門急診病歷書寫要求及格式

1、.門（急）診病歷書寫要求及格式 一、門（急）診病歷書寫要求1門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁門（急）診手冊封面、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。（1）門（急）診病歷首頁包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。（2）門（急）診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。2. 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3. 門（急）診病歷應(yīng)標(biāo)注頁碼。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

2、計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4. 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（1）初診病歷記錄：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。時(shí)間：按24小時(shí)制，急重癥患者記錄到分鐘；主訴：扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效等）；既往史：簡要敘述與本次疾病有關(guān)的病史；體格檢查：一般情況，重點(diǎn)記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在疾病名稱后標(biāo)注“?”;治療意見

3、：包括進(jìn)一步堅(jiān)持措施或建議，輔助檢查結(jié)果；所用藥品（藥品名稱、劑量、用法等）；出具的診斷證明書等其他醫(yī)療證明情況；向患者交代的注意事項(xiàng)（生活飲食注意點(diǎn)，休息方式與期限、用藥方法及療程、預(yù)約下次門診日期、隨訪要求等）；須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書。對患者需做手術(shù)、特殊檢查（治療）時(shí)，應(yīng)請患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見（或填寫有關(guān)知情同意書）并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等；醫(yī)師簽名。（2）復(fù)診病歷記錄：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。主訴及簡要病史

4、：對同專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫“病史同前”?，F(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用與其他治療效果，有無藥物反應(yīng)，有否新的癥狀出現(xiàn)等。體格檢查：重點(diǎn)檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征及變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。輔助檢查結(jié)果：對上次做的輔助檢查報(bào)告結(jié)果加以記錄。診斷：無變化者可寫“同上”或不寫，有改變者應(yīng)寫新的診斷。治療處理意見及醫(yī)師簽名：同初診。5. 患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。6門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門急診病歷。7. 法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。8. 門診患者如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出門診會診，或收入院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事項(xiàng)、上級醫(yī)師的診查過程或指標(biāo)，均應(yīng)記錄在門診病歷中。二、門（急）診病歷格式（一）門（急）診病歷首頁門（急）診手冊封面格式患者姓名 性別 出生 年 月 日民族 職業(yè) 婚姻工作單位或住址藥物過敏史（二）門（急）診初診病歷記錄格式就診時(shí)間、科別主訴：現(xiàn)病史：既往史：體格檢查：陽性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果