膽囊切除手術(shù)技巧

1、 膽囊切除術(shù) 本來，膽囊是沒有必要切除的，但是研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石及膽囊炎的起因竟是膽囊功能不良。于是，膽囊切開取石+ 膽囊造瘺幾乎被廢除。于是，膽囊切除幾乎成了針對膽囊唯一的手術(shù)方式。 我經(jīng)常對年輕醫(yī)生說，有兩種手術(shù)對普外科醫(yī)生是致命的，其中之一是甲狀腺次全，另外就是膽囊切除。這兩種手術(shù)表面看起來困難不大，但實(shí)際操作起來，暴露難，出血多、顧忌頗多。 真正無法完成的手術(shù)有以下特點(diǎn)：不容易顯露、無法顯露、不容易操作或不敢操作，甲狀腺手術(shù)為無法顯露+不敢操作，膽囊切除為不容易顯露+不敢操作。 膽囊切除術(shù)之-步步陷阱 膽囊的特殊位置給手術(shù)增加了不少難度，但真正的考驗(yàn)是-陷阱重重 陷阱一：本來，膽囊切除

2、大部分難度并不大，系膜型和游離型膽囊甚至比闌尾切除還容易，但是他們都被腹腔鏡解決了，留給開腹切除的，只有慢性膽囊炎、化膿性、壞疽性膽囊炎，或者被稱為殺人陷阱的萎縮性膽囊炎。當(dāng)你帶著美好的回憶面對膽囊時(shí)，不知不覺中進(jìn)入了自己設(shè)計(jì)的意識(shí)陷阱。 陷阱二：肝內(nèi)型膽囊 當(dāng)你為遇到了一個(gè)小小的膽囊沾沾自喜時(shí)，隱藏在肝內(nèi)的膽囊正對你冷笑。在你動(dòng)手切除前，先用兩指在膽囊兩側(cè)擠壓，如果膽囊向肝內(nèi)陷入，那么恭喜你-肝內(nèi)型膽囊。 膽囊切除術(shù)之-步步陷井 陷阱三：膽囊壺腹 從外面看壺腹，已經(jīng)能夠發(fā)現(xiàn)壺腹并非是一個(gè)逐漸變細(xì)的漏斗，也許是我們自己習(xí)慣畫膽囊示意圖，使自己相信，他就是漏斗狀。實(shí)際上，他向肝臟方向挺起了一個(gè)小

3、肚子。于是，無論順行還是逆行切除，當(dāng)我們沖到壺腹，認(rèn)為勝利在望時(shí)發(fā)現(xiàn)，壺腹的方向指向肝臟！這時(shí)你就知道這么大的膽囊床，這個(gè)小肚子竟是最難過的大山！但是，如果你在切除膽囊時(shí)，先將壺腹上下腹膜切開，用大彎鉗將其與膽囊床分開，穿過隧道系上一根鞋帶，然后輕輕提起，你會(huì)發(fā)現(xiàn)-這個(gè)小肚子竟是最好的跳板！ 陷阱四：電凝止血 當(dāng)我們分離膽囊床時(shí)，會(huì)遇到許多穿過膽囊床的穿支血管出血，為了快捷的完成任務(wù)，會(huì)采用大力電凝，但平時(shí)很有效果的電凝，此時(shí)有可能引起更猛烈的出血，仔細(xì)看看-電凝穿破膽囊床進(jìn)入肝臟！ 陷阱五：厚薄不一 對于炎癥明顯的化膿性膽囊炎，膽囊壁非常厚，于是我們想當(dāng)然的認(rèn)為膽囊壁都很厚，但分離膽囊床時(shí)發(fā)

4、現(xiàn)，一不小心，就會(huì)切破膽囊壁。別忘了，膽囊前后壁結(jié)構(gòu)并不相同，厚薄和強(qiáng)度自然有差距。 陷阱六：迷途難返 分破膽囊壁后，你自然很想馬上回到正常的層次，畢竟破口邊緣就在眼前，當(dāng)你非常小心地提起破邊，很有信心地分離時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，原本很結(jié)實(shí)的膽囊壁竟像豆腐皮一樣不堪一提。三撕兩破，不但邊界不清了，膽囊也被分成前后兩片。你可能想到將手指伸入壺腹尋找正確方向，卻發(fā)現(xiàn)壺腹的底部竟然指向肝門。此時(shí)，一根系在壺腹上的鞋帶就會(huì)變成一根救命稻草！ 殺人陷阱-萎縮性膽囊炎：一個(gè)核桃大小的膽囊，真的有這么可怕嗎？但是你有沒有想過，它天生就是這么小嗎？把膽囊床、肝臟、肝門、膽囊管、膽總管、膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈全部攣縮到一個(gè)

5、核桃里面，而且沒有間隙，你還有信心一口吃掉它嗎？ 終極陷阱-膽囊造瘺：既然如此可怕，那咱水平不夠，打不起我還躲不起嗎？但是膽囊炎癥的確嚴(yán)重，甚至有壞死穿孔，不管還真不行，咱采用折中的辦法，膽囊造瘺。但是你想過沒有，如果膽囊管因炎癥閉鎖后，膽囊自己還會(huì)分泌粘液，切斷了與膽管的溝通，膽囊無法獨(dú)善其身。插管你是省事了，拔不了管你如何交待！所以，只有在病人情況不允許的時(shí)候，膽囊造瘺才是一個(gè)無奈的選擇。 陷阱七：咫尺天涯 對于膽囊三角層次不清的膽囊，自然會(huì)想到逆行切除，但當(dāng)你歷盡艱辛沿壺腹分到肝門時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)幸福離你如此之近，又離你如此之遠(yuǎn)！ 陷阱八：哨兵淋巴結(jié) 哨兵淋巴結(jié)是膽囊三角的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，幫助我

6、們確定膽囊管和膽囊動(dòng)脈的位置，但是炎癥明顯的大哨兵淋巴結(jié)有時(shí)很礙事，切掉它當(dāng)然沒有問題，如果切下來之后，你很好奇或很無聊的切開他，發(fā)現(xiàn)里面竟然有一塊結(jié)石，你有何感想！ 前面提到將“ 哨兵淋巴結(jié)”切除后劈開，發(fā)現(xiàn)里面有一塊結(jié)石，就是一個(gè)Mirizzi綜合征型的病例。 Mirizzi綜合征是指因膽囊頸管或膽囊管結(jié)石嵌頓和（或）其它良性病變壓迫肝總管，引起梗阻性黃疸、膽絞痛、膽管炎的臨床癥候群，是慢性膽囊炎、膽石癥的并發(fā)癥。因其臨床表現(xiàn)無特征性，該綜合征術(shù)前診斷困難，術(shù)中處置不當(dāng)可致膽道損傷。 1、病理特點(diǎn)及分型 Mirizzi綜合征的病理解剖基礎(chǔ)是膽囊管與肝總管相鄰且平行，兩者間隔一層纖維膜，當(dāng)膽

7、囊結(jié)石一旦嵌頓于膽囊管或膽囊頸管內(nèi)，有可能造成對肝總管的壓迫，使其近側(cè)肝總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，臨床上表現(xiàn)為急性膽管炎、梗阻性黃疸的癥狀。膽囊管阻塞反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致膽囊與肝總管炎性黏連，引起狹窄、梗阻，臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，加之結(jié)石的長期嵌頓，可使膽囊管及肝總管側(cè)壁發(fā)生慢性局灶性潰瘍、壞死，而引起膽囊膽管瘺。 一般認(rèn)為Mirizzi綜合征有以下幾個(gè)條件:（1）膽囊管比較長且與膽總管并行一段;（2）膽囊管或膽囊頸部有嵌頓結(jié)石;（3）嵌頓結(jié)石壓迫膽管引起肝總管狹窄;（4）膽囊三角有炎癥。 膽囊管與膽總管融合以及瘺的形成可能與以下因素有關(guān):（1）膽囊三角有嚴(yán)重的炎癥浸潤;（2）有纖維化和瘢痕形成;（3）膽囊收

8、縮，膽囊內(nèi)壓增高;（4）膽囊管與膽總管解剖結(jié)構(gòu)異常。 1989年Csendes對本征進(jìn)行研究后認(rèn)為Mirizzi綜合征是一個(gè)連續(xù)復(fù)雜的病理過程，隨著病情的進(jìn)展，可以分為四個(gè)不同的階段，即四型。型:膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓壓迫肝總管（又稱Mirizzi綜合征原型）;型:形成膽囊膽管瘺，瘺口小于膽總管周徑的1/3;型:瘺管口不超過膽總管周徑的2/3;型:膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁。 2、診斷 Mirizzi綜合征是膽結(jié)石的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)與膽總管結(jié)石相似，因此術(shù)前診斷率較低。由于本病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均無特異性，要診斷本病，主要依賴于影像學(xué)檢查和術(shù)中所見。B超為本征的首選影像學(xué)檢查，其特點(diǎn)為:

9、（1）膽囊頸或管結(jié)石嵌頓，膽囊管可擴(kuò)張;（2）肝總管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或不擴(kuò)張;（3）從擴(kuò)張的肝總管突變至結(jié)石以下的膽總管直徑大小正常。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊、膽道結(jié)石，特別是發(fā)現(xiàn)膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓，部分病例可探及肝總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，對診斷此征意義較大。 術(shù)前或（和）術(shù)中膽道直接造影是較好的診斷方法，也可發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征特異的表現(xiàn):結(jié)石表現(xiàn)為膽囊側(cè)方的充盈缺損，膽囊管以上肝總管明顯擴(kuò)張，以下的膽總管細(xì)小，外形突變的部位即是結(jié)石嵌頓的位置。PTC、ERCP等檢查能直接顯示膽道系統(tǒng)、明確病理改變后的膽道關(guān)系，是確診本征的主要檢查手段。如B超懷疑本綜合征，結(jié)合PTC或ERCP檢查，可提高正確診

10、斷率，但PTC、ERCP檢查有創(chuàng)傷性，增加患者的痛苦，且有并發(fā)癥發(fā)生的可能。目前，新型的非創(chuàng)傷性檢查方法磁共振膽胰管造影診斷價(jià)值高，且無明顯副作用，能很好地顯示膽系的正常或異常解剖。 3、治療 Mirizzi綜合征的治療原則為切除膽囊，取凈結(jié)石，解除梗阻，修補(bǔ)膽管缺損及通暢膽汁引流。依據(jù)病理損傷程度通常選擇以下手術(shù)方法:型做膽囊切除術(shù)。但由于長期膽囊炎癥導(dǎo)致膽囊萎縮，膽囊壁增厚，膽囊周圍炎和周圍組織包括膽總管緊密黏連，如果按照常規(guī)方法進(jìn)行膽囊切除容易發(fā)生膽道損傷，引起嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。 我們體會(huì)術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):（1）先行膽囊切開減壓，回納嵌頓的結(jié)石，取出結(jié)石，看清膽囊的輪廓后仔細(xì)分離膽囊，

11、才能避免損傷膽（肝）總管。如果按照常規(guī)先解剖膽囊三角，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈或膽囊管，不易成功，并容易造成臨近組織損傷。（2）對于膽囊管因炎癥反應(yīng)已經(jīng)閉合者，不必強(qiáng)行分離后進(jìn)行結(jié)扎或縫扎，否則會(huì)增加發(fā)生膽管損傷的機(jī)會(huì)。（3）分離Hartman袋時(shí)要看清肝總管和膽總管的位置。若分離困難可以行膽囊大部分切除術(shù)，將殘留部分的膽囊壁，其黏膜可用石碳酸燒灼 。（4）手術(shù)中如果遇到解剖不清，找不到膽總管，可以進(jìn)行術(shù)中膽道造影，既可以了解解剖關(guān)系，又可以明確診斷。（5）術(shù)中于瘺口周圍常規(guī)放置腹腔引流管，可以引流漏出的膽汁，防止膽瘺。型瘺口小于膽管周徑1/3者，行膽囊切除后可直接修補(bǔ)瘺口，并常規(guī)在膽總管內(nèi)放置T管引流，

12、切忌直接經(jīng)瘺口在膽管內(nèi)放置T管修補(bǔ)，以免引起膽管狹窄。型瘺口較大者、型瘺口超過膽總管半徑，難以修補(bǔ)且易發(fā)生術(shù)后膽瘺和狹窄，宜在膽囊切除后行Roux-en-y膽道空腸吻合術(shù)，于吻合口置T管引流。 鑒于Mirizzi綜合征時(shí)，膽囊三角的解剖變異和嚴(yán)重的纖維黏連，我們不推薦用腹腔鏡治療本病。 雖然陷阱重重，但是主動(dòng)權(quán)畢竟在我們手上，只要選擇得當(dāng)，還是有機(jī)會(huì)趨利避害的！那么，我們會(huì)面臨什么樣的選擇哪？請看下一貼-如何選擇 膽囊切除術(shù)之-如何選擇 1、開腹還是腹腔鏡：對于高水平的腹腔鏡醫(yī)生 ，大部分膽囊切除可完成，但對于膽系感染反復(fù)發(fā)作，急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、有上腹手術(shù)史、化膿性膽管炎、出血性疾病、

13、梗阻性黃疸等等-還是開腹為好。 2、 肋緣下斜切口還是經(jīng)腹直肌切口：斜切口的好處是張力低、瘢痕小、肝門顯露好、術(shù)后粘連輕等；壞處是腹壁神經(jīng)、血管損傷大，切口易感染、需要專用器械。實(shí)際上，只有微創(chuàng)小切口單純膽囊切除和需要肝葉切除的病例，才會(huì)選用斜切口。 膽囊切除術(shù)之-如何選擇 3、順行還是逆行切除：正規(guī)的方法是順行，但是順行意味著要先游離膽囊三角，結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈，也就是先難后易。逆行的想法是先易后難+車到山前必有路！但是由于膽囊動(dòng)脈為處理，出血較多-游離膽囊床也不太容易，膽囊管未結(jié)扎，膽囊內(nèi)結(jié)石可被擠入膽總管-創(chuàng)造新困難！由于出血和牽拉，膽囊三角發(fā)生解剖關(guān)系變化-難上加難。膽囊已經(jīng)游離，不

14、切也得切-騎虎難下！但是先游離膽囊三角也不容易，特別是壺腹肥大和肝門 內(nèi)縮時(shí)。實(shí)際上，我們可以選擇的不僅只有順行和逆行兩種，還可以從中間開始！從膽囊上緣開始！膽囊三角不好游離，那我們游離膽總管和肝動(dòng)脈行不行！ 4、結(jié)扎還是馬上切斷：當(dāng)我們游離好膽囊三角后，真的好想馬上結(jié)扎切斷膽囊頸管和動(dòng)脈。但是膽囊三角的解剖變異很多，也可能你確定無疑的膽囊動(dòng)脈是一根變異的肝右動(dòng)脈，也可能你切斷膽囊管后發(fā)現(xiàn)壺腹上還連著一根副肝管。因此，膽囊動(dòng)脈應(yīng)該繼續(xù)向膽囊方向游離，直到證明它進(jìn)入，并且僅僅進(jìn)入膽囊后，結(jié)扎切斷。膽囊管結(jié)扎后暫不要切斷，待膽囊床游離完成后，最后切斷?？赡苣愀杏X費(fèi)了這么多功夫才游離好，單純結(jié)扎效果

15、不大，請想一想高爾夫球場上球洞上插的紅旗，雖然不會(huì)將距離變短，但卻指明了目標(biāo)和方向。畢竟，沒有目標(biāo)的旅程是最遠(yuǎn)的旅程！ 5、需不需要探查膽總管：對于術(shù)前已經(jīng)明確膽總管內(nèi)病變或術(shù)中證實(shí)的，自然需要探查。對于無法確定的病例，應(yīng)該經(jīng)膽囊管插管行膽道造影。實(shí)際上，這應(yīng)該作為一項(xiàng)常規(guī)，但是對于條件一般的醫(yī)院，真是太麻煩了。 膽囊切除之-主刀 上腹、中腹手術(shù)，主刀站在病人右側(cè)，盆腔手術(shù)，主刀站在左側(cè)，就是為了操作方便。膽囊手術(shù)有點(diǎn)特殊。當(dāng)你高興的站在主刀位置上時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，除了開腹關(guān)腹你比較方便外，就只有游離膽囊三角還比較得勁，其他操作，都很別扭，特別是游離膽囊床時(shí)，此時(shí)，你的位置拉鉤正好。你有沒有懷疑是

16、因?yàn)樽约旱乃讲桓?，還是操作方法不對，還是助手配合不力？但是經(jīng)過學(xué)習(xí)提高后，你還是會(huì)感覺別扭，別著急，事實(shí)上，游離膽囊就是一助位置最合適。如果你的助手水平好，此時(shí)就應(yīng)該讓他來操作。如果助手水平不行，你就和他交換位置。畢竟手術(shù)臺(tái)上誰是主刀，不是位置說了算的。 膽囊切除術(shù)之-大出血 切除一個(gè)炎癥明顯的化膿性膽囊，對于一個(gè)經(jīng)驗(yàn)不是很豐富的醫(yī)生來說，出血400600ml是很常見的，如果再有一點(diǎn)意外情況，很容易超過1000。同樣出這么多血，在甲狀腺手術(shù)中就顯得很多，可以達(dá)到讓人驚恐的程度，但是在膽囊切除中，卻經(jīng)常讓人麻木。為什么會(huì)有如此之大的反差哪？一、膽囊出血不是直接往切口外涌，而是向下流。二、為了保

17、持視野清晰，必須時(shí)刻將積血吸走。三、在膽囊切除下來之前，許多出血點(diǎn)在一直出血（無法暫時(shí)止血），而不只是你看到的出血點(diǎn)。四、出血會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程，分散手術(shù)者的注意力。 在手術(shù)中，我們常用的止血方法為壓迫、鉗夾、電凝、結(jié)扎、縫扎，或?qū)⒊鲅K器部分切除或全切。 在膽囊切除手術(shù)中，我們常遇到的大出血是：膽囊動(dòng)脈撕脫、膽囊及膽囊床廣泛出血、肝臟出血、門靜脈及肝動(dòng)脈損傷。對于這些大出血，壓迫只能減緩出血速度，將顯性出血變成隱性出血。鉗夾、電凝、縫扎很可能會(huì)帶來更大的損傷；縫扎、結(jié)扎由于位置較深，如果配合不好，很容易帶來新的撕裂。因此預(yù)防成了重中之重，至少應(yīng)該為可能出現(xiàn)的大出血做一些精神、物質(zhì)和解剖上的準(zhǔn)備。

18、 要在手術(shù)中步步為營，力爭做好每一個(gè)部位的止血，避免遍地開花，不要寄希望于膽囊切除后視野清晰了再一并處理。要時(shí)刻牢記每一步行動(dòng)可能帶來的副損傷。出現(xiàn)出血后要采用最安全可靠的止血手段，不要抱有僥幸心理。 要明白：誰都會(huì)犯錯(cuò)誤，但第一個(gè)錯(cuò)誤還不能算真正意義上的錯(cuò)誤，只能算是一個(gè)失誤。由此衍生的第二個(gè)錯(cuò)誤才是致命的。 當(dāng)你出現(xiàn)第一個(gè)失誤時(shí)，你完全有時(shí)間、有機(jī)會(huì)、有能力犯更大的錯(cuò)誤！ 出現(xiàn)大出血后，如果你不是胸有成竹，或早有準(zhǔn)備，此時(shí)唯一可行的方法只有一個(gè)-請上級(jí)醫(yī)生！ 膽囊切除術(shù)之膽道損傷 首先，讓我們根據(jù)膽道損傷的情況加以分類：結(jié)扎、縫扎、切斷、切開、劈開、部分切除、整段切除。 出現(xiàn)膽道損傷的常見手術(shù)情況是:一、膽囊結(jié)構(gòu)清楚，手術(shù)非常順利。手術(shù)者完全忘記了膽道解剖的復(fù)雜性，乎略了膽道損傷的危險(xiǎn)。二、術(shù)中出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致視野不清，冒然鉗夾、結(jié)扎、縫扎出血點(diǎn)。三、膽囊與膽總管粘連緊密，錯(cuò)誤地采用電切、剪切及血管鉗分離。在膽囊與膽總管粘連的情況下，粘連部分是最堅(jiān)硬的，膽囊壺腹部次之，膽總管較軟