現(xiàn)病史一位專家形象地指出： 首程的病歷特點(diǎn)就像是畫一幅素描，要畫出一個(gè)人的特點(diǎn)，與其他人不同的特點(diǎn) 如何寫好病歷特點(diǎn)： *將病史特點(diǎn)和體格檢查發(fā)現(xiàn)歸納為

16、幾個(gè)方面或幾條 *要體現(xiàn)癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果之間的有機(jī)聯(lián)系和邏輯關(guān)系，把相關(guān)的癥狀和特點(diǎn)列在一起 *病歷特點(diǎn)不同于病歷摘要，其著重要描寫要面擬診討論用得著的東西，即為后面的擬討論作鋪墊。 *強(qiáng)調(diào)：與診斷、鑒別診斷無關(guān)的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可以不必列入其間 要逐步深入，層次分明，體現(xiàn)出分析、思考的逐步深化的過程。 擬診討論：即診斷依據(jù)和鑒別診斷 *擬診討論是將自己所觀察和收集到的資料進(jìn)行整理、消化經(jīng)、分析和升華的過程。 *寫擬診討論上一種鍛煉，是一種創(chuàng)造性勞動(dòng)，而不是不得不完成的例行公事。 *某種意義上來說，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和臨床思維的提高，就是對(duì)病例特性認(rèn)識(shí)的

17、不斷深化的過程，認(rèn)真動(dòng)腦筋去寫好每一份擬診討論，就是臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和臨床思維的提高的一個(gè)極其重要的組成部分。 擬診討論應(yīng)脈絡(luò)清楚，思維合理日常病程 病程變化：重要的癥狀、體征變化，并發(fā)癥的發(fā)生，生活及生活及心理狀態(tài)，并分析其原因 對(duì)現(xiàn)病史或其他方面的資料進(jìn)行補(bǔ)充 輔助檢查結(jié)果及其臨床意義，如各種器械檢查（x線、b超、ct、mri,病理等 應(yīng)注明檢查號(hào)碼） 診斷的確定修改或補(bǔ)充及其依據(jù) 上級(jí)查房情況，上級(jí)醫(yī)生對(duì)病史、體征的補(bǔ)充，對(duì)病情的分析，治療的意見及實(shí)施情況等。 醫(yī)囑更改及理由 有創(chuàng)診療操作（如各類穿刺）當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（操作過程、結(jié)果） 重要的治療用藥，包括二、三線抗菌素，靜脈高營(yíng)養(yǎng)，細(xì)胞

18、毒藥物等，要記錄其劑量、用法、療效與反應(yīng)。 會(huì)診記錄：會(huì)診目的，會(huì)診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況 家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)意見 危重病 人的搶救經(jīng)過 疑難病例的討論意見 住院時(shí)間較長(zhǎng)者每月要有階段小結(jié) 手術(shù)病人手術(shù)前小結(jié) 交接 班，轉(zhuǎn)出、入等要有交接班記錄，轉(zhuǎn)科（院）記錄 特殊檢查（包括自費(fèi)）、治療的醫(yī)患溝通記錄。運(yùn)行病歷中常見問題分析 及時(shí)性及時(shí)性：病案管理往往側(cè)重對(duì)歸檔病案的檢查，有的醫(yī)生在歸檔前會(huì)把該補(bǔ)的都補(bǔ)上。但病歷的質(zhì)量和醫(yī)療安全密切相關(guān)的在于運(yùn)行過程中，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，輔助檢查的異常指標(biāo)，及時(shí)進(jìn)行分析、判斷，作出正確、及時(shí)的處理。事后補(bǔ)記羅完成病歷格式，于醫(yī)療安全無補(bǔ) 不正確表達(dá)上級(jí)醫(yī)師的查

19、房意見：查房時(shí)沒有領(lǐng)會(huì)上級(jí)醫(yī)生的意見，沒有正確的記錄，也就談不上正確執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)囑 遺漏：對(duì)異常輔助檢查結(jié)果視而不見，不記錄，不分析，聽之任之。 重格式輕內(nèi)涵：內(nèi)涵質(zhì)量差 醫(yī)療行為不到位 診療護(hù)理計(jì)劃不科學(xué)，不系統(tǒng)甚至不正確 不能正確反映患者病情 三級(jí)查房、討論、會(huì)診等行為質(zhì)量不高 記錄水平低，不完整，不能很好的反映手術(shù)、查房、各種討論和會(huì)診等的實(shí)際內(nèi)容，如疑難病例討論沒有解決的問題，死亡病例討論對(duì)死亡原因的分析不能使人信服。影響病歷真實(shí)性問題 拷貝錯(cuò)誤：電子版病歷的大量應(yīng)用，簡(jiǎn)化病歷書寫的過程，但同時(shí)也帶來一些很離譜和拷貝錯(cuò)誤。如左右錯(cuò)誤，女病人前列腺腫大等 捏造病史 涂改 在醫(yī)療糾紛中

20、，如被證實(shí)病歷中存在篡改，可以推定整份病歷都不是真實(shí)的，可直接導(dǎo)致敗訴，并負(fù)全責(zé)。病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定 1.書寫用筆和墨水 住院病歷可用碳素墨水書寫 門診病歷可用圓珠筆書寫 2.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 3.當(dāng)上級(jí)醫(yī)師審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保留原記錄清楚、可辨。病歷資料不完整 缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容：缺手術(shù)記錄或操作記錄，缺知情同意書或患者簽名 完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)：未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各種記錄 輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里：有醫(yī)囑，或病程有相關(guān)檢查結(jié)果，但未見檢查報(bào)告單 病程中重要內(nèi)容未記錄的現(xiàn)

21、象突出：會(huì)診記錄無記錄、心臟擴(kuò)大、心衰病人無心界的描述其他 字跡潦草，形同天書 *多處修改（超過三處應(yīng)重抄） *復(fù)蓋式涂改：涂黑、涂改液、刀刮 *表格（印刷）、打印、手寫混用 *用圓珠筆書寫 *自創(chuàng)字、中英文混用：囊腫，卵巢ca，吸o2,紅c *隨意簡(jiǎn)化：腹隆，不規(guī)則出血 內(nèi)容前后矛盾，和護(hù)病記錄不吻合 診療措施含糊，無醫(yī)療規(guī)劃不規(guī)范 格式不規(guī)范 內(nèi)容規(guī)范 *文字描述不準(zhǔn)確 *缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象 內(nèi)容不一致 *不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致 *醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致 *在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾常見問題舉例： *錯(cuò)字、別字、漏字 *標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。 *字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)。 *不規(guī)范書寫如慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥、連