高齡髖部骨折麻醉風險評估

1、高齡髖部骨折麻醉風險評估高齡髖部骨折麻醉風險評估RISK ASSESSMENT OF ANESTHESIA IN AGED PATIENTS WITH LOWER LIMB FRACTURES概述概述l隨著人口老齡化和人均壽命的延長，老年患者隨著人口老齡化和人均壽命的延長，老年患者骨折的治療也帶來了一系列新的議題。疾病的骨折的治療也帶來了一系列新的議題。疾病的治療模式已從治療模式已從“骨折骨折”為中心轉(zhuǎn)為以為中心轉(zhuǎn)為以“高齡患高齡患者者”為中心，如何保證高齡患者手術(shù)安全既挑為中心，如何保證高齡患者手術(shù)安全既挑戰(zhàn)著麻醉醫(yī)師的智慧，也考驗著當今我國的麻戰(zhàn)著麻醉醫(yī)師的智慧，也考驗著當今我國的麻醉技術(shù)

2、水平。醉技術(shù)水平。 概述概述l2011英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）成人髖部骨折指南中明確提出：成人髖部骨折指南中明確提出：如果內(nèi)科條件如果內(nèi)科條件許可許可，推薦早期（受傷后，推薦早期（受傷后2448小時）手術(shù)；小時）手術(shù)；立即治療可以糾正的疾病，以避免手術(shù)被延誤；立即治療可以糾正的疾病，以避免手術(shù)被延誤；圍術(shù)期鎮(zhèn)痛必須貫穿整個圍手術(shù)期，強調(diào)對所圍術(shù)期鎮(zhèn)痛必須貫穿整個圍手術(shù)期，強調(diào)對所有患者盡可能使用有患者盡可能使用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。l這對麻醉醫(yī)師提出了很高的要求：正確及時地這對麻醉醫(yī)師提出了很高的要求：正確及時地評估高齡髖部骨折患者的麻醉風險、

3、完善的術(shù)評估高齡髖部骨折患者的麻醉風險、完善的術(shù)前準備、完美的麻醉技術(shù)、有效地圍術(shù)期疼痛前準備、完美的麻醉技術(shù)、有效地圍術(shù)期疼痛治療。治療。 概述概述l英國英國CEPOD分析得出由各風險成分獨立導致分析得出由各風險成分獨立導致的死亡率：患者自身為的死亡率：患者自身為1/870，手術(shù)因素為，手術(shù)因素為1/2860，麻醉因素為，麻醉因素為1/185,056。從中可以看。從中可以看出，圍手術(shù)期患者死亡的主要原因是患者自身出，圍手術(shù)期患者死亡的主要原因是患者自身因素及手術(shù)因素，因此麻醉醫(yī)師必須要做好各因素及手術(shù)因素，因此麻醉醫(yī)師必須要做好各種術(shù)前風險評估保證患者術(shù)中術(shù)后的安全，降種術(shù)前風險評估保證患者

4、術(shù)中術(shù)后的安全，降低患者因自身因素及手術(shù)因素造成的死亡。低患者因自身因素及手術(shù)因素造成的死亡。 老年患者術(shù)前評估原則老年患者術(shù)前評估原則l高度警惕衰老引起的常見疾病，將患者作為一個整體考慮，術(shù)前仔細評價其相關(guān)器官功能情況，主要包括：心臟危險因素評估、心臟儲備功能評估、高血壓危險因素評估、術(shù)后肺部并發(fā)癥評估、深靜脈血栓風險評估、急性疼痛評估及控制。 一、心臟危險因素評估及處理一、心臟危險因素評估及處理lACC/AHA 2007年非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評價及處理指南中根據(jù)患者臨床特點分為低危、中危和高危。 一、心臟危險因素評估及處理一、心臟危險因素評估及處理l（一）低危因素：（一）低危因素： 如

5、高齡、如高齡、ECG異常（左室肥厚，左束支傳導阻滯，異常（左室肥厚，左束支傳導阻滯，ST-T改變）、異位心律（如房顫）、心力儲備低下改變）、異位心律（如房顫）、心力儲備低下（如活動能力低）、卒中史及控制不佳的高收縮壓。（如活動能力低）、卒中史及控制不佳的高收縮壓。以上情況為非獨立因素，無需進一步檢查。以上情況為非獨立因素，無需進一步檢查。l其中對于房顫患者應注意：（其中對于房顫患者應注意：（1）將房顫轉(zhuǎn)復為竇性）將房顫轉(zhuǎn)復為竇性心律；（心律；（2）控制過快的心室率，以防心衰發(fā)生；（）控制過快的心室率，以防心衰發(fā)生；（3）高度關(guān)注血栓問題。高度關(guān)注血栓問題。l老年患者房顫并合血栓栓塞的年發(fā)病率達

6、老年患者房顫并合血栓栓塞的年發(fā)病率達5，為非，為非房顫患者的房顫患者的6倍。倍。一、心臟危險因素評估及處理一、心臟危險因素評估及處理l（二）中危因素：（二）中危因素： 例如慢性穩(wěn)定型心絞痛、有心肌梗死病史或例如慢性穩(wěn)定型心絞痛、有心肌梗死病史或心電圖有心電圖有Q波、代償性充血性心力衰竭、糖尿波、代償性充血性心力衰竭、糖尿病、腎功能不全等。需要詳細評估身體狀態(tài)。病、腎功能不全等。需要詳細評估身體狀態(tài)。l陳舊性心?；颊呔哂邢铝嘘惻f性心?；颊呔哂邢铝?個危險因素中個危險因素中3個個者，需要密切關(guān)注圍手術(shù)期心血管事件的發(fā)生：者，需要密切關(guān)注圍手術(shù)期心血管事件的發(fā)生：（1）心絞痛；（）心絞痛；（2）年齡

7、大于）年齡大于70歲；（歲；（3）糖）糖尿病；（尿??；（4）心電圖上有）心電圖上有Q波；（波；（5）需治療的）需治療的室性早搏。室性早搏。 一、心臟危險因素評估及處理一、心臟危險因素評估及處理l（三）高危因素：（三）高危因素： 如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死730天、充血天、充血性心力衰、重度房室傳導阻滯、潛在的心臟病性心力衰、重度房室傳導阻滯、潛在的心臟病表現(xiàn)有癥狀室性心律、嚴重瓣膜疾病、室上性表現(xiàn)有癥狀室性心律、嚴重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。以上情況需要重癥心律失常未控制的心室率。以上情況需要重癥監(jiān)護和推遲或取消非急診手術(shù)。監(jiān)護和推遲或取消非急診手術(shù)。

8、一、心臟危險因素評估及處理一、心臟危險因素評估及處理l需要特別注意：需要特別注意： （1）有心梗病史者手術(shù)后易再發(fā)生心梗，尤）有心梗病史者手術(shù)后易再發(fā)生心梗，尤其心梗后其心梗后3個月內(nèi)手術(shù)者發(fā)生率更高，因此對個月內(nèi)手術(shù)者發(fā)生率更高，因此對于有心梗病史患者主張擇期手術(shù)推遲至心梗后于有心梗病史患者主張擇期手術(shù)推遲至心梗后6個月（至少個月（至少3個月）以后施行，只有緊急手個月）以后施行，只有緊急手術(shù)才可在術(shù)才可在3個月內(nèi)施行。個月內(nèi)施行。一、心臟危險因素評估及處理一、心臟危險因素評估及處理 （2）不穩(wěn)定性心絞痛，尤其是）不穩(wěn)定性心絞痛，尤其是4周內(nèi)新發(fā)生的周內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，以及發(fā)作頻率增加或（和）

9、持續(xù)時間心絞痛，以及發(fā)作頻率增加或（和）持續(xù)時間增長的所謂急進型心絞痛者，圍手術(shù)期發(fā)生急增長的所謂急進型心絞痛者，圍手術(shù)期發(fā)生急性心肌梗死的危險性增加，只有急診手術(shù)才可性心肌梗死的危險性增加，只有急診手術(shù)才可施行；對一般手術(shù)應推遲手術(shù)，進行積極內(nèi)科施行；對一般手術(shù)應推遲手術(shù)，進行積極內(nèi)科治療，待心絞痛穩(wěn)定后再手術(shù)。治療，待心絞痛穩(wěn)定后再手術(shù)。一、心臟危險因素評估及處理一、心臟危險因素評估及處理 （3）重度房室傳導阻滯，慢心率，特別是合）重度房室傳導阻滯，慢心率，特別是合并有眩暈、暈厥的患者，一般需要安裝起搏器；并有眩暈、暈厥的患者，一般需要安裝起搏器；完全性房室傳導阻滯者即使沒有癥狀也必須安完

10、全性房室傳導阻滯者即使沒有癥狀也必須安置心臟起搏器；室內(nèi)傳導阻滯，即使是雙支阻置心臟起搏器；室內(nèi)傳導阻滯，即使是雙支阻滯，必須建立一條緊急情況下可以立即安裝臨滯，必須建立一條緊急情況下可以立即安裝臨時起搏器的中心靜脈通道。時起搏器的中心靜脈通道。二、心臟儲備功能的評估二、心臟儲備功能的評估l對于老年患者，心臟儲備功能的評估非常重要，對于老年患者，心臟儲備功能的評估非常重要，主要包括：射血分數(shù)和體能狀態(tài)評估。主要包括：射血分數(shù)和體能狀態(tài)評估。l1. 射血分數(shù)（射血分數(shù)（LVEF）：每搏輸出量占心室舒）：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。射血分數(shù)與心肌的收張末期容積量的百分比。射血分數(shù)與心肌

11、的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強，則每搏輸出縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，射血分數(shù)越大。正常左室射血分數(shù)為量越多，射血分數(shù)越大。正常左室射血分數(shù)為50；右室射血分數(shù)為；右室射血分數(shù)為40。若術(shù)前射血。若術(shù)前射血分數(shù)分數(shù)35，手術(shù)危險性較高。，手術(shù)危險性較高。 二、心臟儲備功能的評估二、心臟儲備功能的評估l2. 體能狀態(tài)評估：日常生活中運動耐力是圍手術(shù)期體能狀態(tài)評估：日常生活中運動耐力是圍手術(shù)期心臟儲備功能的重要預見因素之一，運動耐力低下可心臟儲備功能的重要預見因素之一，運動耐力低下可以反映潛在疾病的嚴重性或反映心功能較低下。以反映潛在疾病的嚴重性或反映心功能較低下。 l心臟功

12、能可以用代謝當量（心臟功能可以用代謝當量（MET）表示。）表示。1 METs代代表一個表一個40歲的歲的70 Kg體重的成人靜息狀態(tài)下的氧耗量，體重的成人靜息狀態(tài)下的氧耗量，大約為大約為3.5 mL/Kgmin，患者可在室內(nèi)活動，生活自，患者可在室內(nèi)活動，生活自理，可走理，可走12街區(qū)；街區(qū)；3.5 METs代表患者可在家中干活代表患者可在家中干活（清潔工作或洗衣服），可平地行走（清潔工作或洗衣服），可平地行走3.24.8 Km；二、心臟儲備功能的評估二、心臟儲備功能的評估l4 METs代表患者能上一樓或上小山坡，能短代表患者能上一樓或上小山坡，能短距離跑步或干重活，能參加中等度體育活動距離跑

13、步或干重活，能參加中等度體育活動（打高爾夫。保齡球、雙打網(wǎng)球及打棒球等）。（打高爾夫。保齡球、雙打網(wǎng)球及打棒球等）。 l若患者體能評估小于若患者體能評估小于4 METs，則患者心臟儲，則患者心臟儲備功能差，耐受力差，手術(shù)危險性較大，若體備功能差，耐受力差，手術(shù)危險性較大，若體能評估大于能評估大于4 METs，則臨床危險性相對較小。，則臨床危險性相對較小。 三、高血壓危險因素評估及處理三、高血壓危險因素評估及處理l高血壓是麻醉科醫(yī)師經(jīng)常遇到的問題之一，高血壓是麻醉科醫(yī)師經(jīng)常遇到的問題之一， 其中其中9095為原發(fā)性，其余為繼發(fā)性。為原發(fā)性，其余為繼發(fā)性。高血壓患者的麻醉危險性主要與重要臟器損害高

14、血壓患者的麻醉危險性主要與重要臟器損害有關(guān)，一般來說，有關(guān)，一般來說，1級或級或2級高血壓并不是圍級高血壓并不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素；術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素；3級高血級高血壓的患者（收縮壓壓的患者（收縮壓180 mm Hg，舒張壓，舒張壓110 mm Hg），危險程度與臟器受損程度直接相），危險程度與臟器受損程度直接相關(guān)，應權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療。關(guān)，應權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療。 三、高血壓危險因素評估及處理三、高血壓危險因素評估及處理l在老年患者中，部分患者術(shù)前無高血壓或者血在老年患者中，部分患者術(shù)前無高血壓或者血壓控制良好，進入手術(shù)室之后，血壓急劇升高壓控制良

15、好，進入手術(shù)室之后，血壓急劇升高導致無法手術(shù)，但是推出手術(shù)室血壓恢復到正導致無法手術(shù)，但是推出手術(shù)室血壓恢復到正常狀態(tài)，這種情況主要原因是患者極度緊張交常狀態(tài)，這種情況主要原因是患者極度緊張交感神經(jīng)興奮或者術(shù)前嚴重睡眠不足，此類患者感神經(jīng)興奮或者術(shù)前嚴重睡眠不足，此類患者可以術(shù)前先給予少量舒芬太尼或者吸入少量七可以術(shù)前先給予少量舒芬太尼或者吸入少量七氟醚實施鎮(zhèn)靜，如果鎮(zhèn)靜之后血壓恢復正常情氟醚實施鎮(zhèn)靜，如果鎮(zhèn)靜之后血壓恢復正常情況，則可以進行手術(shù)。如果鎮(zhèn)靜后依然血壓較況，則可以進行手術(shù)。如果鎮(zhèn)靜后依然血壓較高，則需要推遲手術(shù)并進行抗高血壓治療。高，則需要推遲手術(shù)并進行抗高血壓治療。三、高血壓危

16、險因素評估及處理三、高血壓危險因素評估及處理l高血壓患者的麻醉前準備應注意：高血壓患者的麻醉前準備應注意：l1. 除了血管緊縮素轉(zhuǎn)換酶（除了血管緊縮素轉(zhuǎn)換酶（ACE）（如依那普利、西）（如依那普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利等）和血管緊張素拉普利、奎那普利、雷米普利等）和血管緊張素拮拮抗劑（氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、伊普沙坦）之外，抗劑（氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、伊普沙坦）之外，抗高血壓藥物常規(guī)一直用至手術(shù)晨?？垢哐獕核幬锍Ｒ?guī)一直用至手術(shù)晨。 Coriat等發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用等發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用ACE抑制劑的患者幾乎抑制劑的患者幾乎100發(fā)生誘導期低血壓，如果術(shù)前停用低血壓發(fā)生率約發(fā)生誘導期低血壓，如果

17、術(shù)前停用低血壓發(fā)生率約為為20。許多學者建議在手術(shù)當天早晨停止使用，對。許多學者建議在手術(shù)當天早晨停止使用，對于術(shù)前繼續(xù)使用此類藥物的患者可選擇血管加壓素來于術(shù)前繼續(xù)使用此類藥物的患者可選擇血管加壓素來治療難治性低血壓治療難治性低血壓 。三、高血壓危險因素評估及處理三、高血壓危險因素評估及處理l2. 長期使用長期使用受體阻滯劑的患者突然停藥可受體阻滯劑的患者突然停藥可產(chǎn)生急性缺血。產(chǎn)生急性缺血。l3. 術(shù)前抗心肌缺血應持續(xù)到整個圍手術(shù)期，術(shù)前抗心肌缺血應持續(xù)到整個圍手術(shù)期，要特別注意撤藥綜合征。要特別注意撤藥綜合征。l4. 長期使用硝酸酯的患者，可產(chǎn)生藥物依賴長期使用硝酸酯的患者，可產(chǎn)生藥物依

18、賴性，一旦停藥可出現(xiàn)反跳性冠脈痙攣，發(fā)生急性，一旦停藥可出現(xiàn)反跳性冠脈痙攣，發(fā)生急性心?；蜮?。性心梗或猝死。 四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評估及麻醉前準備四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評估及麻醉前準備l術(shù)前呼吸功能評估及麻醉前準備的目標是預測術(shù)前呼吸功能評估及麻醉前準備的目標是預測術(shù)中、術(shù)后肺部并發(fā)癥的風險性。術(shù)后肺部并術(shù)中、術(shù)后肺部并發(fā)癥的風險性。術(shù)后肺部并發(fā)癥對非心血管手術(shù)患者是一種重要的危險因發(fā)癥對非心血管手術(shù)患者是一種重要的危險因素，對于老年患者而言，肺部并發(fā)癥比心臟病素，對于老年患者而言，肺部并發(fā)癥比心臟病并發(fā)癥更能預示長期的死亡率。老年患者可能并發(fā)癥更能預示長期的死亡率。老年患者可能因術(shù)后肺部并發(fā)

19、癥長期帶管導致肺性腦病死亡。因術(shù)后肺部并發(fā)癥長期帶管導致肺性腦病死亡。四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評估及麻醉前準備四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評估及麻醉前準備l術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率風險指數(shù)： 1. 術(shù)前因素：已經(jīng)存在的肺部疾?。宰枞苑尾⌒g(shù)前咳嗽、活動期或急性發(fā)作的老年哮喘）、年齡60歲、抽煙、ASA分級； 2. 外科因素：手術(shù)時間3小時、氣管插管全麻、急診手術(shù)。 四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評估及麻醉前準備四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評估及麻醉前準備l為降低術(shù)后肺部并發(fā)癥所需要的麻醉前準備有：為降低術(shù)后肺部并發(fā)癥所需要的麻醉前準備有： 1. 控制呼吸道感染、解除支氣管痙攣、呼吸控制呼吸道感染、解除支氣管痙攣、呼吸鍛煉，

20、但不能一味地強調(diào)控制呼吸道感染，骨鍛煉，但不能一味地強調(diào)控制呼吸道感染，骨科患者絕大多數(shù)處于臥床階段，手術(shù)等待時間科患者絕大多數(shù)處于臥床階段，手術(shù)等待時間愈長，肺部感染越難以控制，同時下肢深靜脈愈長，肺部感染越難以控制，同時下肢深靜脈血栓的可能性將增加，增加手術(shù)風險，因此應血栓的可能性將增加，增加手術(shù)風險，因此應權(quán)衡手術(shù)利弊，確定最佳治療時間和治療方案；權(quán)衡手術(shù)利弊，確定最佳治療時間和治療方案； 四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評估及麻醉前準備四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評估及麻醉前準備 2. 完善的疼痛控制；完善的疼痛控制； 3. 減輕呼吸道刺激，避免全麻而采用其他麻醉方式對減輕呼吸道刺激，避免全麻而采用其他麻

21、醉方式對于減低肺部并發(fā)癥是否有保護性作用尚不清楚。有研于減低肺部并發(fā)癥是否有保護性作用尚不清楚。有研究指出全麻是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素，其危究指出全麻是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素，其危險比率為險比率為1.83。近期研究認為局部麻醉（腰麻硬膜。近期研究認為局部麻醉（腰麻硬膜外阻滯神經(jīng)阻滯）聯(lián)合淺全麻可明顯降低術(shù)后肺部外阻滯神經(jīng)阻滯）聯(lián)合淺全麻可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)在很多骨科手術(shù)都采取局麻聯(lián)合并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)在很多骨科手術(shù)都采取局麻聯(lián)合淺全麻不使用氣管插管，而采用淺全麻不使用氣管插管，而采用喉罩喉罩，不刺激呼吸道，不刺激呼吸道，對于控制肺部感染是較為有效的方式；對于控制肺部

22、感染是較為有效的方式； 4. 縮短手術(shù)時間，要求手術(shù)醫(yī)師提高技術(shù)，盡快完成縮短手術(shù)時間，要求手術(shù)醫(yī)師提高技術(shù)，盡快完成手術(shù)。手術(shù)。 五、深靜脈血栓（五、深靜脈血栓（DVT）風險評估）風險評估 lDVT患者漏診誤診后，可以發(fā)生猝死、慢性肺患者漏診誤診后，可以發(fā)生猝死、慢性肺動脈高壓等嚴重并發(fā)癥，因此動脈高壓等嚴重并發(fā)癥，因此DVT的早期正確的早期正確診斷至關(guān)重要，對疑似診斷至關(guān)重要，對疑似DVT的患者進行臨床可的患者進行臨床可能性預測已經(jīng)成為能性預測已經(jīng)成為DVT診斷策略的重要基礎。診斷策略的重要基礎。 五、深靜脈血栓（五、深靜脈血栓（DVT）風險評估）風險評估 l美國醫(yī)師學會和美國家庭醫(yī)師委員

23、會將美國醫(yī)師學會和美國家庭醫(yī)師委員會將Wells評分法作為評分法作為DVT診斷指南中預測診斷指南中預測DVT可能性的可能性的評估方法，結(jié)合評估方法，結(jié)合D-dimer（D二聚體）結(jié)果二聚體）結(jié)果綜合評估深靜脈血栓的風險。綜合評估深靜脈血栓的風險。 lD二聚體監(jiān)測作為一種初篩的指標，對于沒二聚體監(jiān)測作為一種初篩的指標，對于沒有合并疾病年齡較小的患者、無有合并疾病年齡較小的患者、無DVT病史患者、病史患者、癥狀持續(xù)時間短的患者，陰性預測值最高。但癥狀持續(xù)時間短的患者，陰性預測值最高。但老年合并有其他疾病的患者若老年合并有其他疾病的患者若D-dimer陰性不陰性不足以排除足以排除DVT。 五、深靜脈

24、血栓（五、深靜脈血栓（DVT）風險評估）風險評估 項目項目評分評分深靜脈血栓的臨床癥狀和體征（下肢腫脹和深靜脈觸痛）深靜脈血栓的臨床癥狀和體征（下肢腫脹和深靜脈觸痛） 3肺栓塞的可能性大于其他疾病肺栓塞的可能性大于其他疾病 3HR100次次/分分1.5最近最近4周內(nèi)有手術(shù)史和制動史周內(nèi)有手術(shù)史和制動史1.5既往有深靜脈血栓史或肺栓塞史既往有深靜脈血栓史或肺栓塞史 1.5咯血咯血 1惡性腫瘤史（正在治療或近惡性腫瘤史（正在治療或近6月內(nèi)治療過或姑息治療）月內(nèi)治療過或姑息治療）1Wells評分法：評分法：2分，低度臨床可能；分，低度臨床可能；6分，高度分，高度臨床可能臨床可能五、深靜脈血栓（五、深

25、靜脈血栓（DVT）風險評估）風險評估 l處理原則：處理原則：1. D-dimer陰性，陰性，Wells評估為評估為風險低，無需做進一步的影像學檢查；風險低，無需做進一步的影像學檢查；2. D-dimer為陽性或為陽性或D-dimer為陰性，為陰性，Wells評估中評估中度和高度風險，進行下肢靜脈超聲檢查，重點度和高度風險，進行下肢靜脈超聲檢查，重點檢查股靜脈和腘靜脈是否有較大血栓栓子。檢查股靜脈和腘靜脈是否有較大血栓栓子。3. Wells標準判斷為中度和高度可能性，懷疑小標準判斷為中度和高度可能性，懷疑小腿部靜脈血栓，但超聲陰性或超聲不能得到明腿部靜脈血栓，但超聲陰性或超聲不能得到明確的結(jié)果時

26、，可選擇靜脈造影。確的結(jié)果時，可選擇靜脈造影。 六、急性疼痛評估及麻醉前準備六、急性疼痛評估及麻醉前準備l隨著對急性疼痛的病理生理的認識不斷提高，隨著對急性疼痛的病理生理的認識不斷提高，急性疼痛的處理已被視為提高患者安全性、促急性疼痛的處理已被視為提高患者安全性、促進患者術(shù)后早日康復的重要環(huán)節(jié)。進患者術(shù)后早日康復的重要環(huán)節(jié)。l根據(jù)根據(jù)2011英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）成人髖部骨折指南建議：）成人髖部骨折指南建議： 1. 患者入院時即開始評估患者疼痛，并做為患者入院時即開始評估患者疼痛，并做為入院后護理治療常規(guī)工作；入院后護理治療常規(guī)工作； 六、急性疼痛評估及麻醉前準備六、急性疼痛評估及麻醉前準備 2. 推薦對所有入院的可疑髖部骨折患者進行推薦對所有入院的可疑髖部骨折患者進行鎮(zhèn)痛，包括有意識障礙的患者；鎮(zhèn)痛，包括有意識障礙的患者； 3. 鎮(zhèn)痛的目的是使患者配合醫(yī)生進行活動度鎮(zhèn)痛的目的是使患