巨大腎積水的保腎治療16例

1、巨大腎積水的保腎治療16例口大腎積水的保腎治療16例摘 要目的：總結巨大腎積水的保腎治療經驗。方法：通過一 系列指標對巨大腎積水患者的腎功能作充分評估，對16例巨大腎積 水患者手術解除梗阻同時，行腎折疊和固定術。結果：16例患者手 術順利，術后1例出現感染及upj狹窄的并發(fā)癥，而行二次手術切除。 余術后隨訪0.5-3年，患者腎積水均顯著減輕，2例腎積水消失， 患腎均出現不同程度的顯影。結論：術前對口大腎積水患者的腎臟功 能作充分評估有重要意義，對有功能的巨大積水腎術中徹底解除梗阻, 充分縮小腎臟，可促進腎形態(tài)和功能的恢復，并能避免腎積水不能有 效解除及繼發(fā)感染等并發(fā)癥。關鍵詞巨大腎積水保腎治療

2、doi: 10. 3969/j. issn. 1007-614x 2009. 09. 078巨大腎積水是泌尿系梗阻造成的一種嚴重的繼發(fā)狀，在影像學上 常提示腎無功能而行腎切除術。但馬騰釀教授指出，影像學對評價梗 阻解除后腎單位的恢復能力沒有價值^lo為此，1999 年3月2008年6月我們對16例巨大腎積水且ivp不顯影的患者在 解除梗阻的情況下，行腎折疊成形固定術，并觀察術后患腎恢復情況， 現報告如下。資料與方法一般資料：本組16例，男10例，女6例，年齡1052歲。單 側病變15例，雙側1例。腎盂輸尿管連接部(upj)狹窄7例，均為單 側；腎結右

3、1例，輸尿管結右7例，其中雙側1例；婦科手術輸尿管 被誤扎16個月1例。雙側病變者術前血cr為386lmol/lo術前均行 ivu檢查，積水腎均120分鐘不顯影;所有病人術前行b超和ct檢查示：患腎巨大積水，實質厚度最厚處為3. 0llmmo巨大腎積水的診斷標準：成人腎積水量超過1000ml，兒童腎積 水量超過24小時尿量的總數，即被確定為巨大腎積水 ²o腎積水總量以經皮質造痿笫1個6小吋引流量或術 中排出量為準。手術方法：取腰部切口，游離腎臟，于腎皮質菲薄處撐開放出積 水，測量積水量，并再次測量腎皮質的厚度，顯露上段輸尿管至腎盂， 先解除梗阻，取

4、出腎及輸尿管結石，upj狹窄先行anderson-hynes 成形術，切除病理性的腎盂輸尿管連接部及多余的、無張力的腎盂， 重新吻合輸尿管與腎盂，恢復盂管正常的蠕動節(jié)律。輸尿管結扎者取 腹部切口行膀胱瓣修復術。后患腎行腎折疊加腎下極i古i定術：將腎皮 質薄弱區(qū)內翻，大片皮質薄弱區(qū)可反復折疊縫合，薄弱腎皮質區(qū)亦可 切除。然后在腎前、后分為兩組用3-0腸線或可吸收線分別縫合，每 組各縱行34道，兩組縫線縫好后收緊結扎，此時使腎組織薄弱區(qū) 內翻縮小腎臟。然后固定腎臟于后腹壁肌肉組織上，使腎下盞與腎盂 角度盡可能地接近90。，中盞與腎長軸為90。，此時上盞與輸尿管 近于180。，形成一個漏斗形的、暢通

5、無阻的通道，這樣各盞與腎盂 和輸尿管引流通暢。術中留置雙j管內引流，68周后拔除，兒童 用改良的雙j管從腎皮質引至皮下以備拔除。腎周引流。雙側腎積水 者先行經皮腎造痿，待腎功能恢復后同期手術。術后處理：術后常規(guī)使用抗生素預防感染，應用肌昔針等護腎。 傷口引流管在無液體引出4872小吋后拔除，尿管保留7天。成年 患者雙j管于術后46周拔除?；純狠斈蚬芡庵Ъ苡谛g后2周拔除， 拔管前先經輸尿管外支架管注入美蘭2m l后見尿液呈深藍色，23 天后閉管4872小吋，若無腰脹、腰痛、發(fā)熱等不適，證實吻合口 通暢，拔除腎造痿管。3個月后復查e超、腎功能及ivu。結果全部患者手術順利，無嚴重并發(fā)癥。證實為cp

6、j狹窄7例，病理 報告示切除腎盂輸尿管連接部神經肌肉發(fā)育不良。右腎多發(fā)結石1例, 輸尿管結石7例，其中雙側1例；外院婦科手術輸尿管下段被誤扎致 完全梗阻1例。術中測積水為10002200ml,術中或術前測ph為 5.8-7. 1,術屮再次測腎實質厚度最厚處為516mm。尿細菌培養(yǎng)均 為陰性。術后隨訪6個月3年，平均18個月。術后3個月1例出 現腎感染，未能充分抗感染治療而形成upj狹窄，于術后半年再次手 術切除。余經ivu及b超檢查，腎積水均顯著減輕，積水消失3例（約 占總數的18. 75%）,患腎均出現不同程度顯影,可見腎盂輪廓30分 鐘以內者9例（約56. 25%）, 60分鐘者6例（約3

7、7. 5%）,未發(fā)現并發(fā) 結石、吻合口再狹窄等并發(fā)癥，輸尿管顯影良好。腎功不全者血cr 恢復正常。討論腎積水非獨立疾病，而是由于尿路梗阻引起的腎臟的病理改變。 從腎集合管一直到尿道外口，任何部位的梗阻都會影響尿液的排出而 引起腎積水。尿路梗阻的原因很多：小兒以先天畸形為多見，最常見 的是腎盂輸尿管連接部先天發(fā)育異常而致upj狹窄，連接處的內在病 變是發(fā)牛梗阻的基礎³o該處環(huán)肌發(fā)育不良呈中斷狀態(tài), 不能傳遞來自起搏細胞的電活動，冃隨梗阻時間的延長，膠原纖維明 顯增加，從而造成近梗阻部分腎盂和上段輸尿管成為一個無彈性的管 道，成為無蠕動區(qū)段<su

8、p>4</sup>o大多數先天性腎積水病變呈進行性發(fā)展，最終造成腎功能的喪失。 upj狹窄見于各年齡組，成年病人，病情較重。木組7例符合這種情 況，占43. 75%o術前通過ivu、rug或mru可了解狹窄的確切位置和 狹窄段的長度。成人常見的原因為尿路結石、炎性狹窄、腫瘤、各種損傷以及外 在的壓迫等。珠-:角上尿路結石多見，由結石梗阻引起的重度腎積水 占50%左右。急性梗阻原因引起的梗阻一般發(fā)現較早，治療及吋，一 般不會引起嚴重的腎臟損害，本組1例輸尿管結扎為外地偏遠地區(qū)手 術誤診誤治導致。慢性原因引起的梗阻癥狀多不典型，病人在不知不 覺的長期過程中逐漸加重，發(fā)現較晚，往往

9、以腹部膨隆或出現明顯的 包塊就醫(yī)，此吋多為腎臟的重度積水，損害很重。當成人腎積水量超 過looonil，兒童腎積水量超過24小時尿量的總數，即被確定為巨大 腎積水sup> 2 </sup> o正確評估積水腎臟的功能，對治療巨大腎積水是很有意義的。過 去認為，只要對側腎臟是好的，巨大積水的腎臟都可以被切除。而長 期的臨床實踐證明，巨大腎積水相當大一部分（大約70%）的病例經解 除梗阻或腎造痿引流，腎功能可以得到較大程度的恢復，故不能單純 以腎積水量的多少來衡量腎臟是否有功能。再者我們既往判斷腎積水 腎功能的可復性，多以腎皮質的厚度判斷：一般認為成人皮質5mni, 小兒腎皮質3m

10、m則無保留價值⁵o但這種方法帶有主 觀性，臨床上我們也常發(fā)現腎皮質35mm厚腎功能部分或完全恢復 的病例，本組亦得到證實。靜脈腎盂造影不顯影也不能完全說明腎臟 就沒有功能，因為靜脈腎盂造影腎臟顯形情況受很多因素的影響。因 此，在治療巨大腎積水時是切除積水腎還是保留腎，要有一個觀念的 轉變。近年來，有人用彩色多普勒超聲可作為判斷積水腎功能可否恢 復的種無創(chuàng)性輔助檢測手段，認為彩色多普勒超聲ri值（腎內動 脈血流阻力指數）與24小時腎穿刺引流量之間有明顯相關性，能夠 間接反映腎功能狀態(tài)。尤其是當積水腎ri值>0.81吋，可初步判斷 該側腎臟功能不

11、能恢復⁶o術中測腎盂尿pll值亦受到 重視，若ph值>7. 1,腎功能一般完全不能恢復⁷,可 作為腎切除的重要指征。有人認為對于腎積水嚴重，排空腎盂尿后靜 注速尿20mg20分鐘內無尿液產生者可考慮切腎⁸o結 合我們經驗和有關文獻sup>7、12/sup>,我們總結出按以下指標 選擇保腎手術：b超或ct顯示成人腎實質厚度>3mni,小兒腎皮 質>2mm,術中減壓后成人腎實質厚度>5mm,小兒>4 mm,腎實質殘存 面

12、積（實質厚度>3mm）至少>10%者。梗阻腎ph<7. 1,尿比重>1.005, 術前行腎造痿引流者每口尿量>500ml,或造痿后行ivu檢查造影劑 在60分鐘內顯影者，術中雖皮質較薄但靜脈用速尿20mg后，15 20分鐘見泌尿功能良好者。雙腎或孤立腎積水，以及對側腎有損 害者。對于嚴重腎積水、腎實質殘存面積（實質厚度>3mm）<10%者、患 腎嚴重受損或嚴重感染、膿腎，此吋如果對側腎功能良好，應行腎切 除術。對術中判斷有困難的病例，可先給予腎造痿觀察。在決定保留腎臟后，選擇何種手術治療積水腎是需 要認真考慮的一個問題。傳統(tǒng)的保腎手術治療巨大腎積水僅強

13、調解除 梗阻，術后因腎內壓力低，排空慢，塌陷的腎盂內易造成引流不暢的 死角，常導致積水不能解除或加重，并發(fā)難以控制的感染，最終患腎 功能喪失，有的患者可并發(fā)難以控制的高血壓，不得不再次手術切除 患腎。近兒年來，人們公認的是行腎折疊加腎下極固定術，并收到較 好的效果。我們手術的體會是：充分游離腎臟，然后分組折疊腎皮質 使腎組織薄弱區(qū)內翻縮小腎臟，這樣縮小了腎內腔的容積，根據流體 力學的原理，容積與排空能力成反比，因此就提高了尿液的排空能力。 既往文獻報道^iri2不游離腎上極目的是使腎下極外 展后改善下盞的引流。但我們發(fā)現如果腎上極積水擴張重，折疊后上

14、 極皮質易塌陷留有死角引流不通暢，術后同樣易感染，也不能很好的 達到減容冃的。因此折疊加固定術就解決了游離腎上極后有效的達到 減容目的，同時也能很好的引流下盞。徹底解決了引流通暢與排空壓 力的問題。徹底去除病因，這是恢復腎功的前提，upj狹窄者按 anderson-hynes成彳亍術進行。結合有關文獻¹³,我們 的體會是：切除有病變的腎盂輸尿管連接部；輸尿管剪成斜形, 并加縱行剪開，以加大腎盂輸尿管吻合口直徑；腎盂輸尿管吻合口 位于腎盂的最低部位，呈漏斗型，并保持位置對合正常，避免扭曲變 形,保證尿液引流通暢;切除多余無張力的腎盂壁，使腎盂腔縮小，

15、 使腎盂壁收縮有力；盡量保留伴行血管，保證吻合口良好的血運; 吻合確實，作腎盂和輸尿管的小針距縫合，黏膜層、肌層對合整齊， 預防尿漏、狹窄，有利于輸尿管的肌源性傳導，不充足的縫合會造成 吻合口內肉芽形成¹⁴,吻合口以脂肪組織覆蓋。結石 患者術屮須取凈結石，結石存在時間長合并息肉或狹窄者，在切除病 灶的同時充分游離做到無張力吻合，術中避免損傷腎盂、upj及血管， 加強手術前后抗感染治療也很重要，以防術后感染出現膿腎、upj狹 窄或再出血。本組例upj處結石，術后出現腎盂感染而出現u叮狹 窄最后行腎切除，教訓深刻。醫(yī)源性輸尿管下段損傷，常用膀胱瓣修 復

16、術，充盈膀胱后，先測量所需膀胱瓣的長度，后用電刀切開成形, 術中一定要避免吻合口出現張力，并且用3-0可吸收線將膀胱瓣的末 端固定在腰小肌上。術中放置合適的支架管，有助于引流尿液，防止尿外滲、吻合口 狹窄及輸尿管扭曲，促進吻合口愈合，同時保持腎內低壓，利于腎形 態(tài)和功能的恢復。成人放雙j管內引流，小兒一般放外引流，避免膀 胱鏡下拔管的痛苦。腎周要引流充分，避免滲出液積聚引起感染，繼 發(fā)尿漏及再梗阻。綜z,對巨大腎積水患者術前須充分評估腎功能，應嚴格掌握切 腎指征，避免臨床上可恢復功能的-些“無功能腎”無故切除。實踐 證明：大部分巨大腎積水患者在徹底解除梗阻的前提下，行腎折疊及 固定術可恢復腎功

17、能，見可避免腎積水不能有效解除及繼發(fā)感染等并 發(fā)癥。巨大腎積水患者大多是青年人，如果過早地失去一個腎臟，一 旦再發(fā)泌尿系結石或感染等，將嚴重影響病人的生活質量，故保腎工 作顯得重要而有意義。參考文獻1吳階平吳階平泌尿外科學濟南：山東科學技術出版社，2004,5:542.2吳在德，吳肇漢，等.外科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版 社,2003, 7:695.3 stevan b streem, jenny j franke, joseph a smith, jr .management of upper urinary tractobstruction. in:patrick c. walsh,e

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