腦梗塞個(gè)案護(hù)理

1、個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理-腦梗死腦梗死123 4醫(yī)囑治療病史資料護(hù)理問(wèn)題疾病知識(shí)5出院指導(dǎo)個(gè)個(gè) 案案 內(nèi)內(nèi) 容容 腦梗死腦梗死(cerebral infarction(cerebral infarction，CI)CI)是缺血性是缺血性卒中的總稱，由于腦組織局部供血?jiǎng)用}血流的突卒中的總稱，由于腦組織局部供血?jiǎng)用}血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死、軟化。、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死、軟化。 腦梗死康復(fù)治療的時(shí)間開(kāi)展的越早結(jié)局越好腦梗死康復(fù)治療的時(shí)間開(kāi)展的越早結(jié)局越好，3 3個(gè)月內(nèi)，神經(jīng)功能恢復(fù)最快，半年后仍有恢復(fù)個(gè)月內(nèi)，神經(jīng)功能恢復(fù)最

2、快，半年后仍有恢復(fù)，1 1年后恢復(fù)變慢，但康復(fù)治療仍有益處。年后恢復(fù)變慢，但康復(fù)治療仍有益處。疾 病 相 關(guān) 知 識(shí)患患 者者 基基 本本 資資 料料姓名：姓名：竺順竺順性別：性別：男男年齡：年齡：6363歲歲主訴：主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利、言語(yǔ)欠清右側(cè)肢體活動(dòng)不利、言語(yǔ)欠清1010天天。診斷診斷 1. 1.腦梗死腦梗死：右側(cè)偏癱右側(cè)偏癱 構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙 2. 2.高血壓病高血壓病 3. 3.型糖尿病型糖尿病 4. 4.冠心病冠心病 5. 5.冠脈支架置入術(shù)后冠脈支架置入術(shù)后入院時(shí)間：入院時(shí)間： 2016-08-09 2016-08-09相相關(guān)關(guān)病病史史資資料料現(xiàn)現(xiàn)病病史史既既往往史史家家族族

3、史史個(gè)個(gè)人人史史高血壓病病史高血壓病病史2020余年，糖尿病病史余年，糖尿病病史2020余余年年，心肌梗死病史心肌梗死病史1010余年余年。吸煙史吸煙史3030余年，余年，2020支支/ /日；飲酒日；飲酒3030余年，余年，2 2兩兩/ /日日；無(wú)藥物過(guò)敏；無(wú)藥物過(guò)敏史。史。其母親、弟弟、姐妹均患有高血壓病其母親、弟弟、姐妹均患有高血壓病。2016-7-302016-7-30無(wú)無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木明顯誘因下突然出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無(wú)力、站立不穩(wěn)，伴言語(yǔ)含糊不清，當(dāng)時(shí)意識(shí)清無(wú)力、站立不穩(wěn)，伴言語(yǔ)含糊不清，當(dāng)時(shí)意識(shí)清晰晰，后，后病情進(jìn)展至右側(cè)肢體完全癱瘓病情進(jìn)展至右側(cè)肢體完全癱瘓。一一

4、般般 資資 料料生命體征生命體征: : T T：36.836.8。C C， P:7 P:76 6次次/ /分分 R:1 R:16 6次次/ /分分, , BP BP: :1 13636/7/77 7mmHg mmHg 飲食：正常飲食：正常 睡眠：睡眠：5-65-6小時(shí)小時(shí)/ /天天 精神狀態(tài)：欠佳精神狀態(tài)：欠佳 大便：大便：1 1次次/2-3/2-3天（借助開(kāi)塞露）天（借助開(kāi)塞露） 小便：小便：5-65-6次次/ /天，色淡黃天，色淡黃營(yíng)養(yǎng)：良好營(yíng)養(yǎng)：良好 體重：體重：7575千克千克BarthelBarthel指數(shù)評(píng)分：指數(shù)評(píng)分：3535分分家家庭庭社社會(huì)會(huì)支支持持心心理理環(huán)環(huán)境境離異，育有

5、一女，護(hù)工陪護(hù)。離異，育有一女，護(hù)工陪護(hù)。焦慮，與人溝通減少。焦慮，與人溝通減少。退休工人，有養(yǎng)老金及醫(yī)療保險(xiǎn)。退休工人，有養(yǎng)老金及醫(yī)療保險(xiǎn)。住五樓，無(wú)電梯。住五樓，無(wú)電梯?；蓟颊哒呦嘞嚓P(guān)關(guān)資資料料言語(yǔ)言語(yǔ)：欠清晰欠清晰。洼田飲水試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn)：級(jí)級(jí)MMSEMMSE：3030分（學(xué)歷：高中）分（學(xué)歷：高中）坐位平衡坐位平衡：3 3級(jí)級(jí)站立平衡站立平衡：不能不能右肩關(guān)節(jié)半脫位半橫指右肩關(guān)節(jié)半脫位半橫指。BrunnstromBrunnstrom評(píng)分：右上肢評(píng)分：右上肢- -手手- -下肢：下肢：-。肌張力（改良肌張力（改良AshworthAshworth）：小腿三頭肌肌群）：小腿三頭肌肌群1+1

6、+級(jí)，余肌群無(wú)肌張力改變級(jí)，余肌群無(wú)肌張力改變各主要關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（各主要關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM)PROM)：各關(guān)節(jié)活動(dòng)度未及明顯異常。：各關(guān)節(jié)活動(dòng)度未及明顯異常。ADLADL評(píng)分（評(píng)分（BarthelBarthel指數(shù)）指數(shù)）:35:35分（得分項(xiàng)：大便控制分（得分項(xiàng)：大便控制1010分，小便控制分，小便控制1010分，進(jìn)食分，進(jìn)食5 5分，穿脫衣物分，穿脫衣物5 5分、轉(zhuǎn)移分、轉(zhuǎn)移5 5分）。分）。HoldenHolden步行功能：步行功能：0 0級(jí)。級(jí)。ICF ICF ：7070分。分。 ?？茩z查資料?？茩z查資料頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及兩側(cè)腦室旁腔梗，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶器器 械械 檢檢 查

7、查 資料資料實(shí)驗(yàn)室檢查資料實(shí)驗(yàn)室檢查資料二甲雙胍二甲雙胍 0.5g/tid0.5g/tid琥珀酸美托洛爾琥珀酸美托洛爾 47.5mg/qd47.5mg/qd拜阿司匹林拜阿司匹林 0.1g/qn0.1g/qn阿托伐他汀阿托伐他汀 20mg/qd20mg/qd沙格列汀沙格列汀 5mg/qd5mg/qd低分子量肝素鈉低分子量肝素鈉 5000iu 5000iu iHiH藥藥 物物 治治 療療一、偏癱肢體綜合訓(xùn)練一、偏癱肢體綜合訓(xùn)練1 1、右上肢被動(dòng)右上肢被動(dòng)PNF(PNF(肩關(guān)節(jié)控制肩關(guān)節(jié)控制) )，右下肢主被動(dòng)，右下肢主被動(dòng)PNF(PNF(屈髖屈膝屈髖屈膝) ) ，核心，核心肌群肌力訓(xùn)練，床上雙橋、

8、床上翻身訓(xùn)練。肌群肌力訓(xùn)練，床上雙橋、床上翻身訓(xùn)練。2 2、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練( (右側(cè)肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)右側(cè)肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)) )，每日，每日2 2次。次。3 3、電動(dòng)直立床訓(xùn)練。、電動(dòng)直立床訓(xùn)練。4 4、MotomedMotomed踩車(chē)及手搖車(chē)訓(xùn)練踩車(chē)及手搖車(chē)訓(xùn)練( (有氧訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練有氧訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練) )，以上下肢大，以上下肢大肌群小等強(qiáng)度周期性運(yùn)動(dòng)為主。肌群小等強(qiáng)度周期性運(yùn)動(dòng)為主。二、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練二、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練包括穿衣、修飾、如廁、轉(zhuǎn)移等包括穿衣、修飾、如廁、轉(zhuǎn)移等三、理療三、理療神經(jīng)肌肉電刺激神經(jīng)肌肉電刺激康康

9、復(fù)復(fù) 治治 療療二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理低鹽低脂糖尿病飲食低鹽低脂糖尿病飲食引導(dǎo)式教育引導(dǎo)式教育動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)良肢位擺放良肢位擺放心理疏導(dǎo)心理疏導(dǎo)血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)康康 復(fù)復(fù) 護(hù)護(hù) 理理康康 復(fù)復(fù) 目目 標(biāo)標(biāo)周目標(biāo)周目標(biāo)立位平衡立位平衡1 1級(jí)級(jí) ADLADL提高提高1515分（修飾分（修飾5 5分，床椅轉(zhuǎn)移分，床椅轉(zhuǎn)移1010分）分）出院目標(biāo)出院目標(biāo)室內(nèi)治療性步行室內(nèi)治療性步行 立位平衡立位平衡1 1級(jí)級(jí) 日常生活基本自理日常生活基本自理遠(yuǎn)期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)社區(qū)功能性步行社區(qū)功能性步行 日常生活完全自理日常生活完全自理長(zhǎng)期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)回歸家庭及社會(huì)回歸家庭及社會(huì)P1P1自理能力缺陷自理能力缺陷-

10、與偏癱有關(guān)與偏癱有關(guān)P2P2軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙-與肢體活動(dòng)受限有關(guān)與肢體活動(dòng)受限有關(guān)P3P3焦慮焦慮-與與擔(dān)心擔(dān)心疾病疾病預(yù)后預(yù)后有關(guān)有關(guān)P4P4語(yǔ)言及溝通輕度受限語(yǔ)言及溝通輕度受限-與構(gòu)音障礙有關(guān)與構(gòu)音障礙有關(guān)P5P5肌間肌間靜脈血栓靜脈血栓-與臥床、血液粘稠有關(guān)與臥床、血液粘稠有關(guān)P6P6便秘便秘-生活規(guī)律改變有關(guān)生活規(guī)律改變有關(guān)P7P7知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏-知識(shí)來(lái)源受限有關(guān)知識(shí)來(lái)源受限有關(guān)P8P8單側(cè)感覺(jué)受限單側(cè)感覺(jué)受限-與偏癱有關(guān)與偏癱有關(guān)P9P9右肩關(guān)節(jié)半脫位右肩關(guān)節(jié)半脫位-與偏癱有關(guān)與偏癱有關(guān)P10P10有低血糖的可能有低血糖的可能-與糖尿病有關(guān)與糖尿病有關(guān)P11P11有足下垂的

11、可能有足下垂的可能-與偏癱有關(guān)與偏癱有關(guān)P12P12有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)-與偏癱有關(guān)與偏癱有關(guān)P13P13有生命體征改變的可能有生命體征改變的可能-與疾病有關(guān)與疾病有關(guān)康康 復(fù)護(hù)復(fù)護(hù) 理理 問(wèn)問(wèn) 題題目標(biāo)：使患者目標(biāo)：使患者ADLADL評(píng)分提高評(píng)分提高3535分（入院為分（入院為3535分），改善項(xiàng)目為進(jìn)食分），改善項(xiàng)目為進(jìn)食5 5分，分，洗澡洗澡5 5分，修飾分，修飾5 5分，上廁所分，上廁所5 5分，床椅轉(zhuǎn)移分，床椅轉(zhuǎn)移1515分。分。措施：措施：1.1.每周評(píng)估每周評(píng)估ADLADL能力能力，根據(jù)分值，給患者提供相應(yīng)的康復(fù)治療及生活照顧，根據(jù)分值，給患者提供相應(yīng)的康復(fù)治療及生活照顧。2

12、.242.24小時(shí)專人陪護(hù)小時(shí)專人陪護(hù)，保證安全及補(bǔ)償?shù)轿?。，保證安全及補(bǔ)償?shù)轿弧?.3.根據(jù)根據(jù)ADLADL評(píng)分改進(jìn)項(xiàng)目，給予針對(duì)性指導(dǎo)，如進(jìn)食、洗澡、修飾、上廁評(píng)分改進(jìn)項(xiàng)目，給予針對(duì)性指導(dǎo)，如進(jìn)食、洗澡、修飾、上廁所、所、床椅轉(zhuǎn)移床椅轉(zhuǎn)移等，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)境等，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)境訓(xùn)練訓(xùn)練。4.4.鼓勵(lì)患者完成自己能做的生活事情鼓勵(lì)患者完成自己能做的生活事情 。5.5.床頭柜上的用具擺放合理、安全，方便患者自取。床頭柜上的用具擺放合理、安全，方便患者自取。6.6.下一步計(jì)劃為行走及上下樓梯的康復(fù)訓(xùn)練。下一步計(jì)劃為行走及上下樓梯的康復(fù)訓(xùn)練。評(píng)價(jià)：患者評(píng)價(jià)：患者ADLADL評(píng)分已達(dá)到評(píng)分已達(dá)到7070分。

13、分。P1 P1 自理能力缺陷自理能力缺陷-與偏癱有關(guān)與偏癱有關(guān)目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)無(wú)輔助翻身、轉(zhuǎn)移。目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)無(wú)輔助翻身、轉(zhuǎn)移。措施：措施：1.1.巡視病房及時(shí)給予幫助，巡視病房及時(shí)給予幫助，2.2.留陪護(hù)一名留陪護(hù)一名，保證患者安全。，保證患者安全。3.3.輔助進(jìn)行輔助進(jìn)行患側(cè)肢體的主動(dòng)被動(dòng)訓(xùn)練患側(cè)肢體的主動(dòng)被動(dòng)訓(xùn)練，每天進(jìn)行，每天進(jìn)行2 2次，每次次，每次20-3020-30分鐘。分鐘。4.4.指導(dǎo)床上翻身，體位轉(zhuǎn)移指導(dǎo)床上翻身，體位轉(zhuǎn)移、操作輪椅、操作輪椅的的技巧。技巧。評(píng)價(jià)：已實(shí)現(xiàn)無(wú)輔助翻身、轉(zhuǎn)移。評(píng)價(jià)：已實(shí)現(xiàn)無(wú)輔助翻身、轉(zhuǎn)移。P2P2軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙-與肢體活動(dòng)受限有關(guān)與肢體活動(dòng)受限有

14、關(guān)目標(biāo)：患者目標(biāo)：患者3 3日內(nèi)焦慮癥狀減輕。日內(nèi)焦慮癥狀減輕。措施：措施：1.1.做好入院宣教，幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境和人員做好入院宣教，幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境和人員。2.2.評(píng)估患者的心理狀態(tài)，家庭、經(jīng)濟(jì)情況。評(píng)估患者的心理狀態(tài)，家庭、經(jīng)濟(jì)情況。3.3.必要時(shí)給予藥物干預(yù)。必要時(shí)給予藥物干預(yù)。4.4.關(guān)注患者的睡眠情況，可以藥物輔助。關(guān)注患者的睡眠情況，可以藥物輔助。5.5.做好心理護(hù)理，耐心聽(tīng)患者的傾訴，針對(duì)相關(guān)問(wèn)題給予患者滿意的解做好心理護(hù)理，耐心聽(tīng)患者的傾訴，針對(duì)相關(guān)問(wèn)題給予患者滿意的解釋。釋。6.6.消除患者的緊張及焦慮的心理，理解和尊重患者，使其積極配合治療。消除患者的緊張及焦慮的心

15、理，理解和尊重患者，使其積極配合治療。7.7.介紹醫(yī)院的設(shè)備與技術(shù)力量，介紹同種病例康復(fù)過(guò)程與效果，幫助其介紹醫(yī)院的設(shè)備與技術(shù)力量，介紹同種病例康復(fù)過(guò)程與效果，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。8.8.做好患者家屬的工作，重視患者家屬的參與做好患者家屬的工作，重視患者家屬的參與。評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，患者情緒穩(wěn)定，SDSSDS評(píng)定正常，停該護(hù)理診斷。評(píng)定正常，停該護(hù)理診斷。P3P3焦慮焦慮-與疾病與疾病預(yù)后預(yù)后有關(guān)有關(guān)目標(biāo)：提高交流溝通能力，交流無(wú)障礙。目標(biāo)：提高交流溝通能力，交流無(wú)障礙。措施：措施：1.1.加強(qiáng)口顏面功能訓(xùn)練，如面部、腮部、下頜、唇舌部功能加強(qiáng)口顏面功能訓(xùn)練，如

16、面部、腮部、下頜、唇舌部功能訓(xùn)練，每日練習(xí)訓(xùn)練，每日練習(xí)2 2次，每次次，每次3030分鐘。分鐘。2.2.每日進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，每日朗讀每日進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，每日朗讀800-1000800-1000字左右的文字。字左右的文字。3.3.鼓勵(lì)患者開(kāi)口講話，多與人溝通交流。鼓勵(lì)患者開(kāi)口講話，多與人溝通交流。4.4.進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，每日練習(xí)腹式呼吸進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，每日練習(xí)腹式呼吸3 3次，每次次，每次2020分鐘分鐘評(píng)價(jià)：患者交流無(wú)障礙。評(píng)價(jià)：患者交流無(wú)障礙。P4P4語(yǔ)言及溝通輕度受限語(yǔ)言及溝通輕度受限-與構(gòu)音障礙有關(guān)與構(gòu)音障礙有關(guān)目標(biāo)：患者肌間靜脈血栓得到及時(shí)有效的觀察護(hù)理。目標(biāo)：患者肌間靜脈血栓得到及

17、時(shí)有效的觀察護(hù)理。措施：措施：1.1.注意患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢周徑的變化，注意患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢周徑的變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。2.2.根據(jù)醫(yī)囑，在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行根據(jù)醫(yī)囑，在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行肢體功能鍛煉肢體功能鍛煉。3.3.遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑抗凝藥物應(yīng)用，告知患者用藥相關(guān)知識(shí)?？鼓幬飸?yīng)用，告知患者用藥相關(guān)知識(shí)。4.4.避免下肢靜脈注射，每日飲水量不得少于避免下肢靜脈注射，每日飲水量不得少于1500ml1500ml。5.5.定期監(jiān)測(cè)血凝分析及復(fù)查下肢血管彩超定期監(jiān)測(cè)血凝分析及復(fù)查下肢血管彩超。 6.6.指導(dǎo)患者穿相對(duì)寬松的衣褲

18、，以免褲襪過(guò)緊影響局部血液循環(huán)。指導(dǎo)患者穿相對(duì)寬松的衣褲，以免褲襪過(guò)緊影響局部血液循環(huán)。7.7.抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，避免患肢局部按摩熱敷。抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，避免患肢局部按摩熱敷。評(píng)價(jià)：血栓已穩(wěn)定，未發(fā)生新的栓塞。評(píng)價(jià)：血栓已穩(wěn)定，未發(fā)生新的栓塞。P5P5肌間肌間靜脈血栓靜脈血栓-與臥床、血液粘稠有關(guān)與臥床、血液粘稠有關(guān)目標(biāo)：患者保持每日一次大便。目標(biāo)：患者保持每日一次大便。措施：措施：1.1.首先做好飲食護(hù)理，合理安排飲食結(jié)構(gòu)，選用富含植物纖首先做好飲食護(hù)理，合理安排飲食結(jié)構(gòu)，選用富含植物纖維的食物，多飲水，避免糞便干燥。維的食物，多飲水，避免糞便干燥。2 2. .練習(xí)腹式呼吸練習(xí)腹

19、式呼吸, ,盆盆底肌訓(xùn)練，底肌訓(xùn)練，每天每天2 2次。次。3 3. .指導(dǎo)患者或家屬正確的腹部按摩手法，可按結(jié)腸走向環(huán)形指導(dǎo)患者或家屬正確的腹部按摩手法，可按結(jié)腸走向環(huán)形按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于大便的排出。按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于大便的排出。4 4. .鍛煉患者養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣。鍛煉患者養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣。 評(píng)價(jià)：患者能在每日早餐后排便一次評(píng)價(jià)：患者能在每日早餐后排便一次。P6P6便秘便秘-活動(dòng)量減少有關(guān)活動(dòng)量減少有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：3 3日內(nèi)掌握疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。日內(nèi)掌握疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。措施：措施：1.1.放發(fā)健康教育處方放發(fā)健康教育處方, ,講解相關(guān)疾病的病因，誘因

20、等講解相關(guān)疾病的病因，誘因等。2.2.講解檢查、治療、講解檢查、治療、康復(fù)治療、康復(fù)康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理的目的和注意事項(xiàng)護(hù)理的目的和注意事項(xiàng)。3.3.教會(huì)患者及家屬肢體功能訓(xùn)練的方法以及藥物的相關(guān)知識(shí)教會(huì)患者及家屬肢體功能訓(xùn)練的方法以及藥物的相關(guān)知識(shí)。4.4.告知患者應(yīng)戒煙戒酒。告知患者應(yīng)戒煙戒酒。評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：患者對(duì)目前疾病知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練方法了解，該護(hù)理診斷患者對(duì)目前疾病知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練方法了解，該護(hù)理診斷停止停止。P7P7知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏-知識(shí)來(lái)源受限有關(guān)知識(shí)來(lái)源受限有關(guān)目標(biāo)：患者右側(cè)肢體感覺(jué)較前恢復(fù)，無(wú)燙傷及皮膚破損。目標(biāo)：患者右側(cè)肢體感覺(jué)較前恢復(fù)，無(wú)燙傷及皮膚破損。措施：措施：1.1.告知患

21、者注重患者的保護(hù)，保持良肢位，鼓勵(lì)患側(cè)臥位。告知患者注重患者的保護(hù)，保持良肢位，鼓勵(lì)患側(cè)臥位。2.2.告知患者及家屬防止?fàn)C傷的相關(guān)知識(shí)，防止在洗腳及洗澡告知患者及家屬防止?fàn)C傷的相關(guān)知識(shí)，防止在洗腳及洗澡時(shí)發(fā)生燙傷。時(shí)發(fā)生燙傷。3.3.告知患者及家屬患側(cè)肢體保護(hù)的相關(guān)知識(shí)，告知在乘坐輪告知患者及家屬患側(cè)肢體保護(hù)的相關(guān)知識(shí)，告知在乘坐輪椅及體位轉(zhuǎn)移時(shí)肢體的保護(hù)措施。椅及體位轉(zhuǎn)移時(shí)肢體的保護(hù)措施。4.4.每日予肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)每日予肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2 2次，每次次，每次2020分鐘，促進(jìn)感覺(jué)恢復(fù)。分鐘，促進(jìn)感覺(jué)恢復(fù)。評(píng)價(jià)：患者右側(cè)肢體感覺(jué)較前恢復(fù)，無(wú)燙傷及皮膚破損。評(píng)價(jià)：患者右側(cè)肢體感覺(jué)較前恢復(fù)，無(wú)燙傷及皮

22、膚破損。P8P8單側(cè)感覺(jué)受限單側(cè)感覺(jué)受限-與偏癱有關(guān)與偏癱有關(guān)目標(biāo)：患者右肩部半脫位未繼續(xù)加重，較前減輕。目標(biāo)：患者右肩部半脫位未繼續(xù)加重，較前減輕。措施：措施：1.1.告知患者注重肩部的保護(hù)，保持良肢位。告知患者注重肩部的保護(hù)，保持良肢位。2.2.下床活動(dòng)時(shí)佩戴肩臂保護(hù)帶。下床活動(dòng)時(shí)佩戴肩臂保護(hù)帶。3.3.每日做肩關(guān)節(jié)全范圍被動(dòng)運(yùn)動(dòng)每日做肩關(guān)節(jié)全范圍被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2 2次，每次次，每次2020分鐘。分鐘。4.4.每日主動(dòng)練習(xí)每日主動(dòng)練習(xí)BobathBobath握手肩部上舉動(dòng)作握手肩部上舉動(dòng)作2 2次，每次次，每次3030下。下。5.5.所有練習(xí)活動(dòng)均已不引起疼痛為原則。所有練習(xí)活動(dòng)均已不引起疼痛為

23、原則。評(píng)價(jià)：患者右肩部半脫位未繼續(xù)加重，較前減輕。評(píng)價(jià)：患者右肩部半脫位未繼續(xù)加重，較前減輕。P9P9右肩關(guān)節(jié)半脫位右肩關(guān)節(jié)半脫位-與偏癱有關(guān)與偏癱有關(guān)目標(biāo)：血糖得到及時(shí)監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生低血糖。目標(biāo)：血糖得到及時(shí)監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生低血糖。措施：措施：1.1.講解低血糖的癥狀與處理措施講解低血糖的癥狀與處理措施。2.2.糖尿病飲食指導(dǎo)糖尿病飲食指導(dǎo): :嚴(yán)格控制每日總熱量的攝取，合理搭配嚴(yán)格控制每日總熱量的攝取，合理搭配三大營(yíng)養(yǎng)素，充足的食物纖維素?cái)z入，保持有規(guī)律的飲食三大營(yíng)養(yǎng)素，充足的食物纖維素?cái)z入，保持有規(guī)律的飲食時(shí)間，定時(shí)定量進(jìn)食，生活習(xí)慣規(guī)律化。時(shí)間，定時(shí)定量進(jìn)食，生活習(xí)慣規(guī)律化。3.3.督促

24、患者按時(shí)準(zhǔn)確服藥，觀察用藥后的反應(yīng)督促患者按時(shí)準(zhǔn)確服藥，觀察用藥后的反應(yīng)。4.4.遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)血糖，并做好記錄遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)血糖，并做好記錄。5.5.按時(shí)巡視病房，聽(tīng)取患者主訴，發(fā)現(xiàn)低血糖的癥狀體征及按時(shí)巡視病房，聽(tīng)取患者主訴，發(fā)現(xiàn)低血糖的癥狀體征及時(shí)匯報(bào)處理時(shí)匯報(bào)處理。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生低血糖癥狀。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生低血糖癥狀。P10P10有低血糖的可能有低血糖的可能-與糖尿病有關(guān)與糖尿病有關(guān)目標(biāo)：住院期間無(wú)足下垂發(fā)生。目標(biāo)：住院期間無(wú)足下垂發(fā)生。措施：措施：1.1.做好做好體位擺放，幫助保持患者體位擺放，幫助保持患者良肢位，每日評(píng)估良肢位，每日評(píng)估。2.2.配合治療師做好配合

25、治療師做好康復(fù)治療訓(xùn)練康復(fù)治療訓(xùn)練，雙下肢被動(dòng)訓(xùn)練，手法雙下肢被動(dòng)訓(xùn)練，手法訓(xùn)訓(xùn)練練，電刺激，電刺激等等。3.3.每日輔助進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈運(yùn)動(dòng)每日輔助進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈運(yùn)動(dòng)2 2次，每次次，每次2020分鐘。分鐘。4.4.用軟枕墊雙足，使足背伸置于功能位，用軟枕墊雙足，使足背伸置于功能位，必要時(shí)必要時(shí)足部使用防足部使用防止足下垂的止足下垂的矯形器矯形器。評(píng)價(jià)：患者無(wú)足下垂的發(fā)生。評(píng)價(jià)：患者無(wú)足下垂的發(fā)生。P11P11有足下垂的可能有足下垂的可能-與偏癱有關(guān)與偏癱有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間無(wú)受傷及跌倒發(fā)生。目標(biāo)：患者住院期間無(wú)受傷及跌倒發(fā)生。措施：措施：1 1發(fā)放防跌倒專科處方發(fā)放防跌倒?？铺?/p>

26、方1 1份，根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)防份，根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)防跌倒宣教跌倒宣教。2 2Q2HQ2H巡視病房，觀察跌倒防范措施落實(shí)情況巡視病房，觀察跌倒防范措施落實(shí)情況。3 3向家屬宣教跌倒危害性及相關(guān)防范內(nèi)容，防止跌倒墜床向家屬宣教跌倒危害性及相關(guān)防范內(nèi)容，防止跌倒墜床的發(fā)生的發(fā)生。4 .4 .家屬家屬2424小時(shí)陪護(hù)小時(shí)陪護(hù)。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生傷害及跌倒。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生傷害及跌倒。P12P12有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)-與偏癱有關(guān)與偏癱有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者的生命體征得到有效的監(jiān)測(cè)和治療。目標(biāo)：住院期間患者的生命體征得到有效的監(jiān)測(cè)和治療。措施：措施：1. 1. 保證合理的休息與睡眠，避免情緒激動(dòng)保證合理的休息與睡眠，避免情緒激動(dòng), ,給予低鹽低脂粗纖維飲食，給予低鹽低脂粗纖維飲食，保持大便通暢，避免用力屏氣動(dòng)作保持大便通暢，避免用力屏氣動(dòng)作。2.2.觀察