呼吸衰竭課件1[1]

1、呼吸衰竭呼吸衰竭 respiratory failure消化科消化科王麗昆王麗昆肺肺通通氣氣肺肺換換氣氣組組織織換換氣氣氣體運(yùn)輸氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸外呼吸內(nèi)呼吸內(nèi)呼吸呼吸衰竭分類分類一一 、按病程緩急分類、按病程緩急分類急性呼衰急性呼衰 指某些突發(fā)因素，使原來正常指某些突發(fā)因素，使原來正常 的呼吸功能突然衰竭。的呼吸功能突然衰竭。慢性呼衰慢性呼衰 繼發(fā)于慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ɑ蚶^發(fā)于慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ɑ?神經(jīng)肌肉疾?。?，呼吸功能損神經(jīng)肌肉疾?。?，呼吸功能損 害逐漸發(fā)展加重造成的呼衰。害逐漸發(fā)展加重造成的呼衰。 代償性代償性 失代償性失代償性二、按動(dòng)脈血?dú)夥诸惗?、按?dòng)脈血

2、氣分類 型呼衰（低氧血癥）型呼衰（低氧血癥） PaOPaO2 260mmHg60mmHg PaCO PaCO2 2低或正常低或正常 型呼衰（高碳酸血癥）型呼衰（高碳酸血癥） PaOPaO2 260mmHg 60mmHg PaCO PaCO2 250mmHg50mmHg三、按病理生理分類三、按病理生理分類 泵衰竭泵衰竭- -神經(jīng)肌肉、呼吸肌及胸廓病變引起神經(jīng)肌肉、呼吸肌及胸廓病變引起 （通氣障礙（通氣障礙型）型） 肺衰竭肺衰竭- -肺組織、肺組織、 肺血管病變（換氣障礙肺血管病變（換氣障礙 型）；氣道阻塞（通氣障礙型）；氣道阻塞（通氣障礙型）型） 通氣性呼吸衰竭、換氣性呼吸衰竭通氣性呼吸衰竭、換

3、氣性呼吸衰竭四、按病變部位分：四、按病變部位分：中樞性、周圍性中樞性、周圍性中樞性呼吸衰竭 定義：呼吸系統(tǒng)由呼吸中樞和周圍呼吸器官組成，呼吸中樞病變所致的呼吸衰竭稱為。 疾?。猴B內(nèi)感染，顱內(nèi)出血，腦損傷，腦腫瘤，中毒性腦病，顱內(nèi)壓增高等周圍性呼吸衰竭 定義：周圍呼吸器官病變所致的呼吸衰竭稱。 上呼吸道疾?。ê硌祝眍^水腫，異物阻塞等） 下呼吸道疾?。ㄏ?，肺炎，肺不張，肺水腫等） 神經(jīng)肌肉疾?。顾璨∽儯喟l(fā)性神經(jīng)炎，呼吸肌麻痹等） 胸廓和胸腔疾病 低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制 一、肺通氣不足 二、彌散障礙 三、肺泡通氣與血流比例失調(diào) 四、肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流量增加 五、氧耗量增加通氣障礙 正常肺

4、通氣正常肺通氣：通暢的呼吸道，健全的呼吸肌，調(diào)節(jié)靈敏的呼吸中樞 氣道梗阻，呼吸肌麻痹，呼吸中樞病變導(dǎo)致通氣功能障礙-缺氧和二氧化碳潴留-2型呼衰 根據(jù)通氣障礙原因不同-限制性通氣功能障礙 阻塞性通氣功能障礙通氣障礙 限制性通氣功能障礙 吸氣時(shí)肺泡擴(kuò)張受限制 呼吸運(yùn)動(dòng)受限見于胸廓胸腔疾病 神經(jīng)肌肉疾病 呼吸中樞疾病 阻塞性通氣功能障礙 氣道狹窄或阻塞 見于：氣道炎癥，痙攣，異物，腫瘤 正常肺換氣 肺換氣：肺泡氣與血液氣體的交換 呼吸膜彌散作用 正常的通氣血流比例肺肺通通氣氣組組織織換換氣氣氣體運(yùn)輸氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2彌散功能彌散功能彌散障礙 - 主要影響氧的交換 因?yàn)橐驗(yàn)镃

5、OCO2 2彌散能力比彌散能力比O O2 2大大2020倍倍肺氣腫肺泡破壞肺氣腫肺泡破壞 彌散面積彌散面積廣泛肺組織破壞纖維化廣泛肺組織破壞纖維化間質(zhì)肺水腫間質(zhì)肺水腫 肺泡膜厚度肺泡膜厚度肺泡滲出物增多肺泡滲出物增多 肺泡膜通透性肺泡膜通透性氣體彌散能力氣體彌散能力低氧血癥低氧血癥 通氣通氣 血流血流 無效腔通氣無效腔通氣正常換氣正常換氣 通氣通氣 血流血流 動(dòng)動(dòng)- -靜脈樣分流靜脈樣分流通氣通氣/ /血流比例失調(diào)血流比例失調(diào)意義：意義：V/QV/Q失調(diào)一般僅產(chǎn)生缺氧；失調(diào)一般僅產(chǎn)生缺氧；嚴(yán)重嚴(yán)重V/QV/Q失調(diào)也可導(dǎo)致失調(diào)也可導(dǎo)致COCO2 2潴留。潴留。換氣障礙 肺部病變-彌散作用降低，通

6、氣/血流比例失調(diào)-肺換氣功能異常，低氧血癥-1型呼衰肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加 肺動(dòng)脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺動(dòng)脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，導(dǎo)致肺靜脈，導(dǎo)致PaOPaO2 2 實(shí)際上是通氣血流比例失調(diào)的特例實(shí)際上是通氣血流比例失調(diào)的特例氧耗量氧耗量增加是呼吸功能不 全時(shí)加重缺氧的原因之一發(fā)熱發(fā)熱寒顫寒顫抽搐抽搐呼吸困難呼吸困難機(jī)體耗氧量機(jī)體耗氧量 缺氧缺氧加重加重臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。 缺氧和二氧化碳潴留所致的臨床表現(xiàn)。缺氧和二氧化碳潴留所致的臨床表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)與缺氧和二氧化碳潴留發(fā)生的臨床表現(xiàn)與缺氧和二氧化碳潴留發(fā)生的速度、持續(xù)時(shí)間及程度有關(guān)。

7、速度、持續(xù)時(shí)間及程度有關(guān)。 缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體損害不完全缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體損害不完全相同，但又有不少重疊。相同，但又有不少重疊。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.呼吸困難呼吸困難2.2.發(fā)紺發(fā)紺3.3.精神、神經(jīng)癥狀精神、神經(jīng)癥狀4.4.血液循環(huán)系統(tǒng)血液循環(huán)系統(tǒng)5.5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6. 酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 周圍性呼吸衰竭早期周圍性呼吸衰竭早期- (呼吸困難明顯) 呼吸急促, 點(diǎn)頭呯吸, 張口呼吸, 鼻翼扇動(dòng), 及吸氣性三凹 癥 周圍性呼吸衰竭晚期與中樞性呼吸衰竭周圍性呼吸衰竭晚期與中樞性呼吸衰竭- (呼吸困難不明顯）呼吸抑

8、制和呼吸節(jié)律紊呼吸抑制和呼吸節(jié)律紊亂亂, 如潮式呼吸, 嘆式樣呼吸, 抽泣樣呼吸發(fā)紺發(fā)紺 是缺是缺O(jiān) O2 2的典型表現(xiàn)。的典型表現(xiàn)。 部位：口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。部位：口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。 發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)，紅細(xì)發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)，紅細(xì)胞增多者發(fā)紺明顯。胞增多者發(fā)紺明顯。 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血, 血紅蛋白低血紅蛋白低 于于50g/每升時(shí)每升時(shí), 即使明即使明顯缺氧也不會(huì)岀現(xiàn)紫紺顯缺氧也不會(huì)岀現(xiàn)紫紺 精神、神經(jīng)癥狀精神、神經(jīng)癥狀 大腦對(duì)缺氧最敏感大腦對(duì)缺氧最敏感, 急性缺氧早期急性缺氧早期 煩燥，易煩燥，易激動(dòng)激動(dòng), 視力糢湖視力糢湖. 后期岀現(xiàn)神志

9、淡漠后期岀現(xiàn)神志淡漠, 嗜睡，嗜睡， 意識(shí)障礙意識(shí)障礙, 嚴(yán)重者顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重者顱內(nèi)壓增高. 腦疝腦疝。 慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙。慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙。 COCO2 2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、晝夜顛倒、嗜睡、昏迷、抽搐。躁不安、晝夜顛倒、嗜睡、昏迷、抽搐。 肺性腦?。褐溉毖鹾投趸间罅羲路涡阅X?。褐溉毖鹾投趸间罅羲律窠?jīng)精神障礙癥候群神經(jīng)精神障礙癥候群肺性腦病診斷 1.1.呼衰基礎(chǔ)上出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀呼衰基礎(chǔ)上出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀 2.2.排除電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、腦血管排除電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、腦血管 意外等。意外等。血

10、液循環(huán)系統(tǒng)血液循環(huán)系統(tǒng) 長(zhǎng)期慢性缺氧可出現(xiàn)代償性紅細(xì)胞增多，長(zhǎng)期慢性缺氧可出現(xiàn)代償性紅細(xì)胞增多，增加血液粘稠度，會(huì)加重肺循環(huán)阻力和右增加血液粘稠度，會(huì)加重肺循環(huán)阻力和右心負(fù)擔(dān)。心負(fù)擔(dān)。消化和泌尿系統(tǒng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 肝功能異常肝功能異常丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。 腎功能不全腎功能不全尿素氮升高，尿中有尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。蛋白、紅細(xì)胞和管型。 上述癥狀均可隨缺上述癥狀均可隨缺O(jiān) O2 2和和COCO2 2潴留的糾潴留的糾正而消失。正而消失。酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 代謝性

11、酸中毒代謝性酸中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂1.1.酸堿失衡發(fā)生率高、表現(xiàn)類型多種多樣、酸堿失衡發(fā)生率高、表現(xiàn)類型多種多樣、變化迅速、死亡率高變化迅速、死亡率高2.2.國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料：酸堿失衡發(fā)生率高達(dá)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料：酸堿失衡發(fā)生率高達(dá)78.6%78.6%95.4%95.4%，發(fā)生率依次為：呼酸、呼酸，發(fā)生率依次為：呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代堿、代酸、呼堿、呼堿并并代酸、呼酸并代堿、代酸、呼堿、呼堿并代酸代酸 呼酸呼酸

12、 CO CO2 2升高引起升高引起 COCO2 2 呼酸呼酸 缺缺O(jiān) O2 2無氧代謝無氧代謝 酸性代謝物酸性代謝物 代酸代酸呼酸呼酸 + +代酸代酸納差、惡心、嘔吐納差、惡心、嘔吐輸注糖液、皮質(zhì)激素輸注糖液、皮質(zhì)激素利尿劑利尿劑機(jī)械通氣過度機(jī)械通氣過度低低K K+ + 低低ClCl- -代堿代堿 呼堿呼堿 治療治療治療原則：治療原則： 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 迅速糾正缺迅速糾正缺O(jiān) O2 2和和COCO2 2潴留潴留 糾正酸堿失衡和代謝紊亂糾正酸堿失衡和代謝紊亂 防治多器官功能受損防治多器官功能受損 積極治療原發(fā)病、消除誘因積極治療原發(fā)病、消除誘因 預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療并發(fā)癥 保

13、持呼吸道通暢 清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物。清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物。 化痰、祛痰、排痰、吸痰?；?、祛痰、排痰、吸痰。 緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。質(zhì)激素。 病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣。機(jī)械輔助通氣。氧療 慢性缺慢性缺O(jiān) O2 2 使使PaOPaO2 2在在60mmHg60mmHg 或或SaOSaO2 2在在90% 90% 常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧內(nèi)機(jī)械給氧

14、吸入氧濃度（吸入氧濃度（FiOFiO2 2）與吸入氧流量的關(guān)系）與吸入氧流量的關(guān)系FiOFiO2 2=21+4=21+4吸入氧流量（吸入氧流量（L/minL/min）。）。 缺缺O(jiān) O2 2不伴不伴COCO2 2潴留，高濃度吸氧（潴留，高濃度吸氧（35%35%）。）。長(zhǎng)期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜長(zhǎng)期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在將吸入氧濃度控制在50%50%以內(nèi)。以內(nèi)。 缺缺O(jiān) O2 2伴伴COCO2 2潴留的氧療原則為低流量潴留的氧療原則為低流量1-3L/min1-3L/min、低濃度低濃度25-33%25-33%、持續(xù)、持續(xù)2424小時(shí)，至少小時(shí)，至少1515小

15、時(shí)給小時(shí)給氧。氧。 目標(biāo)是使目標(biāo)是使PaOPaO2 2 60mmHg PaCO60mmHg PaCO2 2mmHgmmHg無加重。無加重。 COPDCOPD引起的呼衰病人長(zhǎng)期低流量吸氧能降低引起的呼衰病人長(zhǎng)期低流量吸氧能降低肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓，增強(qiáng)心肌收縮力，肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓，增強(qiáng)心肌收縮力，提高病人活動(dòng)耐力，延長(zhǎng)生存時(shí)間。提高病人活動(dòng)耐力，延長(zhǎng)生存時(shí)間。為什么要低流量吸氧?較長(zhǎng)時(shí)間高較長(zhǎng)時(shí)間高PaCOPaCO2 2使呼吸中樞適應(yīng)高使呼吸中樞適應(yīng)高PaCOPaCO2 2，此時(shí)，此時(shí)若吸入高濃度的氧會(huì)解除低氧對(duì)呼吸中樞的刺激若吸入高濃度的氧會(huì)解除低氧對(duì)呼吸中樞的刺激作用，反而使通氣量減少，

16、加重了高碳酸血癥作用，反而使通氣量減少，加重了高碳酸血癥吸入高濃度吸入高濃度O O2 2解除低氧性肺血管收縮，肺內(nèi)血流解除低氧性肺血管收縮，肺內(nèi)血流重新分布，加重重新分布，加重V/QV/Q比例失調(diào)，使比例失調(diào)，使PaCOPaCO2 2進(jìn)一步升進(jìn)一步升高。高。低流量給氧，既可解除嚴(yán)重缺氧，但缺氧未完全低流量給氧，既可解除嚴(yán)重缺氧，但缺氧未完全糾正，仍能刺激化學(xué)感受器，維持對(duì)通氣的刺激糾正，仍能刺激化學(xué)感受器，維持對(duì)通氣的刺激作用。作用。改善通氣：呼吸興奮劑 通過刺激呼吸中樞或周圍化學(xué)感受器，增加呼通過刺激呼吸中樞或周圍化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量以改善通氣。吸頻率和潮氣量以改善通氣。 適應(yīng)癥

17、：中樞抑制為主的低通氣量、有明顯嗜適應(yīng)癥：中樞抑制為主的低通氣量、有明顯嗜睡并且無明顯氣道阻塞者。睡并且無明顯氣道阻塞者。 種類：尼可剎米（可拉明）、洛貝林等。種類：尼可剎米（可拉明）、洛貝林等。機(jī)械通氣 對(duì)于嚴(yán)重呼衰病人，機(jī)械通氣是搶救生命的重對(duì)于嚴(yán)重呼衰病人，機(jī)械通氣是搶救生命的重要措施要措施 上機(jī)指征：上機(jī)指征：意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則呼吸道呼吸道分泌物多且排痰障礙分泌物多且排痰障礙有較大嘔吐反吸的可能有較大嘔吐反吸的可能性性全身狀態(tài)較差、疲乏全身狀態(tài)較差、疲乏PaOPaO2 245mmHg45mmHg、PaCOPaCO2 270mmHg70mmHg合并多器管功能損害。合

18、并多器管功能損害。 目的：目的：維持合適的通氣量維持合適的通氣量改善肺的氧合功改善肺的氧合功能能減輕呼吸作功減輕呼吸作功維持心血管功能穩(wěn)定。維持心血管功能穩(wěn)定。機(jī)械通氣機(jī)械通氣 無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣 有創(chuàng)性經(jīng)口插管有創(chuàng)性經(jīng)口插管 有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管 有創(chuàng)性氣管切開有創(chuàng)性氣管切開治療原則治療原則 病因治療病因治療 呼吸支持呼吸支持 控制感染控制感染 維持循環(huán)維持循環(huán) 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 預(yù)防措施預(yù)防措施糾正酸堿平衡失調(diào)糾正酸堿平衡失調(diào) 呼酸呼酸 改善肺泡通氣量，不宜補(bǔ)堿。改善肺泡通氣量，不宜補(bǔ)堿。 呼酸并代酸呼酸并代酸 積極治療代酸的病因。積極治療代酸的病因。pH7.20pH7.20，HCOHCO3 318mmol/L18mmol/L時(shí)，給予時(shí)，給予5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉10