高齡髖部骨折麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、高齡髖部骨折麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高齡髖部骨折麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估RISK ASSESSMENT OF ANESTHESIA IN AGED PATIENTS WITH LOWER LIMB FRACTURES概述概述l隨著人口老齡化和人均壽命的延長(zhǎng)，老年患者隨著人口老齡化和人均壽命的延長(zhǎng)，老年患者骨折的治療也帶來(lái)了一系列新的議題。疾病的骨折的治療也帶來(lái)了一系列新的議題。疾病的治療模式已從治療模式已從“骨折骨折”為中心轉(zhuǎn)為以為中心轉(zhuǎn)為以“高齡患高齡患者者”為中心，如何保證高齡患者手術(shù)安全既挑為中心，如何保證高齡患者手術(shù)安全既挑戰(zhàn)著麻醉醫(yī)師的智慧，也考驗(yàn)著當(dāng)今我國(guó)的麻戰(zhàn)著麻醉醫(yī)師的智慧，也考驗(yàn)著當(dāng)今我國(guó)的麻醉技術(shù)

2、水平。醉技術(shù)水平。 概述概述l2011英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所（英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）成人髖部骨折指南中明確提出：成人髖部骨折指南中明確提出：如果內(nèi)科條件如果內(nèi)科條件許可許可，推薦早期（受傷后，推薦早期（受傷后2448小時(shí)）手術(shù)；小時(shí)）手術(shù)；立即治療可以糾正的疾病，以避免手術(shù)被延誤；立即治療可以糾正的疾病，以避免手術(shù)被延誤；圍術(shù)期鎮(zhèn)痛必須貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，強(qiáng)調(diào)對(duì)所圍術(shù)期鎮(zhèn)痛必須貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，強(qiáng)調(diào)對(duì)所有患者盡可能使用有患者盡可能使用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。l這對(duì)麻醉醫(yī)師提出了很高的要求：正確及時(shí)地這對(duì)麻醉醫(yī)師提出了很高的要求：正確及時(shí)地評(píng)估高齡髖部骨折患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)、

3、完善的術(shù)評(píng)估高齡髖部骨折患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)、完善的術(shù)前準(zhǔn)備、完美的麻醉技術(shù)、有效地圍術(shù)期疼痛前準(zhǔn)備、完美的麻醉技術(shù)、有效地圍術(shù)期疼痛治療。治療。 概述概述l英國(guó)英國(guó)CEPOD分析得出由各風(fēng)險(xiǎn)成分獨(dú)立導(dǎo)致分析得出由各風(fēng)險(xiǎn)成分獨(dú)立導(dǎo)致的死亡率：患者自身為的死亡率：患者自身為1/870，手術(shù)因素為，手術(shù)因素為1/2860，麻醉因素為，麻醉因素為1/185,056。從中可以看。從中可以看出，圍手術(shù)期患者死亡的主要原因是患者自身出，圍手術(shù)期患者死亡的主要原因是患者自身因素及手術(shù)因素，因此麻醉醫(yī)師必須要做好各因素及手術(shù)因素，因此麻醉醫(yī)師必須要做好各種術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估保證患者術(shù)中術(shù)后的安全，降種術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估保證患者

4、術(shù)中術(shù)后的安全，降低患者因自身因素及手術(shù)因素造成的死亡。低患者因自身因素及手術(shù)因素造成的死亡。 老年患者術(shù)前評(píng)估原則老年患者術(shù)前評(píng)估原則l高度警惕衰老引起的常見(jiàn)疾病，將患者作為一個(gè)整體考慮，術(shù)前仔細(xì)評(píng)價(jià)其相關(guān)器官功能情況，主要包括：心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估、心臟儲(chǔ)備功能評(píng)估、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)估、術(shù)后肺部并發(fā)癥評(píng)估、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、急性疼痛評(píng)估及控制。 一、心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理一、心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理lACC/AHA 2007年非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)價(jià)及處理指南中根據(jù)患者臨床特點(diǎn)分為低危、中危和高危。 一、心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理一、心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理l（一）低危因素：（一）低危因素： 如

5、高齡、如高齡、ECG異常（左室肥厚，左束支傳導(dǎo)阻滯，異常（左室肥厚，左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變）、異位心律（如房顫）、心力儲(chǔ)備低下改變）、異位心律（如房顫）、心力儲(chǔ)備低下（如活動(dòng)能力低）、卒中史及控制不佳的高收縮壓。（如活動(dòng)能力低）、卒中史及控制不佳的高收縮壓。以上情況為非獨(dú)立因素，無(wú)需進(jìn)一步檢查。以上情況為非獨(dú)立因素，無(wú)需進(jìn)一步檢查。l其中對(duì)于房顫患者應(yīng)注意：（其中對(duì)于房顫患者應(yīng)注意：（1）將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性）將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；（心律；（2）控制過(guò)快的心室率，以防心衰發(fā)生；（）控制過(guò)快的心室率，以防心衰發(fā)生；（3）高度關(guān)注血栓問(wèn)題。高度關(guān)注血栓問(wèn)題。l老年患者房顫并合血栓栓塞的年發(fā)病率達(dá)

6、老年患者房顫并合血栓栓塞的年發(fā)病率達(dá)5，為非，為非房顫患者的房顫患者的6倍。倍。一、心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理一、心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理l（二）中危因素：（二）中危因素： 例如慢性穩(wěn)定型心絞痛、有心肌梗死病史或例如慢性穩(wěn)定型心絞痛、有心肌梗死病史或心電圖有心電圖有Q波、代償性充血性心力衰竭、糖尿波、代償性充血性心力衰竭、糖尿病、腎功能不全等。需要詳細(xì)評(píng)估身體狀態(tài)。病、腎功能不全等。需要詳細(xì)評(píng)估身體狀態(tài)。l陳舊性心梗患者具有下列陳舊性心?；颊呔哂邢铝?個(gè)危險(xiǎn)因素中個(gè)危險(xiǎn)因素中3個(gè)個(gè)者，需要密切關(guān)注圍手術(shù)期心血管事件的發(fā)生：者，需要密切關(guān)注圍手術(shù)期心血管事件的發(fā)生：（1）心絞痛；（）心絞痛；（2）年齡

7、大于）年齡大于70歲；（歲；（3）糖）糖尿病；（尿病；（4）心電圖上有）心電圖上有Q波；（波；（5）需治療的）需治療的室性早搏。室性早搏。 一、心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理一、心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理l（三）高危因素：（三）高危因素： 如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死730天、充血天、充血性心力衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯、潛在的心臟病性心力衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯、潛在的心臟病表現(xiàn)有癥狀室性心律、嚴(yán)重瓣膜疾病、室上性表現(xiàn)有癥狀室性心律、嚴(yán)重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。以上情況需要重癥心律失常未控制的心室率。以上情況需要重癥監(jiān)護(hù)和推遲或取消非急診手術(shù)。監(jiān)護(hù)和推遲或取消非急診手術(shù)。

8、一、心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理一、心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理l需要特別注意：需要特別注意： （1）有心梗病史者手術(shù)后易再發(fā)生心梗，尤）有心梗病史者手術(shù)后易再發(fā)生心梗，尤其心梗后其心梗后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)者發(fā)生率更高，因此對(duì)個(gè)月內(nèi)手術(shù)者發(fā)生率更高，因此對(duì)于有心梗病史患者主張擇期手術(shù)推遲至心梗后于有心梗病史患者主張擇期手術(shù)推遲至心梗后6個(gè)月（至少個(gè)月（至少3個(gè)月）以后施行，只有緊急手個(gè)月）以后施行，只有緊急手術(shù)才可在術(shù)才可在3個(gè)月內(nèi)施行。個(gè)月內(nèi)施行。一、心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理一、心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理 （2）不穩(wěn)定性心絞痛，尤其是）不穩(wěn)定性心絞痛，尤其是4周內(nèi)新發(fā)生的周內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，以及發(fā)作頻率增加或（和）

9、持續(xù)時(shí)間心絞痛，以及發(fā)作頻率增加或（和）持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng)的所謂急進(jìn)型心絞痛者，圍手術(shù)期發(fā)生急增長(zhǎng)的所謂急進(jìn)型心絞痛者，圍手術(shù)期發(fā)生急性心肌梗死的危險(xiǎn)性增加，只有急診手術(shù)才可性心肌梗死的危險(xiǎn)性增加，只有急診手術(shù)才可施行；對(duì)一般手術(shù)應(yīng)推遲手術(shù)，進(jìn)行積極內(nèi)科施行；對(duì)一般手術(shù)應(yīng)推遲手術(shù)，進(jìn)行積極內(nèi)科治療，待心絞痛穩(wěn)定后再手術(shù)。治療，待心絞痛穩(wěn)定后再手術(shù)。一、心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理一、心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理 （3）重度房室傳導(dǎo)阻滯，慢心率，特別是合）重度房室傳導(dǎo)阻滯，慢心率，特別是合并有眩暈、暈厥的患者，一般需要安裝起搏器；并有眩暈、暈厥的患者，一般需要安裝起搏器；完全性房室傳導(dǎo)阻滯者即使沒(méi)有癥狀也必須安完

10、全性房室傳導(dǎo)阻滯者即使沒(méi)有癥狀也必須安置心臟起搏器；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，即使是雙支阻置心臟起搏器；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，即使是雙支阻滯，必須建立一條緊急情況下可以立即安裝臨滯，必須建立一條緊急情況下可以立即安裝臨時(shí)起搏器的中心靜脈通道。時(shí)起搏器的中心靜脈通道。二、心臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估二、心臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估l對(duì)于老年患者，心臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估非常重要，對(duì)于老年患者，心臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估非常重要，主要包括：射血分?jǐn)?shù)和體能狀態(tài)評(píng)估。主要包括：射血分?jǐn)?shù)和體能狀態(tài)評(píng)估。l1. 射血分?jǐn)?shù)（射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：每搏輸出量占心室舒）：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。射血分?jǐn)?shù)與心肌的收張末期容積量的百分比。射血分?jǐn)?shù)與心肌

11、的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，則每搏輸出縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)越大。正常左室射血分?jǐn)?shù)為量越多，射血分?jǐn)?shù)越大。正常左室射血分?jǐn)?shù)為50；右室射血分?jǐn)?shù)為；右室射血分?jǐn)?shù)為40。若術(shù)前射血。若術(shù)前射血分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)35，手術(shù)危險(xiǎn)性較高。，手術(shù)危險(xiǎn)性較高。 二、心臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估二、心臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估l2. 體能狀態(tài)評(píng)估：日常生活中運(yùn)動(dòng)耐力是圍手術(shù)期體能狀態(tài)評(píng)估：日常生活中運(yùn)動(dòng)耐力是圍手術(shù)期心臟儲(chǔ)備功能的重要預(yù)見(jiàn)因素之一，運(yùn)動(dòng)耐力低下可心臟儲(chǔ)備功能的重要預(yù)見(jiàn)因素之一，運(yùn)動(dòng)耐力低下可以反映潛在疾病的嚴(yán)重性或反映心功能較低下。以反映潛在疾病的嚴(yán)重性或反映心功能較低下。 l心臟功

12、能可以用代謝當(dāng)量（心臟功能可以用代謝當(dāng)量（MET）表示。）表示。1 METs代代表一個(gè)表一個(gè)40歲的歲的70 Kg體重的成人靜息狀態(tài)下的氧耗量，體重的成人靜息狀態(tài)下的氧耗量，大約為大約為3.5 mL/Kgmin，患者可在室內(nèi)活動(dòng)，生活自，患者可在室內(nèi)活動(dòng)，生活自理，可走理，可走12街區(qū)；街區(qū)；3.5 METs代表患者可在家中干活代表患者可在家中干活（清潔工作或洗衣服），可平地行走（清潔工作或洗衣服），可平地行走3.24.8 Km；二、心臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估二、心臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估l4 METs代表患者能上一樓或上小山坡，能短代表患者能上一樓或上小山坡，能短距離跑步或干重活，能參加中等度體育活動(dòng)距離跑

13、步或干重活，能參加中等度體育活動(dòng)（打高爾夫。保齡球、雙打網(wǎng)球及打棒球等）。（打高爾夫。保齡球、雙打網(wǎng)球及打棒球等）。 l若患者體能評(píng)估小于若患者體能評(píng)估小于4 METs，則患者心臟儲(chǔ)，則患者心臟儲(chǔ)備功能差，耐受力差，手術(shù)危險(xiǎn)性較大，若體備功能差，耐受力差，手術(shù)危險(xiǎn)性較大，若體能評(píng)估大于能評(píng)估大于4 METs，則臨床危險(xiǎn)性相對(duì)較小。，則臨床危險(xiǎn)性相對(duì)較小。 三、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理三、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理l高血壓是麻醉科醫(yī)師經(jīng)常遇到的問(wèn)題之一，高血壓是麻醉科醫(yī)師經(jīng)常遇到的問(wèn)題之一， 其中其中9095為原發(fā)性，其余為繼發(fā)性。為原發(fā)性，其余為繼發(fā)性。高血壓患者的麻醉危險(xiǎn)性主要與重要臟器損害高

14、血壓患者的麻醉危險(xiǎn)性主要與重要臟器損害有關(guān)，一般來(lái)說(shuō)，有關(guān)，一般來(lái)說(shuō)，1級(jí)或級(jí)或2級(jí)高血壓并不是圍級(jí)高血壓并不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；3級(jí)高血級(jí)高血壓的患者（收縮壓壓的患者（收縮壓180 mm Hg，舒張壓，舒張壓110 mm Hg），危險(xiǎn)程度與臟器受損程度直接相），危險(xiǎn)程度與臟器受損程度直接相關(guān)，應(yīng)權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療。關(guān)，應(yīng)權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療。 三、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理三、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理l在老年患者中，部分患者術(shù)前無(wú)高血壓或者血在老年患者中，部分患者術(shù)前無(wú)高血壓或者血壓控制良好，進(jìn)入手術(shù)室之后，血壓急劇升高壓控制良

15、好，進(jìn)入手術(shù)室之后，血壓急劇升高導(dǎo)致無(wú)法手術(shù)，但是推出手術(shù)室血壓恢復(fù)到正導(dǎo)致無(wú)法手術(shù)，但是推出手術(shù)室血壓恢復(fù)到正常狀態(tài)，這種情況主要原因是患者極度緊張交常狀態(tài)，這種情況主要原因是患者極度緊張交感神經(jīng)興奮或者術(shù)前嚴(yán)重睡眠不足，此類(lèi)患者感神經(jīng)興奮或者術(shù)前嚴(yán)重睡眠不足，此類(lèi)患者可以術(shù)前先給予少量舒芬太尼或者吸入少量七可以術(shù)前先給予少量舒芬太尼或者吸入少量七氟醚實(shí)施鎮(zhèn)靜，如果鎮(zhèn)靜之后血壓恢復(fù)正常情氟醚實(shí)施鎮(zhèn)靜，如果鎮(zhèn)靜之后血壓恢復(fù)正常情況，則可以進(jìn)行手術(shù)。如果鎮(zhèn)靜后依然血壓較況，則可以進(jìn)行手術(shù)。如果鎮(zhèn)靜后依然血壓較高，則需要推遲手術(shù)并進(jìn)行抗高血壓治療。高，則需要推遲手術(shù)并進(jìn)行抗高血壓治療。三、高血壓危

16、險(xiǎn)因素評(píng)估及處理三、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理l高血壓患者的麻醉前準(zhǔn)備應(yīng)注意：高血壓患者的麻醉前準(zhǔn)備應(yīng)注意：l1. 除了血管緊縮素轉(zhuǎn)換酶（除了血管緊縮素轉(zhuǎn)換酶（ACE）（如依那普利、西）（如依那普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利等）和血管緊張素拉普利、奎那普利、雷米普利等）和血管緊張素拮拮抗劑（氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、伊普沙坦）之外，抗劑（氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、伊普沙坦）之外，抗高血壓藥物常規(guī)一直用至手術(shù)晨?？垢哐獕核幬锍Ｒ?guī)一直用至手術(shù)晨。 Coriat等發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用等發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用ACE抑制劑的患者幾乎抑制劑的患者幾乎100發(fā)生誘導(dǎo)期低血壓，如果術(shù)前停用低血壓發(fā)生率約發(fā)生誘導(dǎo)期低血壓，如果

17、術(shù)前停用低血壓發(fā)生率約為為20。許多學(xué)者建議在手術(shù)當(dāng)天早晨停止使用，對(duì)。許多學(xué)者建議在手術(shù)當(dāng)天早晨停止使用，對(duì)于術(shù)前繼續(xù)使用此類(lèi)藥物的患者可選擇血管加壓素來(lái)于術(shù)前繼續(xù)使用此類(lèi)藥物的患者可選擇血管加壓素來(lái)治療難治性低血壓治療難治性低血壓 。三、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理三、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理l2. 長(zhǎng)期使用長(zhǎng)期使用受體阻滯劑的患者突然停藥可受體阻滯劑的患者突然停藥可產(chǎn)生急性缺血。產(chǎn)生急性缺血。l3. 術(shù)前抗心肌缺血應(yīng)持續(xù)到整個(gè)圍手術(shù)期，術(shù)前抗心肌缺血應(yīng)持續(xù)到整個(gè)圍手術(shù)期，要特別注意撤藥綜合征。要特別注意撤藥綜合征。l4. 長(zhǎng)期使用硝酸酯的患者，可產(chǎn)生藥物依賴(lài)長(zhǎng)期使用硝酸酯的患者，可產(chǎn)生藥物依

18、賴(lài)性，一旦停藥可出現(xiàn)反跳性冠脈痙攣，發(fā)生急性，一旦停藥可出現(xiàn)反跳性冠脈痙攣，發(fā)生急性心?；蜮?。性心?；蜮馈?四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備l術(shù)前呼吸功能評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備的目標(biāo)是預(yù)測(cè)術(shù)前呼吸功能評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備的目標(biāo)是預(yù)測(cè)術(shù)中、術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性。術(shù)后肺部并術(shù)中、術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性。術(shù)后肺部并發(fā)癥對(duì)非心血管手術(shù)患者是一種重要的危險(xiǎn)因發(fā)癥對(duì)非心血管手術(shù)患者是一種重要的危險(xiǎn)因素，對(duì)于老年患者而言，肺部并發(fā)癥比心臟病素，對(duì)于老年患者而言，肺部并發(fā)癥比心臟病并發(fā)癥更能預(yù)示長(zhǎng)期的死亡率。老年患者可能并發(fā)癥更能預(yù)示長(zhǎng)期的死亡率。老年患者可能因術(shù)后肺部并發(fā)

19、癥長(zhǎng)期帶管導(dǎo)致肺性腦病死亡。因術(shù)后肺部并發(fā)癥長(zhǎng)期帶管導(dǎo)致肺性腦病死亡。四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備l術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)： 1. 術(shù)前因素：已經(jīng)存在的肺部疾病（慢性阻塞性肺病術(shù)前咳嗽、活動(dòng)期或急性發(fā)作的老年哮喘）、年齡60歲、抽煙、ASA分級(jí)； 2. 外科因素：手術(shù)時(shí)間3小時(shí)、氣管插管全麻、急診手術(shù)。 四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備l為降低術(shù)后肺部并發(fā)癥所需要的麻醉前準(zhǔn)備有：為降低術(shù)后肺部并發(fā)癥所需要的麻醉前準(zhǔn)備有： 1. 控制呼吸道感染、解除支氣管痙攣、呼吸控制呼吸道感染、解除支氣管痙攣、呼吸鍛煉，

20、但不能一味地強(qiáng)調(diào)控制呼吸道感染，骨鍛煉，但不能一味地強(qiáng)調(diào)控制呼吸道感染，骨科患者絕大多數(shù)處于臥床階段，手術(shù)等待時(shí)間科患者絕大多數(shù)處于臥床階段，手術(shù)等待時(shí)間愈長(zhǎng)，肺部感染越難以控制，同時(shí)下肢深靜脈愈長(zhǎng)，肺部感染越難以控制，同時(shí)下肢深靜脈血栓的可能性將增加，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)血栓的可能性將增加，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)權(quán)衡手術(shù)利弊，確定最佳治療時(shí)間和治療方案；權(quán)衡手術(shù)利弊，確定最佳治療時(shí)間和治療方案； 四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備 2. 完善的疼痛控制；完善的疼痛控制； 3. 減輕呼吸道刺激，避免全麻而采用其他麻醉方式對(duì)減輕呼吸道刺激，避免全麻而采用其他麻

21、醉方式對(duì)于減低肺部并發(fā)癥是否有保護(hù)性作用尚不清楚。有研于減低肺部并發(fā)癥是否有保護(hù)性作用尚不清楚。有研究指出全麻是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，其危究指出全麻是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)比率為險(xiǎn)比率為1.83。近期研究認(rèn)為局部麻醉（腰麻硬膜。近期研究認(rèn)為局部麻醉（腰麻硬膜外阻滯神經(jīng)阻滯）聯(lián)合淺全麻可明顯降低術(shù)后肺部外阻滯神經(jīng)阻滯）聯(lián)合淺全麻可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)在很多骨科手術(shù)都采取局麻聯(lián)合并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)在很多骨科手術(shù)都采取局麻聯(lián)合淺全麻不使用氣管插管，而采用淺全麻不使用氣管插管，而采用喉罩喉罩，不刺激呼吸道，不刺激呼吸道，對(duì)于控制肺部感染是較為有效的方式；對(duì)于控制肺部

22、感染是較為有效的方式； 4. 縮短手術(shù)時(shí)間，要求手術(shù)醫(yī)師提高技術(shù)，盡快完成縮短手術(shù)時(shí)間，要求手術(shù)醫(yī)師提高技術(shù)，盡快完成手術(shù)。手術(shù)。 五、深靜脈血栓（五、深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 lDVT患者漏診誤診后，可以發(fā)生猝死、慢性肺患者漏診誤診后，可以發(fā)生猝死、慢性肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此DVT的早期正確的早期正確診斷至關(guān)重要，對(duì)疑似診斷至關(guān)重要，對(duì)疑似DVT的患者進(jìn)行臨床可的患者進(jìn)行臨床可能性預(yù)測(cè)已經(jīng)成為能性預(yù)測(cè)已經(jīng)成為DVT診斷策略的重要基礎(chǔ)。診斷策略的重要基礎(chǔ)。 五、深靜脈血栓（五、深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 l美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)家庭醫(yī)師委員

23、會(huì)將美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)家庭醫(yī)師委員會(huì)將Wells評(píng)分法作為評(píng)分法作為DVT診斷指南中預(yù)測(cè)診斷指南中預(yù)測(cè)DVT可能性的可能性的評(píng)估方法，結(jié)合評(píng)估方法，結(jié)合D-dimer（D二聚體）結(jié)果二聚體）結(jié)果綜合評(píng)估深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。綜合評(píng)估深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。 lD二聚體監(jiān)測(cè)作為一種初篩的指標(biāo)，對(duì)于沒(méi)二聚體監(jiān)測(cè)作為一種初篩的指標(biāo)，對(duì)于沒(méi)有合并疾病年齡較小的患者、無(wú)有合并疾病年齡較小的患者、無(wú)DVT病史患者、病史患者、癥狀持續(xù)時(shí)間短的患者，陰性預(yù)測(cè)值最高。但癥狀持續(xù)時(shí)間短的患者，陰性預(yù)測(cè)值最高。但老年合并有其他疾病的患者若老年合并有其他疾病的患者若D-dimer陰性不陰性不足以排除足以排除DVT。 五、深靜脈

24、血栓（五、深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)分評(píng)分深靜脈血栓的臨床癥狀和體征（下肢腫脹和深靜脈觸痛）深靜脈血栓的臨床癥狀和體征（下肢腫脹和深靜脈觸痛） 3肺栓塞的可能性大于其他疾病肺栓塞的可能性大于其他疾病 3HR100次次/分分1.5最近最近4周內(nèi)有手術(shù)史和制動(dòng)史周內(nèi)有手術(shù)史和制動(dòng)史1.5既往有深靜脈血栓史或肺栓塞史既往有深靜脈血栓史或肺栓塞史 1.5咯血咯血 1惡性腫瘤史（正在治療或近惡性腫瘤史（正在治療或近6月內(nèi)治療過(guò)或姑息治療）月內(nèi)治療過(guò)或姑息治療）1Wells評(píng)分法：評(píng)分法：2分，低度臨床可能；分，低度臨床可能；6分，高度分，高度臨床可能臨床可能五、深靜脈血栓（五、深

25、靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 l處理原則：處理原則：1. D-dimer陰性，陰性，Wells評(píng)估為評(píng)估為風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)需做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查；風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)需做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查；2. D-dimer為陽(yáng)性或?yàn)殛?yáng)性或D-dimer為陰性，為陰性，Wells評(píng)估中評(píng)估中度和高度風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查，重點(diǎn)度和高度風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查，重點(diǎn)檢查股靜脈和腘靜脈是否有較大血栓栓子。檢查股靜脈和腘靜脈是否有較大血栓栓子。3. Wells標(biāo)準(zhǔn)判斷為中度和高度可能性，懷疑小標(biāo)準(zhǔn)判斷為中度和高度可能性，懷疑小腿部靜脈血栓，但超聲陰性或超聲不能得到明腿部靜脈血栓，但超聲陰性或超聲不能得到明確的結(jié)果時(shí)

26、，可選擇靜脈造影。確的結(jié)果時(shí)，可選擇靜脈造影。 六、急性疼痛評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備六、急性疼痛評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備l隨著對(duì)急性疼痛的病理生理的認(rèn)識(shí)不斷提高，隨著對(duì)急性疼痛的病理生理的認(rèn)識(shí)不斷提高，急性疼痛的處理已被視為提高患者安全性、促急性疼痛的處理已被視為提高患者安全性、促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。l根據(jù)根據(jù)2011英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）成人髖部骨折指南建議：）成人髖部骨折指南建議： 1. 患者入院時(shí)即開(kāi)始評(píng)估患者疼痛，并做為患者入院時(shí)即開(kāi)始評(píng)估患者疼痛，并做為入院后護(hù)理治療常規(guī)工作；入院后護(hù)理治療常規(guī)工作； 六、急性疼痛評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備六、急性疼痛評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備 2. 推薦對(duì)所有入院的可疑髖部骨折患者進(jìn)行推薦對(duì)所有入院的可疑髖部骨折患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，包括有意識(shí)障礙的患者；鎮(zhèn)痛，包括有意識(shí)障礙的患者； 3. 鎮(zhèn)痛的目的是使患者配合醫(yī)生進(jìn)行活動(dòng)度鎮(zhèn)痛的目的是使患